臨床麻醉學全麻并發(fā)癥的防治

臨床麻醉學全麻并發(fā)癥的防治第1頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月第2頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月“流行音樂之王”（KingofPop）

月球漫步北京時間2009年6月26日上午5時26分（美國當?shù)貢r間2009年6月25日下午14時26分），邁克爾·杰克遜辭世，享年50歲。2009年7月22日，洛杉磯警方搜查了杰克遜的私人醫(yī)生莫里的診所。通過尸檢得出初步結(jié)論，邁克爾·杰克遜死于使用致命劑量的異丙酚。2011年11月7日下午，杰克遜的私人醫(yī)師莫里“過失殺人罪”罪名成立，服刑四年監(jiān)禁。

第3頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月目的要求

掌握呼吸道梗阻、呼吸抑制、低血壓和高血壓的原因、臨床表現(xiàn)、預防和處理熟悉心肌缺血、體溫升高或降低、術(shù)中知曉和蘇醒延遲的原因、臨床表現(xiàn)、預防和處理了解咳嗽、呃逆、術(shù)后嘔吐、術(shù)后肺部感染及惡性高熱的原因、臨床表現(xiàn)、預防和處理第4頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月教學內(nèi)容

呼吸道梗阻、呼吸抑制、低血壓和高血壓的原因、臨床表現(xiàn)、預防和處理心肌缺血、體溫升高或降低、術(shù)中知曉和蘇醒延遲的原因、臨床表現(xiàn)、預防和處理咳嗽、呃逆、術(shù)后嘔吐、術(shù)后肺部感染及惡性高熱的原因、臨床表現(xiàn)、預防和處理第5頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月概念麻醉事故：麻醉差錯：麻醉意外：麻醉并發(fā)癥：第6頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月二。麻醉風險醫(yī)療過程中，無論是內(nèi)在風險，還是外在風險，都與醫(yī)務(wù)人員的責任心和技術(shù)水平密切相關(guān)。麻醉科是高風險科室之一。當今高科技的應(yīng)用雖可大大提高麻醉的安全性，但也帶來新的風險：如新知識不足、經(jīng)驗缺乏、設(shè)備故障不會排除等都會帶來新的風險。1.麻醉風險的主要原因：

1）病人因素：

2）手術(shù)因素：

3）麻醉因素：麻醉藥的特性：創(chuàng)傷性的操作多：病人的無意識性：麻醉機和監(jiān)護設(shè)備故障：

第7頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月

麻醉死亡率50年代估計為：3/萬。60～80年代為：1.9/萬80～90年代為：0.7/萬1999年美國報道為：0.9/萬2000年英國報道ASA1~2級為1/10萬。2000年日本報道為：1/10萬。90年代后國內(nèi)報道估計為：1/萬~1.5/萬關(guān)于術(shù)中心跳停止發(fā)生情況；1999年日本報道:麻醉原因占12％；外科原因占24.1%病人因素(AMI)占22％，手術(shù)并發(fā)癥占24.1%.總之，純麻醉死亡率是較低的，約為1/20萬。第8頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月麻醉并發(fā)癥發(fā)生率：由于存在偶然因素，而且常被醫(yī)生主觀分析和處理所掩蓋，故數(shù)據(jù)統(tǒng)計十分困難，多見于個案和小樣本報道。

ASA麻醉投訴數(shù)據(jù)庫將麻醉并發(fā)癥分為不良后果和傷害事件兩種：

1）不良后果(adverseoutcome):

指患者所受到的嚴重損傷。下列三種不良后果占全部并發(fā)癥的一半：死亡30％腦損傷12％神經(jīng)損傷18％其它不嚴重的后果的投訴占15％，如：頭疼4％情緒低落4％背痛3％術(shù)后痛2％術(shù)中知曉2％

第9頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月

2)傷害性事件(DamagingEvents)：是指由于特殊或偶然事件造成的損傷.下列三種傷害性事件占投訴的一半：呼吸系統(tǒng)24％心血管系統(tǒng)11％設(shè)備問題11％當代美國隨著醫(yī)療條件和醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，麻醉并發(fā)癥的投訴已明顯減少：

70年代嚴重傷害和致殘率65％

90年代嚴重傷害和致殘率42％但我國目前由于人們法律意識的提高及某些經(jīng)濟利益的驅(qū)動，麻醉投訴反而比過去增加。應(yīng)引起我們高度重視。

第10頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月DescriptionandIncidenceofCriticalEvents

Tay.PaediatricAnaesthesia11(6),711-718第11頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月局麻與全麻之間無明顯差別全麻的三個期均可發(fā)生2.麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率概述1.全麻并發(fā)癥涉及三個方面病人的疾病狀況(原發(fā)病、伴發(fā)病、繼發(fā)病)

麻醉醫(yī)師素質(zhì)及技術(shù)水平麻醉藥、器械、設(shè)備Induction-Maintenance-Recovery第12頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月麻醉中的嚴重并發(fā)癥CriticalIncidentsAnesthesiaLatentfactorsEventtriggersPreventivemeasuresIncidenceofeventsDesignflowMaintenancefailure

CareandskillProblemCriticalincidentPatientUnderlyingdiseasePreop.evaluationDoctorFatigueEnvironmentalfactorsEquipmentChecklist責任心responsibility第13頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月女，33歲，無痛人流丙泊酚麻醉本次無麻醉醫(yī)生在場病人呼吸抑制死亡只有小手術(shù),沒有小麻醉Carelessiscatastrophic！第14頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月第一節(jié)呼吸道梗阻

airwayobstruction

阻塞部位

上呼吸道、下呼吸道阻塞程度

完全性、部分性阻塞速度

急性、慢性第15頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月一、上呼吸道梗阻

upperairwayobstruction常見原因a.舌后墜

藥物：鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌松病人：頸、舌、咽、扁桃體b.分泌物、膿痰、血液、異物第16頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月c.口咽部炎性病變、喉腫物及過敏性喉水腫、喉痙攣

藥物過敏膿腫腫物刺激異物炎癥淺麻醉手術(shù)第17頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月第18頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月不全梗阻

痰鳴、胸腹部呼吸運動反常呼吸困難伴鼾聲

吸氣性呼吸困難2.臨床特征完全梗阻

鼻翼煽動、三凹征、無呼吸音有強烈的呼吸動作，但無有效的通氣第19頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月

SpO2進行性下降、紫紺人工呼吸擠壓呼吸皮囊阻力大，氣道壓升高

缺氧、二氧化碳蓄積

呼吸、心搏驟停第20頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月第21頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月喉痙攣

常見于哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫、過敏性鼻炎。

聲門閉合反射過度亢進臨床表現(xiàn):◆吸氣性呼吸困難、高調(diào)吸氣性哮鳴音.◆支配咽部的迷走神經(jīng)興奮性↑→咽部應(yīng)激性↑→聲門關(guān)閉活動↑.◆發(fā)生于全麻Ⅰ～Ⅱ期（淺全麻),硫噴妥鈉易誘發(fā)喉痙攣.第22頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月

低O2血癥、高CO2血癥、口咽部分泌物與反流胃內(nèi)容物刺激咽喉部.

口咽通氣道、喉鏡、氣管插管操作.

淺麻醉下手術(shù)操作：擴肛、剝離骨膜、牽拉腸系膜及膽囊等.

誘發(fā)原因:第23頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月喉痙攣分度(l)輕度:吸氣性喉鳴聲調(diào)低(雞啼樣喉鳴),無明顯通氣障礙。Spo2可保持在90%。

(2)中度:吸氣性喉鳴聲調(diào)高、粗糙,氣道部分梗阻,呼吸“三凹征”(鎖骨上凹,胸骨上凹,肋間凹)。

Spo2在80—90%。(3)重度:具有強烈的呼吸動作,但氣道接近完全梗阻,無氣體交換,發(fā)紺,意識喪失,瞳孔散大,心跳微弱甚至驟停。

Spo2在50%以下。

第24頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月3.處理方法舌后墜

——改善通氣

清除分泌物側(cè)頭后仰人工通氣第25頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月頭后仰-托下頜對舌、會厭位置的影響第26頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月口咽通氣道鼻咽通氣道第27頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月咽部異物

及時發(fā)現(xiàn)、及時清除

喉水腫

面罩給氧、糖皮質(zhì)激素i.v.、霧化

急、重者氣管切開第28頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月

喉痙攣處理:

輕度：吸氣時喉鳴：去除局部刺激后可自行緩解.

中度：吸氣、呼氣都出現(xiàn)喉鳴音:需面罩加壓給O2.

重度：聲門緊閉,氣道完全阻塞，粗針環(huán)甲膜穿刺吸O2或iv肌松藥→加壓吸O2或氣管插管。

預防:避免淺全麻下行氣管插管或手術(shù)操作，防缺O(jiān)2與CO2蓄積。

第29頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月二、下呼吸道梗阻

lowerairwayobstruction1.常見原因返流與誤吸（regurgitation&aspiration）誘導/蘇醒時、飽胃、高位腸梗阻氣管導管

扭曲、受壓、過深、過淺、阻塞設(shè)備

麻醉機運轉(zhuǎn)失靈、脫落疾病

哮喘、慢支炎、腫瘤第30頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月反流與誤吸

原因應(yīng)用嗎啡類、全麻藥、肌松藥后→賁門括約肌松馳→胃內(nèi)容物反流→下呼吸道嚴重阻塞→誤吸死亡率50%～75%。

誤吸胃液→突發(fā)支氣管痙攣、呼吸急速、困難、肺內(nèi)彌漫性濕羅音，嚴重缺O(jiān)2..第31頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月誤吸的臨床表現(xiàn)

a.急性呼吸道梗阻

b.Mendelsonsyndromec.吸入性肺不張

d.吸入性肺炎第32頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月Mendelsonsyndrome

誤吸后（2~4h）出現(xiàn)哮喘樣綜合征，病人發(fā)紺、心動過速、支氣管痙攣和呼吸困難。急性化學性肺炎哮鳴音、啰音呼氣性呼吸困難心動過速、心律失常胸片：不規(guī)則、邊緣模糊的斑狀陰影（24h）第33頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月嚴重程度：取決于吸入物的pH和容量；但以pH的意義更為重要。死亡率70%吸入物的pH<2.5、<25ml（0.4ml/kg）

pH3.5、50ml第34頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月3.處理方法（1）反流誤吸預防措施禁食禁飲擇期手術(shù)成人6m6~36m>36m禁食禁奶、固體禁清液體6/8h4h6h8h各年齡2h檢查麻醉

設(shè)備、儀器、用具及時發(fā)現(xiàn)、及時處理第35頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月

胃腸減壓、促進胃排空、提高胃液pH：

胃管、吸引(suction)、H2受體拮抗劑減少分泌：抗膽堿類藥清醒氣管插管、壓迫環(huán)狀軟骨、高容低壓套囊第36頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月立即頭低位、頭偏向一側(cè)吸引反流物解痙氨茶堿0.25g+10%GS40mli.v.

抗生素支氣管內(nèi)灌洗0.9%NS+氫考0.1g

至洗出液pH接近0.9%NS的值反流、誤吸（2）緊急措施第37頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月插管位置異常、管腔堵塞、麻醉機故障

導管扭曲、受壓、過深誤入一側(cè)支氣管過淺脫出，管腔被粘痰堵塞 螺紋管扭曲，呼吸活瓣啟動失靈

第38頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月氣管受壓

頸部、縱隔腫塊、血腫、炎性水腫→氣管受壓.氣管軟化→氣管塌陷→窒息(必要時氣管切開).第39頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月支氣管痙攣誘發(fā)因素:氣管插管、反流誤吸、吸痰.手術(shù)刺激→反射性痙攣.硫噴妥鈉、嗎啡等→肥大細胞釋放組胺→誘發(fā)痙攣.臨床表現(xiàn):

呼氣性呼吸困難、喘鳴音、

呼氣期延長費力、緩慢、HR↑或心律失常.第40頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月支氣管痙攣bronchospasm原因

不良刺激反流、誤吸、出血、分泌物、插管刺激、損傷缺O(jiān)2、CO2蓄積藥物硫噴妥鈉、嗎啡—組胺釋放手術(shù)操作會陰部、骨膜、腸系膜、膽囊臨床表現(xiàn):

呼氣性呼吸困難、喘鳴音、呼氣期延長費力、緩慢、HR↑或心律失常.第41頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月處理：

輕度：手控呼吸即可改善.嚴重支氣管痙攣：支氣管擴張劑、激素.缺O(jiān)2、CO2蓄積誘發(fā)者→IPPV淺全麻下手術(shù)刺激誘發(fā)者→加深麻醉及肌松藥.第42頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月全身麻醉期間嚴重并發(fā)癥的防治之二第十四章P.172第二節(jié)呼吸抑制Hypoventilation第43頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月一、呼吸抑制——通氣不足（一）原因中樞性呼吸抑制

麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥過度通氣致CO2排出過多過度膨肺第44頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月

肌松藥及殘余肌松作用低血鉀癥（利尿、堿中毒）高位硬膜外阻滯2、外周性呼吸抑制——呼吸肌麻痹PaO2、PetCO2、SpO2（二）臨床表現(xiàn)

呼吸頻率、VT阻滯平面過寬、高第45頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助呼吸

（三）呼吸管理1.立即建立有效的人工通氣

呼吸頻率慢、VT不足者適當補償通氣量與自主呼吸同步輔助用力<15cmH2O

面罩給氧：氧流量5L/min，F(xiàn)iO240%第46頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月3.控制呼吸——無自主呼吸者成人10~15次/min小兒20~30次/min嬰兒30~40次/min呼吸頻率VT

8ml/kg壓力

7~15cmH2O呼氣時完全放松皮囊吸呼比

1:1.5、1:2.0第47頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月吸空氣SpO2<90%,PaO2<60mmHg吸純氧PaO2<90mmHg

二、低氧血癥Hypoxemia臨床表現(xiàn)

呼吸急促、躁動不安紫紺心動過速、心律紊亂血壓升高、血壓下降1.定義

第48頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月493.原因

肺通氣障礙（呼吸道梗阻）肺交換功能障礙（肺不張、肺水腫）彌散性缺氧（N2O）循環(huán)功能障礙（心衰、休克）麻醉藥、肌松藥的殘余作用第49頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月對呼吸循環(huán)的影響較大許多麻醉意外或事故都直接或間接與之有關(guān)4.缺O(jiān)2、CO2蓄積臨床特征第50頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月

與缺O(jiān)2同時存在

紫紺明顯

CO2蓄積早期面色潮紅血壓、心率呼吸加快、深大肌張力

如果CO2迅速排出

血壓可突降，呼吸暫停

嚴重缺O(jiān)2、CO2蓄積

呼吸不規(guī)則、血壓下降、心率減慢、心律失常

呼吸、心跳驟停第51頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月低氧血癥的程度分級參數(shù)輕度中度重度PaO2(mmHg)50~6030~50<30PaCO2(mmHg)<50<50>50SaO2(%)80~9060~8040~60紫紺無輕明顯第52頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月重在預防及時處理5.處理

3.缺O(jiān)2、CO2蓄積第53頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月病例1女性，55歲，體重70公斤，在全麻下行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)。術(shù)畢后停麻醉藥，10分鐘后有自主呼吸，吸痰，準備拔管，病人突然呼吸急促，血壓升高，心率增快，呼吸末二氧化碳65mmHg,雙肺呼吸音粗，哮鳴音。如何處理？第54頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月病例2男性，65歲，體重85公斤，在全麻下行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。術(shù)畢后停麻醉藥，吸痰，5分鐘后有自主呼吸，2分鐘患者突然躁動，不難受氣管導管，心率增快至125次/分，拔管，1分鐘后病人突然呼吸急促，血壓升高185/105mmhg，心率130次/分，SPO2降為80%，面色潮紅,雙肺呼吸音粗。面罩供氣困難。如何處理？第55頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月56第七節(jié)咳嗽、呃逆、術(shù)后嘔吐、肺部感染一、咳嗽原因

巴比妥類藥物誘發(fā)冷刺激（感冒、吸入麻醉藥）異物、分泌物刺激誤吸操作失誤（胃管進入氣道氣胸）

第十四章P.180第56頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月572.不良影響1）術(shù)中

影響手術(shù)操作，損傷氣道粘膜2）術(shù)后

傷口疼痛加重、出血、傷口裂開顱內(nèi)壓增高血壓增高處理

加深麻醉

、肌松適當對癥治療（止咳祛痰、抗生素、潤喉、霧化）

一、咳嗽第57頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月二、呃逆即打嗝，指氣從胃中上逆，喉間頻頻作聲，聲音急而短促。是一個生理上常見的現(xiàn)象，由肌膈不自主的痙攣收縮引起的。誘發(fā)原因：內(nèi)臟牽拉或直接刺激膈肌及膈神經(jīng).誘導期間大量氣體入胃防治:足量肌松藥.第58頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后治療哌醋甲酯（利他林）。肌注利他林20毫克，無效者2小時后再重復射。氟哌啶醇。氟哌啶醇5毫克，每日3次口服，一般2～3日見效。打嗝停止后，再服藥2～3日以鞏固療效。麻黃素。用麻黃素5毫克靜注，注射后通常15秒見效。小劑量氯胺酮靜脈注射。中醫(yī)治療.第59頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月三、術(shù)后惡心嘔吐(PONV)第60頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月惡心主觀不適感干嘔呼吸肌的收縮沒有胃內(nèi)容物的嘔出嘔吐有胃內(nèi)容物的嘔出腹肌的持續(xù)收縮第61頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月

PONV:不容忽視的小問題

“Thebiglittleproblem”

1848,JohnSnow14-82%(allrefs.)20-30%(GA)54%(LC,Female)12-22%(Outpts)病人表示PONV甚至比疼痛治療更加重要PtsplacegreatervalueonpreventionofPONVthanonthepreventionofpain第62頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月PONV可導致：病理生理肺誤吸傷口裂開代謝厭食脫水電解質(zhì)紊亂心理對手術(shù)和麻醉的厭惡心理AmJHealthSystPharm.2005Jun15;62(12):1247-60第63頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月嘔吐的生理嘔吐中樞vomitingcentre位于延髓外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)調(diào)控整個嘔吐過程接受沖動傳入

化學感受器催吐區(qū)（CTZ）

極后區(qū)高度毛細血管化的結(jié)構(gòu)沒有血腦屏障的保護胃腸道和咽部前庭器官高位中樞第64頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月

嘔吐的發(fā)生機制

惡心嘔吐體液中神經(jīng)遞質(zhì)（乙酰膽堿、5-HT等）的刺激第四腦室化學感受器CTZ激活內(nèi)耳前庭系統(tǒng)咽喉、胃腸道丘腦、下丘腦大腦皮層

嘔吐中樞嘔吐沖動第65頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月與PONV有關(guān)的風險因素病人相關(guān)因素手術(shù)相關(guān)因素手術(shù)種類手術(shù)持續(xù)時間麻醉因素術(shù)前用藥麻醉方式麻醉用藥術(shù)后管理第66頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月麻醉相關(guān)因素－麻醉方式全麻使PONV發(fā)生率增加11倍椎管內(nèi)麻醉>周圍神經(jīng)阻滯交感神經(jīng)阻滯體位性低血壓嘔吐中樞缺氧GA>>第67頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月病人相關(guān)危險因素女性不吸煙

PONV或暈動癥病史麻醉相關(guān)危險因素術(shù)中應(yīng)用揮發(fā)性麻醉藥,使用笑氣術(shù)中和術(shù)后應(yīng)用阿片類藥物手術(shù)相關(guān)危險因素手術(shù)持續(xù)時間(每增加30-min，PONV風險增加60％,因此,30min后，PONV風險基線由10％增加至16％)手術(shù)種類（腹腔鏡手術(shù)等)成人PONV的危險因素

第68頁，課件共78頁，創(chuàng)作于2023年2月Anesthesiology1999Sep;91(3):693-700Femalegender女性Historyofmotionsickness(MS)orPONV暈