中國胰腺移植診療指南

1中國胰腺移植診療指南一、前言胰腺移植是指將帶有血管并有活力的胰腺全部或節(jié)段體尾部移植給另一個體，使受者獲得其所缺乏的胰腺內(nèi)分泌功能。胰腺移植包括單純胰腺移植(PTA)、腎移植后胰腺移植(PAK)和同期胰腎聯(lián)合移植(SPK)。PAK指胰腺和腎臟來自不同供者，先期植入腎臟，待腎功能恢復(fù)后，再擇期植入胰腺；SPK(指同期植入的胰腺和腎臟來自同一供者。成功的胰腺移植能維持正常的糖代謝功能，并可以延緩或逆轉(zhuǎn)糖尿病并發(fā)癥，SPK則能同時治療糖尿病及腎功能不全。由于胰腺外分泌的處理問題和移植胰腺排斥反應(yīng)難以診斷的特殊性，直到上世紀90年代中期胰腺移植的手術(shù)方式才趨于定型，受者和移植胰腺存活率逐步提高。目前，胰腺移植和胰腎聯(lián)合移植已成為國際公認的治療1型糖尿病、部分2型糖尿病合并尿毒癥最有效的方法。據(jù)國際胰腺移植登記處(IPTR)統(tǒng)計，截至2013年，全球胰腺移植已超過42000例，其中SPK占70%,PAK占22%,PTA僅占8%,所有類型胰腺移植的受者1年存活率超過95%,移植胰腺1年存活率(停用胰島素)達85%;SPK、PAK和PTA的移植胰腺1年存活率分別為89%、86%和82%,5年存活率分別為71%、65%和58%。二、胰腺移植和胰腎聯(lián)合移植的適應(yīng)證和禁忌證(一)適應(yīng)證1.單純胰腺移植的適應(yīng)證。(1)1型糖尿?。河袊乐匾暰W(wǎng)膜病變，或激2神經(jīng)性疼痛；(2)2型糖尿?。阂葝u功能衰竭，需大劑量胰島素治療；(3)慢性胰腺炎或胰腺癌行全胰切除后。2.胰腎聯(lián)合移植的適應(yīng)證。(1)1型糖尿?。翰l(fā)終末期腎功能衰竭(尿毒癥期);單純腎移植后移植腎功能衰竭；(2)2型糖尿?。翰l(fā)終末期腎功能衰竭(尿毒癥期),需大劑量胰島素治療；(3)腎移植后糖尿病、移植腎功能衰竭。(二)禁忌證1.胰腺移植絕對禁忌證：難以控制的全身性感染(包括結(jié)核病、活動性肝炎);未治愈的潰瘍??；合并嚴重的心、肺、腦等重要器官的器質(zhì)性病變；近期(<6個月)心肌梗死史；惡性腫瘤未治療或治愈后未滿1年者；獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS);進行性周圍肢端壞死、臥床不起；嚴重胃腸功能紊亂、不能服用免疫抑制劑者；伴有精神病或心理異常；經(jīng)多學(xué)科干預(yù)仍無法控制的高度不依從性；有嗜煙、酗酒、藥物濫用史。2.胰腺移植相對禁忌證：年齡<18歲或>59歲；近期視網(wǎng)膜出血；有癥狀的腦血管或外周血管病變；體重指數(shù)(BMI)<17.5kg/m2或>30kg/m2;乙型肝炎表面抗原陽性或丙型肝炎抗體陽性而肝功能正常者；人類免疫缺陷病毒(HIV)攜帶者。三、胰腺移植手術(shù)類型的選擇隨著內(nèi)科治療的進步，無論是哪種類型糖尿病，胰島素均是治療3首選。單純胰腺移植雖可以提高生活質(zhì)量，但有較大手術(shù)風(fēng)險，必須嚴格掌握適應(yīng)證，并依據(jù)糖尿病并發(fā)癥的嚴重程度、血糖控制情況及腎功能狀況選擇手術(shù)類型。PAK一般應(yīng)在移植腎出現(xiàn)繼發(fā)糖尿病腎病病變的I臨床表現(xiàn)以前施行胰腺移植，間隔時間一般在1～3年。四、胰腺移植受者的術(shù)前評估與準備移植前應(yīng)對患者的全身狀況、糖尿病所致血管病變、重要器官功能以及糖尿病并發(fā)癥情況進行全面、綜合評估，尤其應(yīng)重視心腦血管病變的評估。(一)一般評估(1)一般健康狀況評估：生命體征、身高、體重、瑚m、浮腫、糖尿病足等。(2)一般實驗室檢測和免疫學(xué)檢測：參見“中國腎移植臨床診療指南”。(3)輔助檢查：上腹部B型超聲，正側(cè)位胸片，胃鏡或鋇餐，肺功能，雙側(cè)髂血管和下肢血管B型超聲，必要時行頭顱、胸、腹部CT或磁共振(MRI)。(二)胰腺功能評估(1)查詢患者近期血糖記錄，檢查糖化血紅蛋白水平，全面了解患者入院前血糖控制情況。(2)口服糖耐量試驗、胰島素水平及C-肽釋放試驗，必要時檢查胰島素抗體，了解胰腺內(nèi)分泌功能，確定糖尿病類型(1型或2型),以4利圍手術(shù)期選擇不同治療方法控制血糖。(3)血清淀粉酶、脂肪酶、尿淀粉酶測定。(三)心血管病變及心功能評估冠心病是導(dǎo)致胰腺移植受者死亡的常見原因，明顯影響受者和移植物的存活率。術(shù)前已伴有心絞痛、心肌梗死、中風(fēng)、糖尿病足或外周肢體壞疽的患者，移植術(shù)后早期病死率進一步增高。因此，術(shù)前必須進行相關(guān)輔助檢查，評估心血管病變及心功能狀態(tài)。(1)心電圖或24h動態(tài)心電圖。心電圖異常者需進一步檢查。(2)24h動態(tài)血壓測定，了解晝夜血壓變化情況。(3)心臟彩色超聲檢查，了解有無心包積液、心臟大小、左心室射血分數(shù)(EF)等。(四)神經(jīng)系統(tǒng)及眼部并發(fā)癥檢查外周神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定，了解神經(jīng)損害情況；視力、角膜、晶體、眼底檢查，了解眼部病變。(五)泌尿系檢查如果擬行胰液膀胱引流術(shù)式，應(yīng)作尿液培養(yǎng)、膀胱造影、膀胱殘余尿和尿動力學(xué)檢測。(六)術(shù)前心理評估對患者進行既往精神疾病、心理疾病、目前社會心理學(xué)狀態(tài)等全面評估，評估患者及主要親屬對胰腺移植的了解程度和移植風(fēng)險承受能力，并就胰腺移植的療效和風(fēng)險進行有效的溝通。5(七)胰腺移植受者的術(shù)前準備糖尿病患者，尤其是合并終末期腎病者，易感性高，全身血管病變較重，對移植手術(shù)耐受性和組織修復(fù)能力減弱，常常伴有高血壓、血糖波動幅度大、胃腸功能減退、水鈉潴留、貧血和營養(yǎng)不良等不利因素，可使移植手術(shù)的危險性和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率增加，影響切口愈合和術(shù)后康復(fù)。因此，在等待移植期間，應(yīng)根據(jù)檢查、評估結(jié)果采取相關(guān)積極的處理措施，改善患者的一般情況和重要器官功能，為胰腺移植做好充分準備。五、供者評估及供胰的選擇(一)胰腺供者評估與腎移植、肝移植不一樣，糖尿病患者不宜作為胰腺供者。由于普通人群糖尿病發(fā)病率較高，糖尿病發(fā)病與遺傳、年齡、肥胖等因素有關(guān)。因此，胰腺供者的選擇比其他器官供者更為嚴格。潛在器官捐獻者可能出現(xiàn)血糖升高，但空腹血糖容易受到進食和糖代謝等相關(guān)因素的影響，而糖化血紅蛋白通?？煞从硻z測前120d內(nèi)的平均血糖水平，且不受抽血時問、進食、使用胰島素等因素的影響。(二)供胰質(zhì)量評估目前，還沒有心臟死亡器官捐獻供胰評估標準。正常胰腺長15~20cm,呈淡黃色，頭部扁平，體尾部略呈三菱形，質(zhì)地較腎臟略軟。獲取胰腺后需仔細觀察胰腺大小、形態(tài)、顏色和質(zhì)地，灌注是否充分，有無淤血或外傷。6(一)供胰切取與修整一般采用原位灌注腹部多器官整塊切取法，整塊切取肝、全胰、十二指腸、脾、雙側(cè)腎臟及部分小腸。務(wù)必切取雙側(cè)骼血管，以備用于重建胰腺血管。修整時盡可能去除胰體、尾周圍脂肪組織，以免術(shù)后發(fā)生胰周脂肪組織壞死，引起胰周感染或腹腔感染。處理十二指腸兩端時，必須注意無菌操作，避免污染。(二)胰腺植入手術(shù)行PTA和PAK,選擇下腹腹直肌旁切口；行跚K,選擇雙側(cè)中下腹腹直肌旁切口或中下腹部正中切口。胰腺一般植入右側(cè)腹膜外或腹腔內(nèi)，帶有腸系膜上動脈和腹腔干的腹主動脈袖片或重建的“Y”形動脈與受者的骼總動脈或髂外動脈作端側(cè)吻合，移植胰腺門靜脈與受者的骼總靜脈或髂外靜脈端側(cè)吻合。胰液膀胱引流術(shù)式：移植物植入腹腔外，胰頭部朝向尾側(cè)，供胰所帶十二指腸節(jié)段與膀胱底部側(cè)側(cè)吻合。七、免疫抑制治療由于糖尿病病變的特殊性，以及移植胰腺排斥反應(yīng)發(fā)生率和移植物功能喪失率高、免疫抑制劑的不良反應(yīng)(如高血壓、高脂血癥和移植后新發(fā)糖尿病)等因素，胰腺移植術(shù)后免疫抑制劑的使用比單純腎移植7胰腺移植排斥反應(yīng)的表現(xiàn)缺乏特異性或表現(xiàn)隱匿，早期診斷往往較為困難，與移植胰胰腺炎亦難以鑒別，可以檢測血糖、尿淀粉酶、血清淀粉酶、血清C-肽水平等指標，結(jié)合影像學(xué)檢查、免疫抑制劑血藥濃度(如低于治療窗水平),做出初步診斷，移植胰腺穿刺活檢可以明確診斷。在SPK,應(yīng)根據(jù)移植腎功能變化進行移植腎活檢，可能有助于診斷。在胰液膀胱引流術(shù)式，術(shù)后尿淀粉酶可顯著升高至幾十倍至數(shù)百倍，如果尿淀粉酶下降至基線的50%以上，可作為診斷排斥反應(yīng)由于糖尿病合并尿毒癥患者的易感性及全身血管病變、手術(shù)創(chuàng)傷大、移植胰腺外分泌處理困難、術(shù)后應(yīng)用較強免疫抑制劑等因素，胰腺移植術(shù)后的外科并發(fā)癥明顯高于腎、肝、心等單一器官移植，是胰腺移植失敗的主要原因。提高胰腺移植的成功率，關(guān)鍵在于預(yù)防術(shù)后早期與胰腺外分泌相關(guān)的并發(fā)癥，避免移植后的再次手術(shù)。(一)出血出血是胰腺移植后常見外科并發(fā)癥之一，發(fā)生率約7%～13%。術(shù)后腹腔內(nèi)出血的主要原因為術(shù)中止血不徹底、抗凝治療過量、移植胰胰腺炎和局部感染等。術(shù)后ld內(nèi)出血多為腸系膜上動脈或脾動脈區(qū)域的移植胰腺實質(zhì)、血管小分支等的出血，數(shù)天后的出血多與抗凝治療、胰腺炎或局部感染等因素有關(guān)。嚴重出血或出血處理不當(dāng)，可能導(dǎo)致8移植失敗，甚至危及受者的生命。并發(fā)出血時，應(yīng)密切觀察受者的生命體征變化，監(jiān)測血常規(guī)凝血功能，結(jié)合相關(guān)輔助檢查，及時判斷出血原因、出血部位、出血速度，盡早明確診斷，積極處理。(二)血栓形成移植胰腺發(fā)生血栓形成是術(shù)后早期移植胰腺功能喪失的主要原因之一，發(fā)生率為4%～8%。常見危險因素是：(1)供者因素為年齡較大、肥胖、動脈粥樣硬化、循環(huán)不穩(wěn)定；(2)受者因素為高凝狀態(tài)、血管病變；(3)器官切取時超量灌洗、冷缺血時間>15h;(4)脾動脈、靜脈結(jié)扎后，脾動脈血流量減少、血管殘端血流淤滯；(5)手術(shù)損傷引起胰腺組織水腫；(6)胰腺缺血和再灌注損傷激活凝血系統(tǒng)并消耗抗凝血酶Ⅲ(ATII);(7)移植胰胰腺炎；(8)血管扭曲或受壓。胰腺移植后，必須明確受者是否存在發(fā)生血栓形成的危險因素，嚴密監(jiān)測凝血功能變化，根據(jù)受者存在的危險因素和凝血功能變化，決定是否應(yīng)用抗凝治療及使用強度和使用時間。如果無明顯血栓形成危險因素，可不使用抗凝劑。移植胰腺發(fā)生血栓形成時沒有明顯的臨床特征，血糖急劇升高或血淀粉酶、脂肪酶急驟下降提示移植胰腺可能發(fā)生血栓形成，多普勒超聲檢查一般可明確診斷，進一步檢查可選擇CT或MRI血管成像。(三)移植胰胰腺炎胰腺炎是術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，主要與手術(shù)損傷、缺血再灌9注損傷、腸液或尿液返流、排斥反應(yīng)、感染、進食不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)。胰腺切取時采用無損傷技術(shù)、縮短缺血時間、應(yīng)用Wisconsin大學(xué)保存液(UW液)、保持胰周引流通暢等措施有利于預(yù)防移植胰胰腺炎。如果高水平的血淀粉酶突然下降，應(yīng)警惕移植胰大面積壞死或并發(fā)移植胰血栓形成，及時作移植胰影像學(xué)檢查。(四)胰漏胰漏并不常見，供胰修整時胰腺實質(zhì)的損傷、吻合口張力過大、移植胰胰腺炎、排斥反應(yīng)、血液供應(yīng)障礙導(dǎo)致的胰腺組織或十二指腸殘端壞死、移植胰腺周圍感染、輸出道狹窄或梗阻等均可引起胰漏。如胰周引流通暢，一般幾周后胰漏大多可自行閉合。胰漏局限后亦可能形成瘺道或假性胰腺囊腫。(五)腹腔感染由于術(shù)后免疫抑制劑用量較大，且術(shù)后常并發(fā)胰腺炎、胰漏等，極易引起腹腔感染，導(dǎo)致胰腺周圍積液、膿腫、腹膜炎等，嚴重感染也可導(dǎo)致移植胰腺功能喪失。為了提高胰腺移植受者和移植物長期存活率，對受者進行長期隨訪，密切關(guān)注和及時發(fā)現(xiàn)潛在的問題，并盡早處理，非常重要。出院前，根據(jù)受者術(shù)前病情、移植后恢復(fù)情況、居住地點及其與較大醫(yī)療機構(gòu)的距離等，制定受者隨訪計劃，對受者及其監(jiān)護人進行充分教育。由于糖尿病患者往往伴有心腦血管疾病、微循環(huán)障礙及相關(guān)器官功能異常，術(shù)后心肌梗死、腦溢血和腦梗塞發(fā)生率較高，是胰腺移植受者帶移植物功能死亡的主要原因。因血、糖尿病所致的心腦血管病變的變化、