有關工傷申請書范文匯編六篇

第頁共頁有關工傷申請書范文匯編六篇有關工傷申請書范文匯編六篇工傷申請書篇1申請人:xxxx被申請人:xxx.法定代表人:xxx委托代理人:xxx懇求事項:依法認定申請人xx的受傷為工傷.事實及理由:xxx縣土地征用整理儲藏中心于二oo八年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑,在整理過程中,xx建筑于二oo八年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工.二oo八年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來,造成申請人xx受傷工傷申請書篇2申請人：受傷害職工：申請人與受傷害職工關系：填表日期：年月日職工姓名性別出生日期年月日身份證號碼聯(lián)絡家庭地址郵政編碼工作單位聯(lián)絡單位地址郵政編碼職業(yè)、工種或工作崗位參加工作時間事故時間、地點及主要原因診斷時間受傷害部位職業(yè)病名稱接觸職業(yè)病危害崗位接觸職業(yè)病危害時間受傷害經(jīng)過簡述(可附頁)申請事項：申請人簽字：年月日用人單位意見：經(jīng)辦人簽字(公章)年月日社會保險行政部門審查資料和受理意見經(jīng)辦人簽字：年月日負責人簽字：(公章)年月日備注：填表說明：1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。2、申請人為用人單位的，在首頁申請人處加蓋單位公章。3、受傷害部位一欄填寫受傷害的詳細部位。4、診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。5、受傷害經(jīng)過簡述，應寫明事故發(fā)生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的'原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結果。6、申請人提出工傷認定申請時，應當提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承當職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關系的證明。工傷申請書篇3申請人：xxx，住所：xxx。聯(lián)絡人：xxx,聯(lián)絡：區(qū)號-66666666。被申請人(受傷害職工)：xxx，女，___年x月x日出生，漢族，住址xxx，身份證號碼：xxx，是xxxx車間xx崗位操作工，聯(lián)絡xxx。懇求事項懇求依法認定被申請人xxx在20xx年xx月xx日右手拇指壓傷為工傷。事實與理由被申請人xxx是xxx職工，于20xx年xx月xx日進入公司，在xx車間操作工崗位工作。在20xx年xx月xx日，因DPB-250FS鋁塑機壓力大異常滑動未停頓到有效位置，造成申請人xxx右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫(yī)藥費xxx元。根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，被申請人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向xx省人力資和社會保障廳對被申請人xxx右手拇指指頭壓傷一事進展調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。此致敬禮!xx20xx年x月x日工傷申請書篇4尊敬的領導：申請人：張萬柱性別：男出生年月：1966年12月20日工作單位：陳巴爾虎旗龍達礦業(yè)開發(fā)有限責任公司工作崗位：巖工聯(lián)絡庭地址：內蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號事故發(fā)生經(jīng)過：20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進展敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進展扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部〔漏斗深度在4-5米左右〕將腿砸傷。此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左內踝開放性骨折3、創(chuàng)傷性休克4、頭部開放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進展調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。此致敬禮！申請人：*工傷申請書篇5尊敬的×××教委：×××,女，出生于××××年××月，于××××年×月到暨華中學工作，現(xiàn)為中學一級老師?！痢痢痢聊辍痢猎隆痢寥铡痢咙c左右，我在前往教室上課時，途經(jīng)新修教學樓二樓女廁所門口外時，因地面濕滑，摔倒在地，當時感覺左膝疼痛，左腿不能彎曲，便立即送往××醫(yī)院就診，××點左右經(jīng)醫(yī)生診斷為××,未做處理，后前往××醫(yī)院骨科住院部經(jīng)專家會診后做石膏固定治療。于××月××日×片復查顯示無明顯骨縫并撤除石膏，醫(yī)生囑咐在家進展恢復練習。鑒于此，特申請工傷。申請人：×××××××年××月××日工傷申請書篇6申請人：尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。懇求事項：1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136。51元。事實和理由：在20xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉HW6699轎車帶著尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：1、左肩部、胸部軟組織損傷。2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。3、右側胸腔積液。4、腦外傷綜合癥。于同年10月14日出院。受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資和社會保障局于20xx年12月8日作出〔20xx〕第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。綜上所述，懇請給予申請人