XXXX524抗菌藥物的合理應(yīng)用及案例-2

副主任藥師/副教授楊思蕓簡介任職情況南充市中心醫(yī)院臨床藥學科副主任衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)基地帶教老師四川省藥學會臨床藥學專委會委員四川省醫(yī)院會醫(yī)院藥學專委會青年委員南充市藥事管理質(zhì)控中心秘書長南充市藥學會副秘書長抗菌藥物的合理應(yīng)用及案例楊思蕓南充市中心醫(yī)院臨床藥學科

醫(yī)療機構(gòu)是藥品流通的終端環(huán)節(jié)，是人們看病用藥的主要場所。藥物治療是整個醫(yī)療活動最重要的部分，藥品安全貫穿藥品使用的始終。合理用藥安全經(jīng)濟有效5FriendEnemy治愈疾病發(fā)揮療效不良反應(yīng)藥品不良反應(yīng)（已知、未知）藥品質(zhì)量說明書不合理用藥認知局限用藥差錯處方執(zhí)行用藥監(jiān)護藥品調(diào)配處方審核用藥指導(dǎo)影響藥物臨床應(yīng)用安全性的因素7心血管呼吸消化血液糖尿病抗菌藥物其它……

藥物種類繁多藥物種類Case1：喹諾酮類加替沙星在光照后失去環(huán)丙基和羧基——活性基團Case1：喹諾酮類所有喹諾酮的光分解產(chǎn)物都表現(xiàn)出10倍以上的細胞毒性。光照下在偏堿性溶液中光解反應(yīng)速度最快，在酸性溶液中的光解反應(yīng)速度最慢。建議溶媒一般選擇5%葡萄糖注射液，并且避光。Case1：喹諾酮類**氟羅沙星、培氯沙星、依諾沙星禁與含氯離子的溶液配伍

光線促進了藥物的自動氧化光線促使藥物差向異構(gòu)化變質(zhì)光線加速藥物的聚合變質(zhì)光線可促成藥物水解變質(zhì)光線對藥物的影響Case1：喹諾酮類藥源性疾病產(chǎn)生藥療糾紛增加治療費用增加Case2抗菌藥物、抗精神病藥、中藥注射劑首次用藥發(fā)生時間集中在1d～28d重復(fù)用藥發(fā)生時間在5min～8h大皰性表皮松解型藥疹Case2無指征使用抗菌藥物2011.8.6入院：診斷為慢性腎功能不全，加替沙星2011.8.7-8.26更換為拉氧頭孢，甲潑尼龍80mg2011.8.27出院：金水寶，強的松，鈣爾奇D2011.9.20門診診斷：CRF，頭孢拉定Case2男性患者，45歲診斷：1.胃潰瘍

2.慢性前列腺炎急性發(fā)作處方：奧美拉唑20mg，bid

鋁碳酸鎂1g，tid

左氧氟沙星0.5g，Qd療程：30天Case3Case4某醫(yī)院兒科靜脈滴注頭孢他啶、頭孢硫脒、頭孢唑啉、青霉素等藥物，均以500ml生理鹽水為溶媒，一日一次，兩天內(nèi)先后有15例患兒出現(xiàn)過敏樣反應(yīng)（皮試陰性）。分析：（1）群發(fā)事件；（2）β-內(nèi)酰胺類抗生素穩(wěn)定性差，容易水解，同時受時間、溫度、光線等的影響較大；（3）液體量過大，靜滴時間過長，水解生成致敏物質(zhì)增多；（4）正值夏日，室內(nèi)（未開空調(diào)）溫度>300C。某患兒診斷為重癥肺炎，給予阿奇霉素聯(lián)合頭孢匹胺靜脈滴注，藥物先后滴入的過程中，墨菲管中出現(xiàn)乳白色渾濁，引起病人及家屬極大不滿，投訴到醫(yī)務(wù)科。Case5分析：（1）阿奇霉素一般不和頭孢匹胺聯(lián)合使用，在重癥肺炎及生物被膜細菌感染中聯(lián)用效果顯著；（2）頭孢匹胺和阿奇霉素存在配伍禁忌，迅速產(chǎn)生乳白色渾濁；（3）不可以同瓶靜滴，先后輸入必須用生理鹽水沖管。男性患者20歲；65kg診斷：上呼吸道感染處方：頭孢拉定膠囊0.25g×24粒

sig：0.25g，tid療程7天Case6?化膿性咽炎、扁桃體炎的抗菌物選擇抗菌藥物選用：首選青霉素可選頭孢菌素阿奇霉素、克林霉素：細菌耐藥性高避免選用氨基糖苷類如慶大霉素：耐藥盡可能不選喹諾酮類：敏感性差；控制喹諾酮類的適應(yīng)證，減少耐藥菌產(chǎn)生常見病原菌：化膿性鏈球菌β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物青霉素類頭孢菌素類頭霉素類單酰胺類氧頭孢烯類β-內(nèi)酰胺酶抑制劑碳青霉烯類β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的共同特性結(jié)構(gòu)上均具有β-內(nèi)酰胺環(huán)殺菌劑多數(shù)品種半衰期1h左右，需每日多次給藥臨床應(yīng)用指征廣，可用于各類細菌性感染多數(shù)品種不良反應(yīng)少，必要時可大劑量給藥相同特性品種間存在交叉耐藥為臨床最為常用的一類抗菌藥物β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的不同特性分為多個亞類，各亞類內(nèi)品種間抗菌譜也不完全相同，如第三代頭孢菌素間的抗菌譜不同；各品種的代謝、排泄途徑不同，在臟器功能不全等特殊人群需作不同的劑量調(diào)整；各品種間不良反應(yīng)不同。特點:殺菌作用強、毒性低新品種抗菌譜廣、價廉青霉素G大劑量CSF濃度高過敏反應(yīng)率高

青霉素類penecillins青霉烷青霉素類不耐酶青霉素青霉素、青霉素V芐星青霉素耐酶青霉素苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林廣譜青霉素氨基青霉素：氨芐西林、阿莫西林抗假單胞菌青霉素：哌拉西林、替卡西林、磺芐西林2脲基青霉素：阿洛西林、美洛西林不耐酶青霉素青霉素G首選用藥：溶鏈（猩紅熱、丹毒、蜂窩織炎）、肺球、腦膜炎球菌所致肺炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎，螺旋體所致的梅毒、鉤端螺旋體其他病原體所致的氣性壞疽、淋病、鼠咬熱不良反應(yīng)主要為過敏反應(yīng)：過敏性休克、皮疹、藥物熱等其他不良反應(yīng)發(fā)生率低臨床適應(yīng)證：對鏈球菌屬包括A組鏈球菌、草綠色鏈球菌及肺炎鏈球菌等具高度抗菌活性，肺炎鏈球菌近年來出現(xiàn)耐藥株（PISP、PRSP）青霉素仍為許多感染的首選藥，價廉，除過敏反應(yīng)外，不良反應(yīng)少，各級醫(yī)院必備抗菌藥物不耐酶青霉素青霉素V

抗菌譜與青霉素G相仿，抗菌活性青霉素較差對胃酸穩(wěn)定性高，可口服給藥，生物利用度60％每日1-2g，分4次口服芐星青霉素為青霉素的二芐基乙二胺鹽，長效青霉素用于風濕熱的預(yù)防耐酶青霉素常用品種：苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林、萘夫西林抗菌作用：對甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）具抗菌活性對表皮葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌等革蘭陽性球菌具有良好抗菌活性革蘭陰性桿菌對其耐藥，MRSA對其耐藥其抗菌作用特點是：耐酸性比氨芐西林強（口服等量藥物，血藥濃度比氨芐西林高一倍），殺菌作用（尤其是對某些鏈球菌和沙門菌屬的殺菌作用）優(yōu)于氨芐西林?？咕V：鏈球菌屬、葡萄球菌、糞腸球菌、大腸桿菌、奇異變形桿菌、沙門菌屬、流感嗜血桿菌、腦膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌及幽門螺桿菌。其酶抑制劑注射液的穩(wěn)定性與其濃度有關(guān)，配制的本品注射液應(yīng)在20min內(nèi)立即使用，用30－40min的時間完成點滴。國內(nèi)阿莫西林臨床應(yīng)用多，應(yīng)備有。廣譜青霉素:阿莫西林氨芐西林：化膿性鏈球菌、無乳鏈球菌（G+球菌）、肺炎鏈球菌有較強活性，但略遜于青霉素，對腸球菌屬和李斯特菌屬（有7個菌種）的作用優(yōu)于青霉素多數(shù)腸桿菌屬、脆弱擬桿菌、銅綠假單胞菌等對本藥耐藥。

臨床應(yīng)用首選：腸球菌、李斯特、流感嗜血桿菌所致腦膜炎、肺部感染、尿路感染等其他：溶鏈、肺球、傷寒沙門菌所致呼吸道感染、傷寒、心內(nèi)膜炎等廣譜青霉素:氨芐西林廣譜青霉素:抗假單胞菌青霉素品種：哌拉西林、替卡西林、磺芐西林對銅綠假單胞菌具良好抗菌活性，對腸球菌的作用低于氨芐西林臨床適應(yīng)證：銅綠假單胞菌和各種敏感革蘭陰性桿菌所致的敗血癥，呼吸道感染，尿路感染，膽道感染，腹腔感染，婦科感染，皮膚、軟組織感染，骨、關(guān)節(jié)感染中性粒細胞減少癥和免疫缺陷患者的感染嚴重感染，常與氨基苷類抗生素合用替卡西林、磺芐西林的抗菌活性較差，臨床應(yīng)用少脲基青霉素：阿洛西林、美洛西林對鏈球菌、腸球菌及銅綠假單胞菌具較好抗菌活性臨床適應(yīng)證：主要用于治療銅綠假單胞菌及其它敏感革蘭陰性桿菌所致的下呼吸道感染、尿路感染、生殖系統(tǒng)感染及敗血癥、腦膜炎等。嚴重感染與氨基糖苷類合用給藥方案：

青霉素與氨芐西林的比較青霉素G青霉素V氨芐西林阿莫西林藥效學溶鏈、肺球、腦膜炎球菌首選溶鏈、肺球、腦膜炎球菌作用同青霉素，腸球菌、李斯特菌、流感桿菌首選藥動學青霉素V生物利用度60％阿莫西林生物利用度60～75％不良反應(yīng)

氨基青霉素的皮疹發(fā)生率較高青霉素、頭孢菌素皮試衛(wèi)生部規(guī)定，青霉素需要皮試青霉素過敏發(fā)生率與藥物純度有關(guān)使用青霉素前須詳細詢問病史

既往用藥史及過敏史，包括青霉素類及其他藥物家族史食物過敏史過敏性疾病史如過敏性哮喘頭孢菌素與青霉素類交叉過敏發(fā)生率3～8％青霉素過敏者，慎用頭孢菌素；如有青霉素嚴重過敏史者，禁用頭孢菌素頭孢菌素皮試衛(wèi)生部無規(guī)定，也無國內(nèi)外標準頭孢菌素類Cephalosporins頭孢烯第一代：頭孢唑林、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢羥氨芐（口服）、頭孢硫脒、頭孢替唑第二代：頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢克洛(口服)、頭孢丙烯(口服)第三代：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢唑肟、頭孢克肟、頭孢地尼、頭孢泊肟（后3者口服）第四代：頭孢吡肟、頭孢克羅、頭孢匹羅各代頭孢菌素特性比較G+菌G-菌銅綠腎毒性酶穩(wěn)定一代+++++-+++二代++++-+++三代+++++++/+-+++四代+++++++++-++++第一代頭孢菌素特點 品種

對G+（除腸球菌、MRSA外）有良好抗菌作用；對G-作用較差，少數(shù)大腸、肺桿等有活性對?-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定血半衰期大多較短，不易進CSF對腎臟有一定毒性頭孢唑林、頭孢硫脒、頭孢替唑、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢拉啶、頭孢羥氨芐（口服）頭孢唑林作用強度細菌種類

+++肺炎鏈球菌、葡萄球菌屬（耐甲氧西林葡萄球菌除外）、腦膜炎球菌、鏈球菌屬、淋球菌

++大腸桿菌、奇異變形桿菌、厭氧菌、克雷伯桿菌（脆弱擬桿菌除外）

+流感嗜血桿菌

-銅綠假單胞菌、沙雷菌屬、脆弱擬桿菌屬、吲哚陽性變形桿菌、腸桿菌屬、支原體、腸球菌、枸櫞酸桿菌、衣原體、產(chǎn)酶淋球菌頭孢唑林藥物在全身分布良好，能透入胸水獲得有效抗菌濃度，腹水中濃度為血藥濃度的90%。本藥能透過胎盤屏障，胎兒血藥濃度約為母體血藥濃度的70%-90%，但難以透過血-腦屏障，藥物在乳汁中含量也較低。本藥蛋白結(jié)合率為74%-86%。靜滴、靜推：一般用量，0.5～1g/次，2～4/日，病情嚴重者可增加至一日6g?？勺鳛橥饪剖中g(shù)的預(yù)防用藥頭孢硫脒本藥為我國研制的第一代頭孢菌素。本藥吸收后以膽汁中濃度最高，其次為肝、腎、脾、肺、胃、腸等。腦組織濃度較低（不易透過血-腦屏障）頭孢硫脒半合成頭孢菌素，屬第一代頭孢，對G+球菌，尤其是葡萄球菌和腸球菌屬具有很強的抗菌活性。本品在體內(nèi)不代謝，主要以原形經(jīng)腎排出，頭孢硫脒不宜與10%葡萄糖注射液配伍使用。不良反應(yīng)較少,主要為過敏反應(yīng)。有研究發(fā)現(xiàn)示頭孢硫脒對MRSA和MRCNS有一定的抗菌活性,雖不如萬古霉素，但明顯優(yōu)于苯唑西林、頭孢唑林、頭孢曲松、克林霉素、紅霉素等。成人：每次2g，2-4次/日常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表

（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號文件）手術(shù)名稱抗菌藥物選擇頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）注：1、常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；

2、對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染首次提出不使用抗菌藥物的手術(shù)種類住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%；其中，腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物。2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治重點內(nèi)容之一第二代頭孢菌素對G+菌作用與第一代相似，對多數(shù)腸桿菌科細菌有較好抗菌作用，對綠膿無活性 對?-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定頭孢呋辛等在CSF中達一定濃度腎毒性輕

特點頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢孟多、頭孢克洛(口服)、頭孢丙烯(口服)

品種 敏感菌所致呼吸、尿路、腹腔、中樞感染 適應(yīng)證頭孢呋辛

作用強度

細菌種類+++

肺炎鏈球菌、淋球菌、腦膜炎雙球菌、卡他莫拉菌、大腸桿菌、克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、奇異變形桿菌、鏈球菌屬、葡萄球菌屬、沙門菌屬、志賀菌屬++

厭氧菌（脆弱擬桿菌除外）0不動桿菌屬、沙雷菌屬、MRSA、腸桿菌屬、脆弱擬桿菌、吲哚陽性變形桿菌、銅綠假單胞菌、腸球菌、支原體、衣原體一般用法：一次0.75-1.5g，每8小時1次。頭孢克洛

第二代口服頭孢菌素；抗菌譜：吲哚陽性變形桿菌、沙雷菌屬、不動桿菌屬、腸球菌屬和銅綠假單胞菌等對本藥耐藥。本藥口服吸收良好，藥物吸收后分布于大部分器官組織及組織液中，其中在唾液和淚液中濃度較高，在中耳膿液中可達有效抗菌濃度，在腦組織中的濃度較低。

常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表

（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號文件）手術(shù)名稱抗菌藥物選擇周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素1、常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；

頭孢呋辛1.5g。2、對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染第三代頭孢菌素對葡萄球菌的作用較第一、二代弱，對G-菌包括腸桿菌科中的耐藥菌具強大抗菌作用，部分品種對銅綠假單胞菌作用良好 對?-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定腦脊液中達一定濃度基本無腎毒性 頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢唑肟、頭孢匹胺、頭孢克肟、頭孢地尼、頭孢泊肟（后3者口服）特點:品種：頭孢曲松Ceftrixone對大腸桿菌等腸桿菌科細菌有強大抗菌作用藥物吸收后，組織穿透力強，體內(nèi)分布廣，可在各組織、體腔、體液中達有效抗菌濃度，其中尤以膽汁中濃度較高，藥物能透過血-腦脊液屏障（腦脊液中能達到抑制大多數(shù)革蘭陰性菌的有效濃度）；也可透過胎盤進入胎兒血循環(huán)，并可少量分泌入乳汁中。半衰期7-8h，50%-60%經(jīng)腎臟隨尿液排泄，40%-50%自膽道經(jīng)腸道排出。每日用藥1-2次，一般感染：一次1-2g，一日1次，危重病人或由中度敏感菌引起的感染：劑量可增至一次4g。作用強度

細菌種類+++腸桿菌屬桿菌、淋球菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、流感嗜血桿菌、腦膜炎雙球菌++敏感葡萄球菌、厭氧菌（除脆弱擬桿菌外）+銅綠假單胞菌、脆弱擬桿菌-腸球菌、腸桿菌屬中耐本藥菌株、難辨梭狀芽胞桿菌、軍團菌、支原體、衣原體、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)頭孢曲松Ceftrixone頭孢哌酮Cefoperazone頭孢哌酮為半合成的注射用第三代頭孢菌素抗菌作用特點

（1）、對革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的廣譜β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，對革蘭陰性桿菌抗菌作用強，明顯超過第一代和第二代頭孢菌素。（2）、對革蘭陽性球菌抗菌作用不如第一代和部分第二代頭孢菌素?？咕V：腸球菌、脆弱擬桿菌對本藥耐藥。頭孢哌酮Cefoperazone藥物吸收后組織穿透力強，體內(nèi)分布廣，可在腹水、尿、膽汁、膽囊壁、痰液、肺、腭扁桃體、鼻粘膜、中耳、腎、輸尿管、前列腺、睪丸、子宮、輸卵管、骨、臍帶血和羊水中達治療濃度，其中以膽汁和尿中濃度高，本藥對血-腦屏障的滲透性較差。藥物在體內(nèi)幾乎不代謝。主要經(jīng)膽汁排泄（約75%自膽汁排出，膽汁中濃度高），其次為經(jīng)尿排泄，嚴重肝功能不全或有膽道梗阻者，尿中排泄量可達90%。嚴重感染：一次2-3g，每8小時一次，一日劑量不宜超過9g，但免疫缺陷患者伴嚴重感染時劑量可增至一日12g。頭孢他啶Ceftazidime對革蘭陽性菌的抗菌作用差對銅綠假單胞菌具抗菌活性，稍弱于某些氟喹諾酮類藥物，但強于其他β-內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類抗生素，對厭氧菌有不同程度的抗菌作用。頭孢他啶Ceftazidime

作用強度細菌種類+++腸桿菌屬桿菌、銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌

++肺炎鏈球菌、淋球菌、厭氧菌、化膿性淋球菌、腦膜炎球菌（脆弱擬桿菌除外）-腸桿菌、支原體、軍團菌、衣原體、難辨梭狀芽胞桿菌、腸桿菌屬中耐藥菌株適應(yīng)證：適用于革蘭陰性菌包括銅綠假單孢菌感染如醫(yī)院獲得性肺炎，不適用于社區(qū)獲得性肺炎頭孢他啶Ceftazidime可影響乙醇代謝，使血中乙酰醛濃度上升，出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)（表現(xiàn)為面部潮紅、頭痛、眩暈、腹痛、胃痛、惡心、嘔吐、氣促、心率加快、血壓降低、嗜睡、幻覺等）。治療期間及停藥后一周內(nèi)應(yīng)避免飲酒，避免口服或靜脈輸入含乙醇的藥物。頭孢匹胺本品在肝膽組織的分布濃度很高，在女性生殖系統(tǒng)、腹腔內(nèi)滲液、口腔組織、扁桃體組織、皮膚和燒傷組織及痰液中分布良好。

對革蘭氏陽性菌有很強的抗菌活性，對包括革蘭氏陰性菌在內(nèi)的細菌亦有廣譜抗菌活性。同時，對綠膿桿菌等非葡萄糖發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌有很強的抗菌活性。每天1～2g，分2次靜脈注射或靜脈滴注。難治性或嚴重感染時，根據(jù)不同癥狀可增至每天4g，分2～3次靜脈滴注。

頭孢克肟、頭孢地尼口服用第三代頭孢菌素頭孢地尼使用注意藥物間相互作用

常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表

（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號文件）手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟鈉；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟鈉或頭孢曲松；可加用甲硝唑胸外科手術(shù)（食管、肺）第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)（骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)）第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松（耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機構(gòu)，如進行人工材料植入術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。)婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢噻肟鈉或頭孢曲松；涉及陰道時可加用甲硝唑第四代頭孢菌素特點：適應(yīng)證：多重耐藥菌所致的醫(yī)院內(nèi)感染；中性粒細胞減少致難治性感染；耐藥肺鏈炎球菌感染對G－菌作用強，對腸桿菌屬等G－菌產(chǎn)生的AmpC酶穩(wěn)定對銅綠假單胞菌有活性對肺炎球菌、化膿性鏈球菌、MSSA作用強對細胞膜的通透性強幾乎全部經(jīng)腎臟排泄，腎功能減退者需減量與三代頭孢相比抗菌譜更廣品種：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢克定頭孢菌素被公認為最理想的預(yù)防用藥，但第四代頭孢菌素為特殊級使用，不作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。提示一頭霉素類Cephamycins品種頭孢美唑Cefmetazole頭孢西丁Cefoxitin頭孢米諾Cefminox抗菌活性較第二代頭孢菌素略差也有參考書將頭霉素類歸入第二代頭孢菌素對超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)穩(wěn)定對厭氧菌有效頭霉素類Cephamycins適應(yīng)證敏感菌所致呼吸道、尿路等感染需氧菌與厭氧菌的混合感染如腹腔感染腹腔或盆腔手術(shù)的預(yù)防用藥頭霉素類不作為I類切口的常規(guī)預(yù)防用藥提示二氧頭孢烯類Oxacephems：拉氧頭孢Latamoxef抗菌譜廣，抗菌性能與第三代頭孢菌素相近，對大腸桿菌、流感桿菌、克雷白桿菌、腸桿菌屬等高度敏感。對銅綠假單胞菌及脆弱擬桿菌具抗菌活性，對革蘭陽性菌的活性差約90%以原型經(jīng)腎臟排泄，消除半衰期為2.3～2.8h用于腸桿菌科細菌及擬桿菌屬等敏感菌引起的：①血流感染；②細菌性腦膜炎；③肺炎、肺膿腫；④腹膜炎、肝膿腫、膽道感染⑤盆腔感染；⑥尿路感染每日1～2g，分2次靜滴；嚴重感染每日4g可導(dǎo)致凝血酶原缺乏、血小板減少而引起嚴重凝血功能障礙和出血補充維生素K，戒酒單環(huán)類：氨曲南針對需氧的革蘭氏陰性桿菌的窄譜抗菌藥也是對β-內(nèi)酰胺類過敏患者圍術(shù)期預(yù)防用藥選擇。衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號文

對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。提示三酶抑制劑品種舒巴坦（Sulbactam)克拉維酸（Clavulanicacid)他唑巴坦（Tazobactam)

酶抑制劑作用通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦對不動桿菌屬具良好抗菌活性擴大抗菌譜，增強抗菌活性抑酶作用：他唑巴坦>克拉維酸>>舒巴坦不增強對β-內(nèi)酰胺類藥物敏感的細菌的抗菌活性對不動桿菌屬細菌具良好抗菌活性僅用于不動桿菌屬感染的聯(lián)合用藥通常成人劑量≤4g/d，不動桿菌感染推薦6g/d，也有用9g/d或12g/d的報道β-內(nèi)酰胺酶抑制劑

β-lactam/β-lactamaseinhibitor臨床常用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑

哌拉西林/他唑巴坦：對肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌等所致感染敏感阿莫西林/克拉維酸：同時有靜脈及口服制劑氨芐西林/舒巴坦替卡西林/克拉維酸頭孢哌酮/舒巴坦阿莫西林/舒巴坦美洛西林/舒巴坦哌拉西林/舒巴坦頭孢哌酮/他唑巴坦β-內(nèi)酰胺酶抑制劑

的藥動學、藥效學要求藥動學：兩個藥物的半衰期應(yīng)接近藥效學：兩藥的比例應(yīng)合理，達到最大的抑菌作用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑比較腸桿菌科細菌銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌厭氧菌鏈球菌MRSA阿莫西林/克拉維酸

++－－++++++++－氨芐西林/舒巴坦+－+++++++++－哌拉西林/他唑巴坦

++++++++++++++++－替卡西林/克拉維酸+++NA+++++－頭孢哌酮/舒巴坦

++++++++++++±－β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的適應(yīng)證產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶細菌感染中重度感染的經(jīng)驗治療需氧菌與厭氧菌的混合感染口服制劑也可用于社區(qū)常見感染的治療不推薦用于β-內(nèi)酰胺類敏感菌感染、非產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶耐藥菌感染手術(shù)名稱抗菌藥物選擇肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素有反復(fù)感染史者可選用頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦

常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表

（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號文件）不得將β-內(nèi)酰胺酶抑制劑作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥的首選提示四碳青霉烯類主要品種在歐美主要市場上市的碳青霉烯類：

—亞胺培南：1986

—美羅培南：1995(AZ)

—厄他培南：2001

—多利培南：2007(中國未上市)只在區(qū)域市場上市的碳青霉烯類：

—帕尼培南/倍他米隆(克倍寧)：1993，日本、中國、韓國

—比阿培南：2002，日本、中國、韓國碳青霉烯類的比較：體外抗菌譜亞胺培南美羅培南比阿培南厄他培南帕尼培南金葡菌、鏈球菌++++++++++腸球菌(糞腸球菌)+++±+±+±++厭氧菌++++++++++腸桿菌+++++++++±產(chǎn)AmpC/ESBLG-菌++++++++ND銅綠假單胞菌/不動桿菌+++

__亞胺培南/西司他丁

特點對大多數(shù)革蘭陽性、陰性需氧菌、厭氧菌及多重耐藥菌均有較強的抗菌活性，但耐甲氧西林葡萄球菌、屎腸球菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌等對本品耐藥。藥物安全性惡心、嘔吐、肝酶升高、可引起抽搐不可用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療體外抗菌作用(MIC)對葡萄球菌和腸球菌的作用較美羅培南強臨床應(yīng)用腹腔內(nèi)感染、下呼吸道感染、婦科感染、敗血癥、泌尿生殖道感染、骨關(guān)節(jié)感染、皮膚軟組織感染、心內(nèi)膜炎用法用量注意事項0.5g-1gq12h-q6h一般不用于社區(qū)獲得性感染的治療，更不用于預(yù)防用藥，不宜用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。碳青霉烯類注意事項所致的嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)多發(fā)生在原有癲癇史等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患者及腎功能減退患者未減量用藥者，因此原有癲癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者避免應(yīng)用本類藥物。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患者有指征應(yīng)用美羅培南或帕尼培南時，仍需嚴密觀察抽搐等嚴重不良反應(yīng)；腎功能不全者應(yīng)用本類藥物時應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度減量用藥。不宜用于治療輕癥感染；更不能作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥提示五患者，女，74歲，因“惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉1天”于7月28日入院。入院診斷：急性胃腸炎。治療：（1）0.9%生理鹽水250ml+甲磺酸帕珠沙星0.5ivgttqd”抗感染治療；（2）胃復(fù)安10mgim”止吐（3）補充水、電解質(zhì)Case77月30日（入院后第三天）：患者嘔吐、腹痛癥狀減輕，大便次數(shù)減少2次/天，性狀微稀，體溫正常。但患者感雙足腳跟疼痛，雙足腳跟不敢著地.查體：雙足跟腱局部壓痛，無紅腫；右足正側(cè)位X線片未見異常，查抗“o”、類風濕因子均正常，經(jīng)風濕免疫科會診排除類風濕性關(guān)節(jié)炎；7月31日（入院第4天):患者雙足腳跟疼痛加重，否認近日外傷史.綜合分析，考慮與帕珠沙星有關(guān)，停用，囑患者臥床休息，局部熱敷。8月3日（停藥3天后）：患者疼痛癥狀消失。帕珠沙星(Pazufloxacin)為新一代氟喹諾酮類抗菌藥物，臨床用于治療革蘭陽性菌和革蘭陰性菌引起的感染性疾病.帕珠沙星不良反應(yīng)發(fā)生率約為3.62%，常見的不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等胃腸道癥狀；失眠、頭暈、頭痛等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；心臟毒性；肝、腎損害；血糖異常；靜脈炎；皮疹、瘙癢過敏；跟腱炎是帕珠沙星較少見的不良反應(yīng)（<1/1000），如發(fā)現(xiàn)和處理不及時可致跟腱撕裂。

回顧分析

帕珠沙星引起跟腱損傷的機制可能與以下因素有關(guān)(1)喹諾酮類藥物破壞跟腱細胞結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致跟腱細胞退行性病變，細胞質(zhì)內(nèi)因細胞器(線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng))膨脹而多發(fā)空泡，形成巨大的囊泡；細胞核密度增高，染色質(zhì)擠成散亂的半點，細胞與細胞外基質(zhì)分離，纖維直徑降低、膠原纖維之間的距離增加。(2)喹諾酮類藥物影響跟腱蛋白的合成，抑制跟腱聚糖蛋白的合成，對膠原有氧化應(yīng)激作用。(3)在軟骨組織中，藥物分子的C3羧基以及C4羰基與Mg2+形成絡(luò)合物，并沉積于關(guān)節(jié)軟骨，造成局部Mg2+缺乏而致軟骨損傷。（4）患者年齡大（>60歲）和聯(lián)用糖皮質(zhì)激素類藥物，是帕珠沙星等氟喹諾酮類藥物所致跟腱損傷的危險因素。

回顧分析患者，女，60歲，農(nóng)民，2009年2月確診為“肺結(jié)核”，給予“利福平+乙胺丁醇+異煙肼”三聯(lián)抗結(jié)核治療。2010年2月復(fù)查胸片，肺部有空洞形成，診斷：復(fù)治性結(jié)核，加用司帕沙星，服藥10天后，患者出現(xiàn)皮膚瘙癢，未引起重視，繼續(xù)用藥3天，皮損程度進行性加重，全身皮疹，尤以顏面部、手背部等暴露部位皮膚皮損嚴重，有滲液。藥物所致？何種藥物？Case8投訴司帕沙星引起的光毒性反應(yīng)可能性大既往用藥：“利福平+乙胺丁醇+異煙肼”未發(fā)生皮疹；加用司帕沙星期間有足夠光照時間（2010年2月底，3月初）；皮損部位以暴露部位皮膚為甚；光毒性反應(yīng)是喹諾酮類抗菌藥所致的特殊ADR，其臨床表現(xiàn)為：通常發(fā)生在暴露在光照下的皮膚區(qū)域急性發(fā)病，類似于曬斑，照射部位出現(xiàn)紅斑、丘疹、脫屑和小水皰，可發(fā)展至非照射部位，多在用藥后3d左右出現(xiàn)；司帕沙星結(jié)構(gòu)與光毒性有關(guān)。母核的8位引入氟原子會引起光毒性，氟羅沙星、洛美沙星或司帕沙星由于它們的結(jié)構(gòu)中8位均由氟取代，所以通常有很高的光毒性。司帕沙星的光毒性與結(jié)構(gòu)有密切關(guān)系R5位主要影響光毒性,光毒性強度的影響次序大致為：CH3>H>NH2克林沙星>洛美沙星、氟羅沙星、司帕沙星>曲伐沙星>依諾沙星>氧氟沙星>環(huán)丙沙星>莫西沙星>加替沙星

氟羅沙星男性患者，55歲，有青霉素過敏史診斷：膽道結(jié)石、2型糖尿病預(yù)防用藥：加替沙星?；颊咄对V：加替沙星為其治療的禁忌癥。工作延伸：調(diào)閱本院使用加替沙星所有病歷，結(jié)果部分2型糖尿病的患者選擇了加替沙星抗感染治療。Case9正在服用氨茶堿的10名患者，合并服用依諾沙星（600mg/d），3-4天8名患者出現(xiàn)惡心、嘔吐血中茶堿的濃度為20-41ug/ml，高于正常值，停止服用氨茶堿后，癥狀消失。2人心動過速，出現(xiàn)頭痛Case10回顧分析氨茶堿治療濃度范圍在10-20ug/ml，血藥濃度與支氣管擴張程度呈正相關(guān)。茶堿濃度到20ug/ml以上時，容易出現(xiàn)中毒癥狀，先是出現(xiàn)消化道癥狀（惡心、嘔吐），頭痛，心悸等，然后出現(xiàn)心律失常，痙攣，嚴重時也可出現(xiàn)心跳呼吸停止直至死亡。喹諾酮類藥物抑制氨茶堿的代謝，導(dǎo)致血藥濃度升高。茶堿的代謝主要有CYP1A2參與，而氟喹諾酮類抗生素特異性的抑制CYP1A2。氨茶堿和喹諾酮類抗生素合并使用時，茶堿的代謝被抑制，血藥濃度升高，容易引起不良反應(yīng)選擇β-內(nèi)酰胺類抗生素或氨基糖苷類抗生素或沙星類對CYP影響小的沙星類，如莫西沙星、加替沙星。氨茶堿和依諾沙星配伍用，使茶堿濃度明顯升高，合用時應(yīng)減少氨茶堿用量25%～33%，并監(jiān)測茶堿血藥濃度。提示喹諾酮類藥物藥理學特征安全性喹諾酮的分代國際分代

國內(nèi)分代

代表藥物代表結(jié)構(gòu)喹諾酮類抗菌藥物第一代（1962-1969）：萘啶酸第二代（1969-1979）：吡哌酸第三代（1980-1996）：氟喹諾酮類。按照藥物中所含氟基團的數(shù)量可分三類：（1）單氟化物：諾氟沙星、環(huán)丙沙星、依諾沙星、氧氟沙星、帕珠沙星、培氟沙星、蘆氟沙星、左氧氟沙星；（2）雙氟化物：洛美沙星、司帕沙星、氟羅沙星（3）三氟化物第四代（1997-今）莫西沙星、加替沙星喹諾酮類抗菌藥物—抗菌譜一代（萘啶酸）僅對大腸埃希菌、變形桿菌屬、沙門菌屬和志賀菌屬的部分菌株有抗菌活性。二代（吡哌酸）抗菌活性較萘啶酸強。三代對G+、G-細菌、軍團菌、支原體、衣原體具有廣泛抗菌作用。大部分對鏈球菌屬的抗菌活性較差，對厭氧菌差。但是氟羅沙星、司帕沙星、帕珠沙星對鏈球菌和厭氧菌有較高的活性。四代對G+球菌作用增強，特別是對肺炎鏈球菌等鏈球菌屬。對脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌活性增強。對肺炎支原體、肺炎衣原體等非典型病原體的作用增強。在C6位引入氟后，增加了脂溶性，增強了對組織細胞的穿透力，組織濃度增高，t1/2延長，擴大了抗菌譜，增強了抗菌活性在C1位引入環(huán)丙基等使抗菌作用提高氧氟沙星環(huán)丙沙星喹諾酮類是純化學合成的抗菌藥；新開發(fā)的藥物在母核4-喹諾酮的1，5，6，7，8位引入不同的基團，得到各種喹諾酮類藥母核C7位引入哌嗪環(huán)，明顯增強了抗銅綠假單胞菌的作用（諾氟、環(huán)丙、氧氟、左氧、依諾、培氟、司帕、洛美、氟羅、加替）；C8位引入氟或氯，口服吸收增強，體內(nèi)抗菌活性增強，既保持了抗革蘭陰性桿菌的作用，而抗革蘭陽性菌作用加強，對厭氧菌、支原體、衣原體有一定的作用。（司帕、克林、洛美）；C8位引入甲氧基（加替、莫西）:依諾沙星諾氟沙星環(huán)丙沙星依諾沙星氧氟沙星培氟沙星氟羅沙星莫西沙星加替沙星R5位主要影響光毒性,光毒性強度的影響次序大致為：CH3>H>NH2母核的8位引入氟原子會引起光毒性，司帕沙星、氟羅沙星、洛美沙星結(jié)構(gòu)中8位均由氟取代，所以通常有很高的光毒性。FQ的光毒性與結(jié)構(gòu)有密切關(guān)系氟羅沙星洛美沙星、氟羅沙星>司帕沙星>恩諾沙星>克林沙星>曲伐沙星>加替沙星>莫西沙星>依諾沙星>培氟沙星>環(huán)丙沙星、氧氟沙星、諾氟沙星總發(fā)生率0.5-3%，嚴重的ADR<1%警告：用藥期間及停藥后3～5d內(nèi)須嚴格避光(紫外線、日光及自然光)。應(yīng)讓患者盡量避免各類光照,尤其是女性在使用本藥期間不宜長時間暴露于日光下。喹諾酮類致軟骨損害多發(fā)生在負重關(guān)節(jié);與鎂缺乏有關(guān);幼齡動物產(chǎn)生;動物種屬存在差異:幼犬作用最明顯;可能發(fā)生機制:

—影響軟骨細胞表面整合素及其后續(xù)反應(yīng);

—細胞內(nèi)活性氧增加;

—抑制細胞DNA旋轉(zhuǎn)酶?惡心、嘔吐、上腹部隱痛，劑量越大，發(fā)生率越高（2-20%），其機制是對消化道的化學性刺激所致。產(chǎn)生消化系統(tǒng)不良反應(yīng)的藥物排列順序為：

胃腸道癥狀氟羅沙星>曲伐沙星>司帕沙星>依諾沙星>培氟沙星>環(huán)丙沙星、左氧氟沙星>諾氟沙星>氧氟沙星由于氟喹諾酮類藥物有較高的脂溶性，組織滲透力強，腦脊液中濃度高；可透過血腦屏障進入腦組織對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生毒性作用，應(yīng)用后可出現(xiàn)頭痛、頭暈、焦慮、煩躁、失眠（5%），誘發(fā)驚厥、癲癇、精神異常（0.5%），僅次于胃腸道，可逆。單用本類藥物、或本類藥物與茶堿或非甾體抗炎藥合用時，均可發(fā)生。中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性FQ中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)輕中度不良反應(yīng)：

—頭昏\頭疼

—

眩暈

—失眠

—視覺異常重度不良反應(yīng)

—神志異常

—幻覺

—抽搐/驚厥Drug,2002,62:13-59CID1999,28:352-364FQCNS不良反應(yīng)機制與發(fā)生率抑制GABA與受體結(jié)合，刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，與其7位側(cè)鏈結(jié)構(gòu)有關(guān)；其他途徑：

—N-甲基-D-門冬酰腺苷受體激活；

—興奮性氨基酸受體激活發(fā)生率：曲伐沙星＞氟羅沙星＞諾氟沙星、加替沙星、莫西沙星＞司帕沙星＞環(huán)丙沙星＞依諾沙星＞氧氟沙星＞培氟沙星＞左氧氟沙星

心臟毒性：罕見（<1/1000），但后果嚴重；可見QT間期延長、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速（TdP）、室顫等；TdPoccurrence:–Ciprofloxacin:0.3/10million–Levofloxcin:5.4/10million–Gatifloxacin:27/10millionQTcprolongationefficacy:

司帕沙星＞格帕沙星＞莫西沙星＞加替沙星＞吉米沙星＞左氧氟沙星＞氧氟沙星＞環(huán)丙沙星氟喹諾酮致QTc延長比較pharmacotherapy2001.21(12):1468-72肝損害喹諾酮類藥物臨床常用量在人體少有肝臟不良反應(yīng)，肝酶（AST、ALT、ALP）升高，發(fā)生率2%-3%。黃疸肝衰竭腎損害經(jīng)腎臟排泄，血肌肝輕度升高，嚴重的可引起結(jié)晶尿（喹諾酮類藥物結(jié)構(gòu)中有羧基，在中性和堿性尿液中溶解性差，容易在腎小管中形成結(jié)晶、堿性環(huán)境、老弱病人、腎疾病疾人更易出現(xiàn)）。預(yù)防：最好保持每日尿量1500mL以上。血尿、間質(zhì)性腎炎，甚至可誘發(fā)急性腎功能衰竭（年齡大多為50歲以上，尤其65歲以上的患者）。少見。曲伐沙星：撤市常用氟喹諾酮類的藥動學參數(shù)藥名食物對吸收影響半衰期（h）生物利用度尿排泄率諾氟沙星有3～430～40%26～40%（原型）培氟沙星無7.2～12.390-10011%（原型）依諾沙星有3.3～5.890%52～60%（原型）環(huán)丙沙星無4～670%50～70%（原型）氧氟沙星無5～795～100%75～90%（主要為原型）左氧氟沙星無5～7近100%80～86%洛美沙星輕度減少7～890～98%60～80%帕珠沙星吸收延遲1.65～2——79～86%氟羅沙星不詳13近100%主要以原型自尿中排出莫西沙星高脂食物延遲本藥吸收11～15——72%（22%為原型）加替沙星無影響7～1496%主要以原型自尿中排出對血糖的影響

FQNs可引起血糖代謝紊亂，包括低血糖或高血糖，以加替沙星的表現(xiàn)最突出。

糖尿病病人禁用加替沙星FQ致血糖改變現(xiàn)象:

—Cipro與磺脲類合用致嚴重低血糖;

—Levo與糖尿病藥合用致低血糖;

—Moxi可致磺脲類濃度降低，但未見血糖改變;

—Gati與磺脲類合用致后者藥效改變，但未見藥物相互作用糖尿病者高血糖或低血糖正常人發(fā)生高血糖一般發(fā)生在用藥3天之內(nèi)Drug,2002,62:13-59AmJMed,2002,1133:232-234依諾沙星＞環(huán)丙沙星＞洛美沙星＞氧氟沙星＞左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、莫西沙星肝藥酶大小影響：CNS:眩暈

(TVA11%,GAT3%),

失眠(OFX),

中風(LOM),

頭痛(GAT4%)Heart:QT間期延長(SPX,GRX)胃腸道：

惡心(GAT8%,LVX1.3%),

腹瀉(GAT4%)皮膚:光毒,

潮紅(LOM,SPX)跟腱:跟腱炎/

跟腱撕裂(all)氟喹諾酮類抗菌藥物——安全性氟喹諾酮時間撤出市場或限制使用的原因依諾沙星1985年抑制細胞色素p450培氟沙星1985年肌腱損害，光毒性等氟羅沙星1990年光毒性，CNS作用西他沙星*1991年光毒性特馬沙星*1992年溶血性尿毒癥綜合征洛美沙星1993年光毒性，CNS作用司帕沙星1994年光毒性、QT間期延長妥舒沙星1996年血小板減少，腎炎曲伐沙星*1999年肝毒性，CNS作用格帕沙星*1999年QT間期延長克林沙星*1999年光毒性，低血糖，抑制細胞色素P450加替沙星*2006年血糖異常氟喹諾酮類抗菌藥物——安全性衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號以嚴格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點，進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用注意衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號：經(jīng)驗性治療：腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染；其他感染性疾病治療：要在病情和條件許可的情況下，逐步實現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗結(jié)果或本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物；

外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥：嚴格控制。保證用藥安全、有效已有嚴重不良反應(yīng)報告的氟喹諾酮類藥物：要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問題。特別注意其不良反應(yīng)以及藥物相互作用。履行告知義務(wù)正確認識藥品的不良反應(yīng)

常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表

（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號文件）手術(shù)名稱抗菌藥物選擇泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星常用喹諾酮類綜合評價藥物藥效藥代臨床安全性耐藥價格綜合諾氟沙星★★★★★★★★★★10★洛美沙星★★★★★★6★氟羅沙星★★★★★★6★氧氟沙星★★★★★★★★★★★★★13★左氧沙星★★★★★★★★★★★★★★★15★環(huán)丙沙星★★★★★★★★★★★★★13★莫西沙星★★★★★★★★★★★★★★14★吉米沙星★★★★★★★★★★★★★13★

日期腎功能10.310.1810.25血肌酐（μmol/L）73.3113.8139.6尿素氮（mmol/L）6.25.48.2結(jié)果：依替米星致急性腎損傷，停用依替米星。男性，82歲主訴：皮膚、鞏膜黃染5天于10月3日入院。診斷：1、結(jié)石性膽囊炎；2、膽囊結(jié)石；3、梗阻性黃疸。10月3日：體溫39.3℃，血常規(guī)WBC14.39×109/L，NEU-R0.963，頭孢匹胺皮試陽性，依替米星0.3g抗感染治療。Case11氨基苷類抗生素天然氨基苷類鏈霉菌屬小單孢菌屬鏈霉素(streptomycin)慶大霉素(gentamicin)對鏈球菌卡那霉素(kanamycin)

感染無效。由鏈球菌引起的上呼吸妥布霉素(tobramycin)

道感染不應(yīng)使用新霉素(neomycin)小諾米星（micronomicin）西索米星（sisomicin）人工半合成氨基苷類

阿米卡星(Amikacin)

奈替米星(Netilmicin)

異帕米星(Isepamicin)適應(yīng)癥：《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》1.中、重度銅綠假單胞菌感染。治療此類感染常需與具有抗銅綠假單胞菌作用的β-內(nèi)酰胺類或其他抗生素聯(lián)合應(yīng)用。（丁卡、奈替）2.嚴重葡萄球菌或腸球菌感染治療的聯(lián)合用藥之一(非首選)（慶大）。3.中、重度腸桿菌科細菌等革蘭陰性桿菌感染。4.鏈霉素可用于結(jié)核病聯(lián)合療法；鏈霉素或慶大霉素亦可用于土拉菌病、鼠疫及布魯菌病，后者治療需與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。5.新霉素口服可用于結(jié)腸手術(shù)前準備，或局部用藥；巴龍霉素可用于腸道隱孢子蟲??；大觀霉素僅適用于單純性淋病。氨基糖苷類-臨床需求假單胞菌的聯(lián)合治療優(yōu)選抗假單胞菌活性強者（如阿米卡星）腸球菌感染性疾病的聯(lián)合治療優(yōu)選抗腸球菌活性強者（如慶大霉素）青霉素、頭孢菌素過敏的資源受限時的手術(shù)部位感染（SSI）的預(yù)防用藥大環(huán)內(nèi)酯類抗生素由鏈霉菌產(chǎn)生弱堿性抗生素結(jié)構(gòu)特征

–內(nèi)酯結(jié)構(gòu)的十四元或十六元大環(huán)

–通過內(nèi)酯環(huán)上的羥基和去氧氨基糖或6-去氧糖縮合成堿性苷大環(huán)內(nèi)酯類抗生素14元環(huán)：紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素、地紅霉素15元環(huán)：阿奇霉素16元環(huán)：交沙霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、柱晶白霉素、麥迪霉素、乙酰麥迪霉素（米歐卡霉素）羅紅霉素：口服血藥峰濃度是大環(huán)內(nèi)酯類中最高的品種，用于敏感菌株所引起的感染，尤其上、下呼吸道感染、耳鼻喉感染、生殖器（淋球菌感染除外）及皮膚感染阿奇霉素：進食前至少1h，或進食后2h服用該品

大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的特點抗菌譜窄

需氧G+和G-菌、部分厭氧菌、不典型病原體不同品種間交叉耐藥性堿性環(huán)境中抗菌活性較強，故尿路感染時要堿化尿液血藥濃度低，在前列腺濃度相對較高藥物不易透過血腦屏障大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的特點主要經(jīng)膽汁排泄，進行肝腸循環(huán)；毒性低微主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)和肝功能損害

口服給藥時不耐酸，常采用腸溶片或酯化衍生物細胞內(nèi)濃度>細胞外濃度，有利于殺滅細胞內(nèi)繁殖的病原體(如嗜肺軍團菌、衣原體等)品種吸收分布排泄紅霉素易被胃酸破壞，腸道吸收組織和體液中有廣泛的分布主要經(jīng)膽汁排泄，部分腸道重吸收，尿液排出7－15％羅紅霉素耐酸，生物利用度高72－85％，進食使吸收減少。滲透性好半衰期較長，8.4-15.5h，膽管、肺、尿排泄克拉霉素胃酸穩(wěn)定，口服吸收迅速良好50－60％，進食不影響吸收。組織和細胞穿透性好尿液濃度高阿奇霉素胃酸穩(wěn)定，生物利用度高37－40％，半衰期長48－72h，每日給藥一次。組織濃度為血藥濃度10－100倍主要以原形自膽管、小部分自尿排出大環(huán)內(nèi)酯類－抗菌譜抗菌活性紅霉素金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌、淋球菌、流感桿菌、百日咳桿菌、脆弱擬桿菌和梭狀桿菌以外的厭氧菌軍團菌、支原體、衣原體、螺旋體羅紅霉素對流感桿菌、卡他莫拉菌的作用比紅霉素弱，對厭氧菌與紅霉素相仿，對嗜肺軍團菌作用略強于紅霉素克拉霉素對G+菌的抗菌活性最強，對流感桿菌的抗菌活性較紅霉素增高，對嗜肺軍團菌、肺炎支原體、溶脲脲原體最強。阿奇霉素對大多數(shù)革蘭陽性菌抗菌活性較紅霉素強，對革蘭陰性菌（流感桿菌）的抗菌活性明顯增強，部分腸桿菌科細菌敏感，對肺炎支原體作用最強。大環(huán)內(nèi)酯類-不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)：腹痛、腹脹、惡心、嘔吐機制：內(nèi)酯環(huán)C3及C5位上的雙甲基氨結(jié)構(gòu)能誘發(fā)胃腸蠕動素釋放而刺激胃腸蠕動。肝損害：以膽汁淤積為主，亦可發(fā)生肝實質(zhì)損害耳毒性：

靜脈給藥?？梢娧ㄐ造o脈炎，注入肌肉或皮下會引起劇痛、局部硬結(jié)甚至壞死心臟毒性：心電圖復(fù)極異常、Q-T間期延長、惡性心律失常、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速藥疹、藥物熱溶血性貧血、間質(zhì)性腎炎、腎功能衰竭等罕見耳聾為主，聽力下降，前庭功能受損劑量高于4g時易發(fā)生用藥1-2周時出現(xiàn)老年腎功能不良者發(fā)生機會多大環(huán)內(nèi)酯類-藥物相互作用

只有紅霉素和克拉霉素是細胞色素p450系統(tǒng)抑制劑，可使很多藥物清除率降低：

茶堿類地高辛卡馬西平環(huán)孢素阿司咪唑西沙必利華法林大環(huán)內(nèi)酯類-臨床需求鏈球菌感染咽炎、猩紅熱、丹毒（用于青霉素過敏患者）百日咳攜帶者的治療/密切接觸人員的預(yù)防白喉根除白喉棒狀桿菌不能改變白喉棒狀桿菌急性感染進程。幽門螺桿菌克拉霉素應(yīng)用最廣社區(qū)獲得性肺炎（CAP）性傳播性疾?。⊿TD）泌尿生殖系統(tǒng)感染-支原體感染相關(guān)疾病敏感試驗/紅霉素肺炎支原體(M.pneumoniae）支原體肺炎、盆腔炎、腎盂腎炎敏感人型支原體(M.hominis）盆腔炎、流產(chǎn)后發(fā)熱、產(chǎn)后熱耐藥解脲支原體(M.ureaplasma）非淋菌尿道炎、尿道前列腺炎、附睪炎、反復(fù)自發(fā)性流產(chǎn)、死胎敏感**發(fā)酵支原體(M.fermentans）發(fā)熱、嘔吐、腹瀉和關(guān)節(jié)感染耐藥**阿奇霉素和克林霉素敏感**可有部分耐藥阿奇霉素研究最充分，被推薦用于泌尿生殖系統(tǒng)支原體感染泌尿生殖系統(tǒng)感染-衣原體感染相關(guān)疾病治療

泌尿生殖系統(tǒng)感染:

尿道炎、子宮內(nèi)膜炎、㎝輸卵管炎、附睪炎及性病淋巴肉芽腫

沙眼和包含體結(jié)膜炎

新生兒/嬰幼兒感染:

結(jié)膜炎、肺炎紅霉素2g/日，分4次，2－3周

阿奇霉素1g/日羅紅霉素0.15g日2次克拉霉素0.5g日2次7－14天0.5%紅霉素軟膏紅霉素40mg/k.d，4次每日，共10－14天沙眼衣原體2006美國CDC性傳播疾病指南推薦衣原體感染的治療方案阿奇霉素是治療沙眼衣原體感染的一線選擇林克酰胺類林可霉素于1962年從鏈霉菌中分離克林霉素是林可霉素的半合成衍生物吸收更好，抗菌譜更廣。作用機制通過與50S核糖體亞基結(jié)合抑制蛋白合成；典型表現(xiàn)為抑菌活性,高濃度時對于敏感菌可表現(xiàn)為殺菌活性G＋需氧菌?MSSAonly?

肺炎鏈球菌(onlyPSSP)?

鏈球菌組和草綠色鏈球菌厭氧菌–

隔上厭氧菌消化鏈球菌某些擬桿菌屬放線菌普雷沃爾菌屬丙酸桿菌梭桿菌屬梭菌(非難辨梭菌)其它細菌–

肺孢子菌,屬弓形克林霉素藥動學

Clindamycin－Pharmacology吸收–IV和口服快速和完全吸收(F=90%)；食物對吸收影響極小分布：無論PO還是IV血清濃度極佳組織穿透性佳，包括骨骼、前列腺可透過胎盤，滲入乳汁，禁用于孕婦及嬰兒

穿過CSF極少排泄：主要肝臟代謝；半衰期2.5～3小時透析時不被清除用法用量：

中度感染0.6-1.2g/日，分2-4次給藥；

嚴重感染1.1-2.7g/日，分2-4次給藥。

≤6mg/ml濃度的藥液，滴注時間不少于30分鐘具有神經(jīng)肌內(nèi)阻滯作用，可能會提高其他神經(jīng)肌肉阻滯藥的作用。與紅霉素有拮抗作用，不宜合用體內(nèi)分布：

骨髓組織濃度最高臨床應(yīng)用：

—敏感細菌引起的骨髓炎和骨關(guān)節(jié)感染—盆、腹腔感染的聯(lián)合治療（覆蓋厭氧菌）、但聯(lián)合甲硝唑優(yōu)于克林霉素

需要注意厭氧菌對其耐藥性增加的問題臨床需求利奈唑胺：干擾轉(zhuǎn)錄啟動萬古霉素：阻斷肽聚糖細胞壁形成抗真菌藥物多烯類：兩性霉素Ｂ及其脂質(zhì)基制劑、制霉菌素、灰黃霉素等吡咯類：克霉唑、咪康唑、酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑氟胞嘧啶：5-氟胞嘧啶烯丙胺類：特比萘芬、布特萘芬棘白菌素類：卡泊芬凈、米卡芬凈、安尼芬凈氟康唑:抗菌譜廣，對白色念珠菌和新型隱球菌療效較好，克柔念珠菌、光滑念珠菌可能天然耐藥，對曲霉菌無效?？诜办o脈給藥生物利用度相近（>90%），食物不影響吸收。分布迅速而廣泛，能透過血腦屏障。蛋白結(jié)合率約12%，消除半衰期一般為30小時，90%以上經(jīng)腎臟排出。伊曲康唑：對曲霉菌、新型隱球菌、組織胞漿菌、白色念珠菌等有效，對其它念珠菌屬尤其是耐氟康唑的克柔念珠菌、光滑念珠菌也可考慮應(yīng)用此藥。咪康唑、克霉唑:一般用于淺部真菌感染。參數(shù)氟康唑伊曲康唑肝臟代謝無大部分代謝方式無CYP450酶(CYP3A4)代謝產(chǎn)物無主要有意義的產(chǎn)物羥基-伊曲康唑（抗菌活性）排泄途徑80%原形物和11%的代謝產(chǎn)物從尿從尿和糞便以原形從腎臟排泄80%＜1%輕至中度肝功能不全無需調(diào)整劑量但需緊密觀察無需調(diào)整劑量但需緊密觀察腎功能不全需劑量調(diào)整如肌酐清除率<30ml/min禁止使用結(jié)語加強抗菌藥物合理應(yīng)用與管理，提高藥物治療的安全性，降低用藥風險及醫(yī)療風險，讓藥品更好地為人類健康服務(wù)。謝謝我們的團隊謝謝觀看/歡迎下載BYFAITHIMEANAVISIONOFGOODONECHERISHESANDTHEENTHUSIASMTHATPUSHESONETOSEEKITSFULFILLMENTREGARDLESSOFOBSTACLES.BYFAITHIBYFAITH一本萬利工程1、背景驅(qū)動2、盈利策略3、選菜試菜4、價值創(chuàng)造5、完美呈現(xiàn)6、成功面試7、持續(xù)改造（一）、一本萬利工程的背景驅(qū)動

1、什么是一本萬利

2、餐飲時代的變遷菜單經(jīng)驗的指導(dǎo)方針運營市場定位的體現(xiàn)經(jīng)營水平的體現(xiàn)體現(xiàn)餐廳的特色與水準溝通的工具餐廳對顧客的承諾菜單承諾的六大表現(xiàn)1、名字的承諾2、質(zhì)量的承諾3、價格的承諾4、規(guī)格標準的承諾5、外文翻譯的準確6、保證供應(yīng)的承諾

1、顧客滿意度餐廳價值、價格、合理感、愉快感、安心感、美味感、便利感、滿足感、有價值感、喜悅感、特別感2-2、初期投資餐廳面積、保證金、設(shè)備投資、店鋪裝潢、器具用品投資、制服選定、菜單制作2-1、開業(yè)準備廚具、供應(yīng)商選定、設(shè)計、用品選定、餐廳配置、員工訓(xùn)練、餐廳氣氛、促銷方式3、經(jīng)營數(shù)據(jù)營業(yè)額、客流量、成本率、人均消費、顧客回頭率、出品速度、人事費用菜單內(nèi)容決定決定相關(guān)相關(guān)決定決定決定決定以菜單為導(dǎo)向的硬件投資

1、餐廳的裝修風格2、硬件設(shè)施服務(wù)操作3、餐廳動線4、餐具與家俬5、廚房布局6、廚房設(shè)備菜單設(shè)計正果1、能誘導(dǎo)顧客購買你想讓他買的餐點2、能迅速傳達餐廳要表達的東西3、雙贏：顧客喜歡、餐廳好賣餐廳時代的變遷食物時代硬體時代軟體時代心體時代食物食品饑食飽食品質(zhì)挑食品味品食品德懼食體驗人們正在追尋更多的感受，更多的意義更多的體驗，更多的幸福（二）盈利策略1、組建工程團隊2、確定核心價值3、確定盈利目標4、確定客單價5、設(shè)計盈利策略6、確定核心產(chǎn)品誰來設(shè)計菜單？產(chǎn)品=做得出來的物品商品=賣得出去的物品商家=產(chǎn)品具備商品附加值物（什么產(chǎn)品）+事（滿足顧客何種需求）從物到事從食物到餐飲從吃什么到為什么吃產(chǎn)品本身決定一本，產(chǎn)品附加值決定萬利從生理到心理從物質(zhì)到精神從概念到五覺體驗創(chuàng)造產(chǎn)品的五覺附加值體驗何來

一家企業(yè)以服務(wù)為舞臺以商品為道具，讓消費者完全投入的時候，體驗就出現(xiàn)了PART01物=你的企業(yè)賣什么產(chǎn)品+事=能滿足顧客何種需求？確定核心價值理念核心價值理念1、賣什么樣的菜2、賣什么樣的氛圍？3、如何接待顧客？賣給誰？賣什么事？賣什么價？企業(yè)目標的設(shè)定1、理論導(dǎo)向的目標設(shè)定2、預(yù)算3、制定利潤目標費用營業(yè)額虧損區(qū)利潤區(qū)臨界點變動費用總費用營業(yè)額曲線費用線X型損益圖利潤導(dǎo)向的目標設(shè)定確定目標設(shè)定營業(yè)收入=固定成本+目標利潤1-變動成本率-營業(yè)稅率例：A餐廳每月固定成本40萬，變動成本50%，營業(yè)稅率5.5%，目標利率每月8萬，問A餐廳的月營業(yè)收入：月營收入=（40+8）÷（1-50%-5.5%）=48÷0.445=108萬測算損益平衡點保本線=固定成本1-變動成本率-營業(yè)稅率例：A餐廳保本線=40÷（1-50%-5.5%）

=40÷0.445

=90萬定價的三重意義2、向競爭對手發(fā)出的信息和信號1、是利潤最大化和最重要的決定因素3、價格本事是價值的體現(xiàn)定價由此開始1、評估產(chǎn)品、服務(wù)的質(zhì)量