感控小組工作會議記錄以及科室感控自查記錄(完整詳細版)

感控小組工作會議記錄以及科室感控自查記錄(完整詳細版)

醫(yī)院感控質(zhì)量與安全委員會工作記錄時間：2022年5月25日參加人員：未列明會議內(nèi)容：1.學習《醫(yī)院感染管理法律、法規(guī)制度》；2.學習《醫(yī)院感染制度匯編》；3.學習《醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護手冊》；4.學習《醫(yī)院感染控制小分冊》；5.職能部門對感控質(zhì)量與安全落實情況檢查、分析、反饋及措施。地點：七樓會議室記錄人：未列明好的方面：1.各種初消液配濃度規(guī)范，更換及時。2.工作人員操作前后均嚴格洗手。3.不定期對手衛(wèi)生依從性進行檢測，并登記。4.手衛(wèi)生監(jiān)測每月均達標且資料保存完善。存在問題：1.損傷性垃圾和醫(yī)療垃圾有混放現(xiàn)象。2.體溫計消毒液更換不及時。3.存在隨便出入現(xiàn)象。質(zhì)量分析：部分人員因工作繁忙醫(yī)療垃圾未嚴格分類。改進措施：1.每日有上午班護士更換體溫計消毒液，收回的體溫計要及時消毒，避免交叉感染。2.各類垃圾要按要求嚴格分類，各護士要掌握分類要求，不得混放。感控護士應加強監(jiān)督，防止醫(yī)療垃圾混放。3.進入手術室、ICU人員必須進行換清潔鞋或袋鞋套。主任講評：手術室、ICU為重點部門，消毒隔離尤為重要，醫(yī)護人員要嚴格落實手衛(wèi)生制度，護士長要加強管理，感控護士管理好治療室工作，應加強監(jiān)督。時間：2022年11月24日參加人員：未列明會議內(nèi)容：1.學習《醫(yī)院感染管理法律、法規(guī)制度》；2.學習《醫(yī)院感染制度匯編》；3.學習《醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護手冊》；4.學習《醫(yī)院感染控制小分冊》；5.職能部門對感控質(zhì)量與安全落實情況檢查、分析、反饋及措施。地點：醫(yī)生辦公室記錄人：未列明好的方面：1.護理站衛(wèi)生保持良好，物品放置有序；2.醫(yī)院大廳及走廊干凈、整潔。存在問題：1.護理站小抽屜物品較亂，文件夾放置較亂。2.醫(yī)療垃圾中發(fā)現(xiàn)有果皮存放，而且沒有醫(yī)療垃圾袋進行外包裝。質(zhì)量分析：1.護理站小抽屜內(nèi)存放護士常用各類物品，種類多，使用者拿取后未放回至原位。2.垃圾要嚴格分類，不得將醫(yī)療垃圾私自帶出醫(yī)院。改進措施：1.要求辦公護士經(jīng)常檢查、督促，各班人員到崗后，交接公物時，隨手將各類物品按要求歸放。主任講評：1.加強組織領導，完善管理制度；2.加強醫(yī)院感染知識培訓及教育；3.加強醫(yī)院感染監(jiān)測工作；4.加強醫(yī)院感染爆發(fā)管理；5.加強職業(yè)暴露管理；6.加強消毒隔離制度的管理；工作加強醫(yī)療廢棄物管理，杜絕交叉感染。對于取得優(yōu)秀成績的人員給予表彰。醫(yī)院感控質(zhì)量與安全委員會工作記錄時間：2023年10月26日參加人員：未提及地點：醫(yī)生辦公室記錄人：未提及2023年醫(yī)院感染管理工作總結在2023年，得益于正確的領導和大力支持，醫(yī)務部門和相關臨床以及職能部門積極配合，醫(yī)院感染科圍繞“厚德尚學、濟世佑民”的院訓精神，以病人為中心，堅持常規(guī)工作不放松，堅持改革創(chuàng)新無終點，采用多種形式開展了以下工作。一、加強組織領導，完善管理制度醫(yī)院感染管理委員會和臨床感控小組成員得到及時調(diào)整，完善醫(yī)院感染管理組織三級體系，按時召開會議，解決醫(yī)院感染質(zhì)量存在的問題，認真排查安全隱患，降低和預防醫(yī)院感染發(fā)生。感染管理科對原有制度進行不斷改進和完善，修訂完成相關制度，編制手冊和簡訊，并下發(fā)到各科室供全院醫(yī)務人員參考學習。二、醫(yī)院感染知識培訓教育情況醫(yī)院選派感染管理專職人員赴“南京市第一人民醫(yī)院”進修學習醫(yī)院感染管理。每年參加“南京市感染管理質(zhì)量控制中心”培訓一次，并取得專業(yè)培訓證書。制定全年醫(yī)院感染管理培訓計劃，培訓內(nèi)容包括防護服技能培訓、新入院職員工院崗前感知識培訓、手術切口感染調(diào)查分析報告培訓、手衛(wèi)生知識培訓、保潔人員院感基礎知識培訓、醫(yī)院感染暴發(fā)培訓等，培訓結束并進行相關理論考試，合格率100%。三、醫(yī)院感染監(jiān)測工作加強醫(yī)院感染監(jiān)測工作，根據(jù)監(jiān)測數(shù)據(jù)，確定我院醫(yī)院感染的重點，堵塞漏洞，防止醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生。按要求每年開展一次“醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查“，對骨科、婦科、外科“Ⅰ類手術切口”進行調(diào)查分析，開展導尿管尿路感染監(jiān)測，做到及時總結分析，對存在問題及時反饋相關科室，并整改落實。抽查手術科室當月出院病歷，查出問題及時通報，進行整改落實。四、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測工作加強醫(yī)療廢棄物管理，杜絕交叉感染。針對臨床科室的治療室、處置室、換藥室以及重點科室（手術室、口腔科、內(nèi)鏡室、檢驗科、急診科、消毒供應中心），我們每月對空氣、物體表面、醫(yī)務人員手、無菌物品、消毒劑等進行監(jiān)測，并及時反饋存在的問題給相關科室，進行整改落實。我們每年對紫外線燈管強度進行兩次監(jiān)測，確保合格率達到100%。對于不合格的燈管，我們會及時更換并進行整改。在多重耐藥管理方面，我們貫徹落實《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南》，加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生、隔離、消毒滅菌、抗菌藥物合理使用等各項工作措施。同時，我們也加強對重點部門和人群的多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與防控措施的落實。針對醫(yī)院感染爆發(fā)，我們制定了相應的制度預防控制措施及工作流程，并定期對醫(yī)務人員進行感染暴發(fā)培訓，并進行理論考試。在職業(yè)暴露管理方面，我們制定了醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護措施及工作流程，并開展了相關風險防護知識培訓。我們每月不定期下科室檢查各科室、重點部門消毒隔離制度落實情況，并對存在的問題進行分析和整改。同時，我們也加強醫(yī)療廢棄物管理，杜絕交叉感染的發(fā)生。在2022年度調(diào)查中，我們表現(xiàn)突出，被提名表揚為“2022年度調(diào)查優(yōu)秀醫(yī)院”。今后，我們將加強與臨床科室的溝通，及時反饋培訓效果、檢查結果，并提出整改意見，不斷將院感工作做細做實，確保醫(yī)務人員各項制度落實到位，減少院內(nèi)感染風險，確保醫(yī)療質(zhì)量安全。感控科在醫(yī)院管理委員會的領導下，積極協(xié)作各科室，執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度，加強醫(yī)院感染環(huán)節(jié)控制、目標監(jiān)測以及預防醫(yī)院感染的發(fā)生等方面，取得了一定成效。在2024年，我們將繼續(xù)努力，不斷提升醫(yī)院感染管理水平，確保醫(yī)療質(zhì)量安全。在護理部的協(xié)助下，每月召開護理、感染控制會議，對工作進行總結和整改。為了服務臨床，制定了2024年科室醫(yī)院感染、消毒隔離、監(jiān)測等各項制度，進一步落實各種消毒隔離制度和醫(yī)院感染管理制度。同時，完善醫(yī)院感染預防控制的標準流程，管理一次性使用無菌醫(yī)療用品、抗菌藥物和醫(yī)療廢物的集中處置制度及流程，并加強醫(yī)務人員個人防護措施。感染控制科定期督查制度的落實情況，使各項工作落到實處。每周不定期對各科室的院感工作進行督查，并對醫(yī)院感染病例進行網(wǎng)絡直報和分析，每月對感染病例進行數(shù)據(jù)匯總。嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染病例報告制度和醫(yī)院感染爆發(fā)處置規(guī)范，制定醫(yī)院感染爆發(fā)處置預案和流程，使各科醫(yī)生都能及時上報感染病例。加強消毒滅菌及醫(yī)務人員手衛(wèi)生工作，嚴格遵循消毒隔離與標準預防原則。各科室嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、職業(yè)暴露防護制度。針對醫(yī)療廢物的處置與管理，感控科制訂了相關的管理制度、各類人員職責、醫(yī)療廢物分類收集處置流程、運送路線、交接登記等規(guī)程，在護理部、后勤科的積極配合下，使醫(yī)療廢物處置基本做到了有序、規(guī)范、合理、正確。存在的問題：1.醫(yī)院微生物病原學檢測及細菌耐藥性監(jiān)測未開展，消毒供應中心與手術室部分指標不能定期監(jiān)測。2.手衛(wèi)生以及標準預防還需要加強執(zhí)行力和督查。3.傳染病疫情報告需要網(wǎng)絡化。4.醫(yī)療廢物暫存點需要專人專管。5.督查時發(fā)現(xiàn)個別科室各項記錄不及時不完善（紫外線消毒等）。針對以上存在的問題，我們要分析原因，積極整改。在今后的工作中，我們要努力學習新知識，不斷改進工作，總結經(jīng)驗，吸取前車之鑒，認真落實嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度，加強醫(yī)院感染環(huán)節(jié)控制，預防醫(yī)院感染發(fā)生，把院內(nèi)感染預防和控制工作做得更好。醫(yī)院感控質(zhì)量與安全委員會工作記錄：時間：2023年10月26日參加人員：會議內(nèi)容：地點：醫(yī)生辦公室記錄人：2025年醫(yī)院感控工作總結：一、醫(yī)院感染監(jiān)控實行規(guī)范化管理，各種消毒劑的使用以及各種污染物品的處理已嚴格按照《消毒技術規(guī)范》及《醫(yī)療廢物管理條例》等法規(guī)進行操作。二、堅持做好院感檢查，發(fā)熱門診、腸道門診、婦科檢查室、手術室，以及門診治療室全年進行空氣培養(yǎng)各12次。除五月份門診婦科手術室檢測結果不達標外，其他均達標。2、在發(fā)熱門診、腸道門診、婦科檢查室、手術室以及門診治療室進行物品、手、消毒劑采樣，并進行細菌培養(yǎng)，每個地方都進行了4次，達標率為100%。3、全年對紫外線燈管進行了2次強度檢測，對強度不合格的紫外線燈管及時進行了更換。三、消毒隔離環(huán)節(jié)質(zhì)量管理方面，科內(nèi)院感監(jiān)控小組每月對各種消毒液、無菌操作以及消毒隔離制度執(zhí)行情況進行定期監(jiān)督和檢查。一次性醫(yī)療用品按照《一次性醫(yī)用物品規(guī)定》使用，無菌物品達標率為100%。四、全年抗感染藥物使用合理，沒有出現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象。五、認真落實院感在職教育，對新上崗的清潔工進行了崗前培訓，并進行了全年科內(nèi)院感知識培訓12次。組織醫(yī)護人員進行醫(yī)院院感知識培訓3次，參加考核一次，考試合格率為100%。六、醫(yī)院感染監(jiān)控指標方面，一次性注射器、輸液和輸血器用后做到毀形率為100%。七、存在問題包括婦科手術室空氣培養(yǎng)超標、消毒劑未注明開瓶日期、治療室環(huán)境不潔以及醫(yī)療垃圾與生活垃圾混放現(xiàn)象。八、針對存在的問題，進行整改措施，包括按規(guī)定時間放置培養(yǎng)皿，加強監(jiān)督檢查并及時書寫開瓶日期，每日清潔工作環(huán)境一次以及醫(yī)療垃圾與生活垃圾分類放置。醫(yī)院感染管理制度流程落實監(jiān)督檢查記錄表：科室巡查者：時間：年月日項目感院控制措施：1、水龍頭功能正常，能夠正常使用。2、配備有擦手紙或干手設施（設備），能夠滿足正常需要。3、配備有液體洗手皂液和快速手消毒液。4、護士在操作過程中能夠遵循手衛(wèi)生指征，手依從性強。5、治療室和換藥室分區(qū)合理，清潔整齊，無菌物品和非無菌物品分區(qū)存放并標識清楚，無菌包干燥，外觀清潔，標識清楚，分類放置，無過期。6、無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開24小時內(nèi)使用，并注明開啟時間。7、酒精、安爾碘等消毒劑在規(guī)定時限內(nèi)使用，并注明開啟時間，瓶蓋嚴密。8、藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，配制的無菌藥液不得超過2小時；無菌藥液開啟24小時內(nèi)使用，并注明開啟時間。9、進入治療室必須穿工作服，戴工作帽，在治療臺前、處理無菌物品、加藥、注射等操作時戴口罩，手衛(wèi)生符合要求。10、進行無菌操作時，衣帽整齊，戴口罩，連續(xù)操作時嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。11、一次性物品不得重復使用。12、一次性滅菌物品存放在清潔干燥區(qū)域，無過期，無破損。無問題段落，需要改寫如下：1.治療室每天進行三氧消毒，并按照規(guī)范進行記錄。同時，三氧機也需要定期清潔，每周至少使用95%酒精進行擦拭，并進行記錄。2.各種消毒液的濃度均符合要求，需要督促院感科進行監(jiān)測，并保存監(jiān)測回執(zhí)。3.治療室、換藥車、查房車等都配備有速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一消手的原則。4.使用過的止血帶、體溫計、氧氣濕化瓶、吸引瓶等需要進行消毒，并按照規(guī)定進行存放。5.氧氣濕化瓶、吸氧管需要一人一用，長期使用每周更換一次，濕化液使用蒸餾水，每天更換，鼻導管（罩）需要定期清潔。6.查房、換藥時需要進行一人一洗手（雙手無可見污染時使用速干手消毒劑）。7.霧化器、螺紋管需要一人一用一消毒，使用前需要加藥，霧化器使用后需要放置于水槽及霧化罐中進行干燥處理。8.餐具需要按照要求進行充分清洗，并進行煮沸消毒。9.晨/晚間護理需要進行濕式掃床，嚴格執(zhí)行一套一桌一巾的原則，病人被服需要進行清潔，確保無污染。10.床單需要按照要求進行終末消毒處理，不得在病房或走廊清點污被服，不得混用被褥。11.護工需要嚴格監(jiān)督病患之間的手衛(wèi)生，用品需要專物