危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)的安全管理

危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)的安全管理第1頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床營養(yǎng)治療的意義營養(yǎng)治療是維護細胞、組織、器官的功能

促進病人康復的不可或缺的重要臨床治療手段滿足機體營養(yǎng)需求改善營養(yǎng)狀態(tài)，提高對治療的耐受性促進傷口愈合增強免疫力，減少并發(fā)癥降低死亡率，縮短病程第2頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)治療在治療措施中的地位在需要營養(yǎng)治療的病人（危重、創(chuàng)傷、營養(yǎng)不良……），營養(yǎng)治療理應與其他治療同等重要?？赡軙r，宜及時或提前給予及時補充優(yōu)于事后糾正

----黎介壽第3頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月腸內(nèi)營養(yǎng)還是腸外營養(yǎng)？Ifthegutworks,useit!只要胃腸道有功能，就要使用它！胃腸道完全喪失功能時胃腸道功能有限，需要補充時腸外營養(yǎng)僅用于：第4頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點符合生理，易于消化吸收有利于改善門靜脈系統(tǒng)循環(huán)有利于腸蠕動功能有利于腸道激素的分泌有利于維護腸屏障功能，減少腸道細菌移位有利于蛋白質(zhì)合成有利于改善肝膽功能有利于免疫功能的調(diào)控營養(yǎng)全面、安全、價格低廉并發(fā)癥少，操作簡單，便于臨床護理第5頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月指南意見—管飼途徑鼻胃管適用于接受腸內(nèi)營養(yǎng)時間少于2~3周的患者；管飼時，患者頭部抬高30°~45°可以減少吸入性肺炎的發(fā)生（C）接受腹部手術，并且術后需要較長時間腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，建議術中放置空腸造瘺管（C）施行近端胃腸道吻合術，需要腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，應當經(jīng)吻合口遠端的空腸營養(yǎng)管喂養(yǎng)（B）非腹部手術患者，若需要接受大于2~3w的腸內(nèi)營養(yǎng)，如嚴重的頭部外傷患者，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）是首選的管飼途徑（C）腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學臨床指南

中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會（2006版）第6頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月指南意見—輸注泵對危重癥患者（如短腸綜合征、IBD、部分腸梗阻、腸瘺、急性胰腺炎等）、重大手術后患者在剛開始接受腸內(nèi)營養(yǎng)時，推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵（C）對接受2-3周及以上腸內(nèi)營養(yǎng)支持、或長期(6個月或更長)采用PEG進行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者推薦使用輸注泵輸注優(yōu)于重力滴注（A）血糖波動較大的患者（高滲非酮癥性昏迷或低血糖反應及其他嚴重的代謝性并發(fā)癥）推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵（A）對老年臥床患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)時，推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵（D）對輸入腸內(nèi)營養(yǎng)液“速度”較為敏感的患者，推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵（D）下述情況均推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵：腸內(nèi)營養(yǎng)液粘度較高（如高能量密度的腸內(nèi)營養(yǎng)液），進行直接的十二指腸或空腸喂養(yǎng)時，需要嚴格控制輸注速度時，輸注大劑量、高滲透壓的營養(yǎng)液時，家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持（D）腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學臨床指南

中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會（2006版）第7頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月指南意見—重癥患者建議成人重癥患者實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN），不建議早期腸外營養(yǎng)（PN）（2C）或延遲腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）（2C）建議休克未糾正且血流動力學和組織灌注未達標應延遲腸內(nèi)營養(yǎng)，一旦休克在補液和應用升壓藥物和/或強心藥物后得以控制就應當開始小量腸內(nèi)營養(yǎng)（2D）建議危及生命的缺氧、高碳酸血癥和酸中毒尚未糾正時延遲腸內(nèi)營養(yǎng)，但對于穩(wěn)定的低氧血癥、代償性或允許性高碳酸血癥和酸中毒的患者實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EEN）（2D）建議不要只因為同時應用神經(jīng)肌肉阻滯劑而延遲腸內(nèi)營養(yǎng)（2D）重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)歐洲危重病醫(yī)學會（ESICM）臨床實踐指南第8頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月建議腹腔間隔室綜合征成人重癥患者延遲腸內(nèi)營養(yǎng)（2D）建議活動性上消化道出血患者延遲腸內(nèi)營養(yǎng)，當出血停止且無再出血跡象時開始腸內(nèi)營養(yǎng)（2D）不管是否通過肝臟支持策略也無論肝性腦病分級，當即刻危及生命的急性代謝紊亂控制后建議開始小量腸內(nèi)營養(yǎng)（2D）建議成人重癥患者胃殘留量大于500ml/6h延遲胃腸營養(yǎng)（2D）建議成人重癥患者實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)無需考慮腸鳴音，除非懷疑腸缺血或腸梗阻（2D）建議腹瀉的成人重癥患者實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)（2D）重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)歐洲危重病醫(yī)學會（ESICM）臨床實踐指南指南意見—重癥患者第9頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月危重病人營養(yǎng)支持指導意見（2006）

中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會重癥病人在條件允許時應盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)（B級）重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持（C級）重癥病人的營養(yǎng)支持應充分到考慮受損器的耐受能力（E級）對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風險的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)（B級）重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時應采取半臥位，最好達到30~45度（D級）經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥病人應定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量（E級）只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持（B級）任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應用不足，應考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應用腸內(nèi)營養(yǎng)（PN，PN＋EN）（c級）指南意見—重癥病人第10頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月管飼喂養(yǎng)EN作為營養(yǎng)支持的首選途經(jīng)，正在不斷發(fā)展與完善首選EN包括經(jīng)口與經(jīng)鼻喂養(yǎng)（A級推薦）選擇喂養(yǎng)途經(jīng)的原則：滿足腸內(nèi)營養(yǎng)需求置管方式簡單方便減少對患者的損害

患者感覺舒適利于長期帶管第11頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月主要內(nèi)容腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥的原因及處理感染性并發(fā)癥—吸入性肺炎胃腸道并發(fā)癥—腹瀉，惡心、嘔吐，腹脹、胃潴留，便秘機械性并發(fā)癥—管道堵塞代謝性并發(fā)癥—高血糖/低血糖，電解質(zhì)紊亂（高鈉）腸內(nèi)營養(yǎng)護理安全隱患的預防及處理第12頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月感染并發(fā)癥吸入性肺炎—最嚴重的并發(fā)癥之一指在EN過程中，因嘔吐誤吸而突然發(fā)生呼吸道癥狀，甚至呼吸衰竭，有泡沫樣痰，X線片有肺下葉斑點狀陰影；或在氣管切開或插管的病人或精神異常的病人，可以無明顯嘔吐，但有呼吸急促、心率加快、X線片上有肺部浸潤影，停EN后癥狀消退腸道細菌逆向擴散可能是另一個原因。插管抑制了咳嗽、纖毛運動等正常的肺部防衛(wèi)機制，促進了鼻咽部分泌物的吸入第13頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月一般發(fā)生率為1%左右；氣管切開或插管病人可高達3%；也有報告ICU病人連用EN3天以上,肺炎高達54%!鼻胃管>胃造口>空腸造

鼻胃管>鼻空腸管推注>勻速吸入性肺炎的嚴重程度取決于pH、顆粒大小、滲透壓高低、量的多少病理改變：肺不張水腫、出血

炎癥細胞浸潤氣管粘膜脫落肉芽腫形成吸入性肺炎第14頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月原因-誤吸主要因素與病人情況相關：胃排空障礙、氣管切開、機械通氣、體位與腸內(nèi)營養(yǎng)管相關：喂養(yǎng)管移位、營養(yǎng)管材質(zhì)較硬、管道較粗，置管過淺與EN輸注速度相關：推注或輸注速度過快其它原因昏迷第15頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月處理停止EN吸除胃內(nèi)容物鼓勵咳嗽如有食物顆粒，可考慮氣管鏡檢查、清除和沖洗支持療法，特別是機械通氣激素抗生素等第16頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月誤吸的預防與護理—推薦意見意識障礙患者，尤其是神智不清或GCS評分?9分者以及老年患者鼻飼前翻身并吸凈呼吸道分泌物（鼻飼后吸痰時動作輕柔,吸痰管不宜插入過深）病情允許鼻飼時床頭抬高30°或更高，并在鼻飼后半小時內(nèi)仍保持半臥位（避免翻身、拍背、立即吸痰、搬動病人，俯臥位時暫停鼻飼，護士的依從性）每4h測定胃內(nèi)殘留量，大于150ml，應暫緩EN使用《臨床營養(yǎng)護理指南.腸內(nèi)營養(yǎng)部分》中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會護理學組2012第17頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月誤吸的預防與護理—推薦意見選擇適宜管徑大小的胃管，成人可選擇14號胃管延長鼻胃管插入長度，保證胃管末端達到胃幽門后優(yōu)先選擇螺旋型鼻胃管降低速度，勻速方式進行鼻飼EN行人工氣道患者需行聲門下吸引1次/4h檢查有無腹脹、返流等誤吸危險因素，聽診胃腸蠕動1次/4h腹腔高壓的患者需定時測定患者的腹腔壓力《臨床營養(yǎng)護理指南.腸內(nèi)營養(yǎng)部分》中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會護理學組2012第18頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月長期

內(nèi)鏡外科手術

胃管

十二指腸空腸管

胃造口

十二指腸空腸空腸造口

需要腸內(nèi)營養(yǎng)支持短期經(jīng)皮置管

經(jīng)口鼻途徑選擇第19頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月

管飼喂養(yǎng)預計時間>4周胃腸造口術鼻胃腸管高度肺吸入風險高度肺吸入風險是

否空場造口胃造口

是

否鼻腸管鼻胃管

是否途徑選擇（誤吸風險的評估）第20頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月方式優(yōu)點

缺點鼻胃管（≤4周）

無創(chuàng)簡便經(jīng)濟刺激鼻咽部、形成潰瘍、出血、易脫出、堵塞、返流鼻腸管（≤4周）

減少嘔吐、誤吸半臥位和坐位，胃動力差的進入空腸的機率小，時間長

胃造口（≥4周）減少對鼻咽喉、食管的受壓、缺血，減少誤吸，增加舒適度，提高生活質(zhì)量價格昂貴患者不易接受三種EN給予的特點第21頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月管道適應證禁忌證鼻胃管（≤4周）短期昏迷胃腸道功能基本正常頻繁嘔吐胃反流鼻腸管(≤4周)短期昏迷鼻胃管喂養(yǎng)有吸入危險胃功能異常而腸功能基本正常小腸運動障礙小腸吸收不良胃造口（≥4周）長期昏迷植物狀態(tài)或癡呆神經(jīng)性球麻痹機械通氣依賴胃腸道機械梗阻腹水不可糾正的凝血障礙近期生命垂危三種EN適應癥與禁忌癥第22頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月喂養(yǎng)管第23頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月

置入2周后

管頭反折拔出鼻胃管的斷裂第24頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月胃管—從鼻尖到耳垂，再從耳垂到劍突的距離

多插入5～7cm（全長為50～60cm）比較容易確認胃內(nèi)水泡音（《護理技術讀本》）鼻空腸管經(jīng)皮胃、空腸造口：經(jīng)手術胃、空腸造口：置入胃腔7～10cm，插入深度10～20cm以往判定胃管的位置：單獨使用聽診法準確率為84%回抽胃內(nèi)容物準確率50%測PH值準確率為56%判定喂養(yǎng)管的深度最好用2種以上方法，或在x線透視下加以確認第25頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月回抽消化液的顏色、體積

及pH值判斷管道的位置管道尖端的位置顏色體積pH值胃內(nèi)多呈淡綠色、澄清無色或棕色>20ml<5.0腸內(nèi)金黃色<10ml>7.0

回抽液體的pH值可能受藥物或營養(yǎng)液等因素影響國外文獻報道：用PH指導技術，在非手術病人中放置鼻腸管，盲插成功率達到90%RugelesS,GomezG,PorrssC,etal:Sondasdeslimentacionenteral:experienciaconlatecnicadecoiocacionconguiadepH.Kheirurgia1995;1(1):6-29(ArticleinSpanish)第26頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月腹部平片↓金標準判定喂養(yǎng)管的深度空腸胃內(nèi)空腸第27頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月患者一般情況：女性，71歲，腦梗死，入院后給與鼻飼飲食問題發(fā)生經(jīng)過：鼻飼牛奶時,自口、鼻腔溢出，隨即出現(xiàn)口唇紫紺,呼吸微弱,心率、呼吸加快，血氧下降導致的結果：持續(xù)高熱，氣管插管呼吸機輔助呼吸問題的關鍵：胃管置入深度過淺，為45cm病例第28頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月胃腸道并發(fā)癥—最常見惡心、嘔吐：10%-20%腹瀉：一般10%-20%腹脹、便秘第29頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月惡心、嘔吐與病人情況相關

胃排空功能障礙—胃潴留

胃腸道缺血、腸麻痹胃十二指腸周圍炎癥

乳糖不耐受與腸內(nèi)營養(yǎng)配方及選擇相關

氣味難聞乳糖含量及比例高脂肪比例高滲透壓高——胃潴留溫度過低與腸內(nèi)營養(yǎng)輸注相關

輸注速度過快推注滴注失去控制第30頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月預防選擇合適的營養(yǎng)液控制速度、溫度、濃度對癥處理第31頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月濃度-從低到高容量-從少到多：由500ml/d1000~1500ml/d速度-從慢到快：由20~50ml/h80~100ml/h胃腸道有適應與耐受的過程營養(yǎng)液輸注原則第32頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月定義模糊，一般指應用EN后發(fā)生多次稀便或一次較多的稀便

—BlissDZ等(1992))引用8種定義，從每日一次稀軟、不成形或水樣便到每日4次水樣便，追蹤所有管飼病人3個月,“腹瀉”發(fā)生率：20.7%-72.4%;時間(日)發(fā)生率為：1.7%-26.6%目前：由于某種原因使腸蠕動過快、腸粘膜的分泌與吸收功能異常，導致排便次數(shù)>3次/d，糞便量>200g/d,其中水份>糞便總量的85%腹瀉第33頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月原因腸道對水份吸收障礙或分泌過多：

——小腸吸收水12L/d左右，結腸4-6L/d腸腔滲透壓→血管內(nèi)血漿滲透壓

第34頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月原因與EN配方高滲透壓相關：高滲液致腸道分泌增加

高滲液致腸道血流不足與乳糖酶缺乏有關：乳糖性高滲

乳糖被細菌分解——有機酸與脂肪相關：脂肪酶不足：如胰腺疾病

脂肪吸收不良：如膽道梗阻、腸道病變/切除第35頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)液溫度過低，推注或輸注速度過快低于8-10℃更易發(fā)生，特別是老年人、中國人營養(yǎng)液污染患者因素

糖尿病營養(yǎng)不良——低白蛋白血癥：血漿白蛋白<30g/L→腸水腫?腸萎縮?

胃腸道缺血、腸麻痹其它因素感染發(fā)熱

抗生素菌群失調(diào)

病情及藥物副作用原因第36頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月胃腸營養(yǎng)液及輸注系統(tǒng)污染問題有作者提出，EN已是膿毒血癥(septicemia)和胃腸炎(gastroenteritis)的一個重要原因EN相關的細菌污染已越來越受到重視醫(yī)務人員的認識已相當重要，應與PN一樣具備無菌觀念。市售制劑在開瓶時是無菌的，但在輸注過程中，污染可達到相當嚴重的程度。23.8%飲食—輸注系統(tǒng)在24h時可達105cfu/ml第37頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月

近來研究發(fā)現(xiàn)，病人在行EN時，如避免稀釋營養(yǎng)液、避免使用添加劑、每隔8小時更換EN輸注系統(tǒng)，即使使用開放式的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng)，營養(yǎng)液懸掛7.5-8.3小時也不會發(fā)生污染營養(yǎng)液懸掛和污染的關系？第38頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月污染在哪里？操作準備傾倒，重組，混合，置入盛放容器床旁操作連接腸內(nèi)營養(yǎng)裝置，將腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng)連接到病人第39頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月腹瀉輸注速度、溫度使用營養(yǎng)泵從20ml/h恒溫、勻速泵至80～100ml/h腹瀉發(fā)生后的處理污染管飼物品不潔凈管道未定時沖洗營養(yǎng)液懸掛、開蓋時間過久營養(yǎng)液配方不耐受乳糖、膳食纖維不足、脂肪吸收不良滲透壓過高菌群失調(diào)菌群失調(diào)，便球桿比倒置或真菌調(diào)整抗生素腸道保護選擇合適劑型無菌操作密閉式現(xiàn)配現(xiàn)用第40頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月腹瀉的預防和護理—推薦意見進行EN時，遵循濃度、容量、速度、溫度注意無菌操作，做到現(xiàn)配現(xiàn)用使用含纖維素及益生菌的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑推薦乳糖不耐受的病人，應給予無乳糖配方使用持續(xù)加溫器，保證營養(yǎng)液的恒定溫度采用經(jīng)專用營養(yǎng)泵持續(xù)滴入的方式避免引起腹瀉的藥物腹瀉發(fā)生后盡早查找原因，盡早治療，加強皮膚護理《臨床營養(yǎng)護理指南.腸內(nèi)營養(yǎng)部分》中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會護理學組2012第41頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月優(yōu)點缺點適應癥一次性輸注操作簡單患者有較多的活動時間胃腸道并發(fā)

癥多僅適用于插鼻

胃管和胃造口

的患者間歇性

重力滴注同上胃腸道并發(fā)

癥仍較多增加護理工作量適用于鼻飼喂

養(yǎng)的患者連續(xù)輸注胃腸道并發(fā)癥最少營養(yǎng)吸收最好活動時間少危重病人及空

腸造口的患者三種EN輸注方式比較第42頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月ShangE,GeigerN,SturmJWetalPump-assistedversusgravity-controlledenteralnutritioninlong-termpercutaneousendoscopicgastrostomypatients:aprospectivecontrolledtrial.JPENJParenterEnteral,2003,May-Jun;27(3):216-9輸注泵顯著降低EN并發(fā)癥第43頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月便秘表現(xiàn)脫水糞塊干結腸麻痹、梗阻原因長期臥床,腸蠕動減弱糞便在腸內(nèi)滯留過久,水分被過多吸收膳食纖維不足水分攝入不足疾病因素第44頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月便秘的預防和護理—推薦意見增加食物纖維攝入充足的水分早期腸內(nèi)營養(yǎng)藥物《臨床營養(yǎng)護理指南.腸內(nèi)營養(yǎng)部分》中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會護理學組2012第45頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月胃潴留胃潴留或稱胃排空延遲，是以胃排空障礙為主要征象的胃動力紊亂綜合征是指胃內(nèi)容物積貯而未及時排空。凡嘔吐出4～6小時以前攝入的食物，或空腹8小時以上，胃內(nèi)殘留量＞200ml者，表示有胃潴留存在由胃張力減退、蠕動消失所致，表現(xiàn)為上腹飽脹，返酸噯氣、嘔吐膽汁和食物等文獻報道，EN并發(fā)癥中腹脹引起的高胃殘留量發(fā)生率為78%當患者遭受創(chuàng)傷、手術、嚴重感染等打擊后，胃腸道首先受累，其蠕動減慢，排空延遲，消化吸收功能障礙，容易導致胃潴留，胃潴留后易引起反流誤吸致吸入性肺炎而加重病情第46頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月胃殘余量與喂養(yǎng)速度胃內(nèi)殘留量≤200ml，維持原速度胃內(nèi)殘留量≤100ml，增加輸注速度20ml/h胃內(nèi)殘留量≥200ml，暫停輸注，必要時給予胃腸減壓及胃動力藥在早期腸內(nèi)營養(yǎng)過程中，于每日6AM空腹及每次鼻飼前回抽胃內(nèi)容第47頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月胃潴留的預防和護理—推薦意見喂養(yǎng)后2小時，胃內(nèi)殘留＞150ml為胃潴留重癥患者在接受（胃）時應采取半臥位，最好達到30-45度經(jīng)胃喂養(yǎng)的患者第一個48小時內(nèi)應4h檢測胃殘留量，胃內(nèi)殘留量＞200ml，可應用促胃腸動力藥應避免不恰當終止EN，胃殘留量＜500ml時，若沒有不耐受的其它表現(xiàn)，不應終止EN經(jīng)胃喂養(yǎng)可采用間斷輸注的方式，經(jīng)幽門后喂養(yǎng)需連續(xù)輸注，當出現(xiàn)胃潴留時，可同時經(jīng)胃腸減壓，繼續(xù)EN在EN開始，及得到全量前，應檢查有無腹脹，聽診胃腸蠕動1次/4-6h.重度顱腦損傷患者宜選擇經(jīng)空腸實施腸內(nèi)營養(yǎng)氧供不足情況下腸道喂養(yǎng)可加重腸粘膜缺血，血流動力學穩(wěn)定但乳酸＞2mmol/L時，應暫停EN《臨床營養(yǎng)護理指南.腸內(nèi)營養(yǎng)部分》中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會護理學組2012第48頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月監(jiān)測胃動力監(jiān)測:通過每4小時回抽胃內(nèi)殘余量，監(jiān)測胃排空能力若有胃排空延遲或胃潴留即胃動力障礙腸動力監(jiān)測:腸鳴音亢進、腹瀉、腹脹或便秘為腸動力紊亂表現(xiàn)通過聽腸鳴音，觀察腹瀉和便秘，以便了解腸動力第49頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月高血糖/低血糖高鈉血癥代謝并發(fā)癥劑型整蛋白型短肽型整蛋白型含鈉量（100ml）134g100g63g含糖量（100ml）糖1.5g+多糖16.6g多糖14g糖3.5g第50頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月代謝并發(fā)癥護理干預—推薦意見高血糖：可選用含碳水化合物整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)液。并給予鼻飼或靜脈輸注降糖藥物，末梢血糖監(jiān)測，根據(jù)病人血糖水平調(diào)整胰島素用量，控制血糖在6～10mmol/L低血糖：停止鼻飼營養(yǎng)時應及時補充糖水高鈉血癥：限制鈉鹽的供給，靜脈和鼻飼鈉鹽總量不超過4-5g，同時增加鼻飼水分的供給第51頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月機械性并發(fā)癥管道堵塞胃管細導管異位輸注時間長鼻飼飲食粘稠藥品研磨不細沖管不充分第52頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月管道堵塞的預防和護理—推薦意見

每次喂養(yǎng)前后以溫水或生理鹽水沖洗持續(xù)滴注時每4h用30ml溫開水脈沖式?jīng)_管一次盡量使用液體狀藥物，使用固體藥物時要充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分開注射妥善固定，定期更換喂養(yǎng)管可有效預防堵管的發(fā)生一旦發(fā)現(xiàn)堵管，應及時用20ml注射器抽溫開水反復沖吸，有條件時可將胰酶溶于NaHCO3、沖管喂養(yǎng)泵的應用逐漸增加輸注液量，維持速度大于50ml/h需長期采用鼻腸管患者采用米曲菌胰酶片碾碎后加水10ml脈沖式封管可降低導管堵管率第53頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月腸內(nèi)營養(yǎng)護理安全隱患的預防及處理第54頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月由美國一起醫(yī)療事故想到的——案例24歲女性，孕35周，因納差、脫水入院。于產(chǎn)科病房進行腸內(nèi)營養(yǎng)（鼻飼）。給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑后30分鐘，患者出現(xiàn)大汗、呼吸窘迫、高熱，搶救過程中出現(xiàn)心跳驟停，復蘇無效，死亡（孕婦和胎兒）。事后發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑被誤連接至中心靜脈輸液管路。第55頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月事故發(fā)生后，美國食品及藥品監(jiān)督管理局（FDA）責成美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會（ASPEN）對該事件進行跟蹤調(diào)查。通過對以往文獻的復習，ASPEN發(fā)現(xiàn)這次醫(yī)療事故并非單獨的偶發(fā)事件。僅2000年1月－2006年12月，就有24例類似的個案報道，其中造成嚴重后果（永久損傷、殘疾或死亡）的8例，占33％。于是，ASPEN組織相關專家，通過循證醫(yī)學程序，制訂了臨床營養(yǎng)操作流程（包括腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)兩個文件），并發(fā)布于ASPEN官方網(wǎng)站（）。第56頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月Wrongroute

輸注途徑錯誤Wrongpatient

給錯患者Wrongmethod/dose輸注方法/劑量錯誤Wrongdrug/Formulation給藥/配方錯誤Wrongtime時間錯誤Tubeplacementerrors喂養(yǎng)管位置錯誤（移位）EN護理安全事件第57頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月輸注途徑錯誤(護士)連接錯誤IVEN→氣道EN→腹腔引流管路EN→導尿管導管尖端誤入EN→氣道EN→腹膜腔連接錯在營養(yǎng)管道接口上三腔喂養(yǎng)管IV→EN第58頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月教育非臨床工作人員和參觀者不要重新連接喂養(yǎng)管道，而應該尋找臨床工作人員的援助。只有了解設備使用的臨床醫(yī)生或使用者才能重新連接喂養(yǎng)管道，并在適當?shù)恼彰飨虏僮鳌?C)不要修改或改裝靜脈或喂養(yǎng)裝置，因為這樣做可能危及產(chǎn)品設計的安全特征。(C)重新連接時，實行者應常規(guī)追溯管道的起源，確保安全。導管具有獨特的和標準化的方向（例如，靜脈導管應該朝向患者頭部，腸道管道應朝向腳部）。(C)當使用新的設備或作為交接過程中的一部分，工作人員應重新檢查管道連接和追溯所有導管。(C)ASPEN關于如何避免連接錯誤的臨床實踐推薦第59頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月給喂養(yǎng)管道和連接頭做好標注或用不同顏色做好標記，并教育員工有關標簽或顏色標記在該腸內(nèi)營養(yǎng)系統(tǒng)中的作用。(C)查明和確認EN標簽，因為三合一營養(yǎng)液外觀與EN配方袋很相似。使用大的標簽，大膽地聲明，如“警告！僅EN使用---不能靜脈使用?！?C)購買足夠數(shù)量的腸內(nèi)營養(yǎng)泵，因為IV輸液泵不適用于成人患者的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注。當注射泵使用于新生兒ICU內(nèi)的人乳喂養(yǎng)或其他用途時，他們應該清楚地與靜脈注射泵或其他醫(yī)療用途的注射截然不同。理想的情況下，他們應該是不同模式，不同顏色，或盡可能與IV泵外觀不同。腸內(nèi)喂養(yǎng)泵應明確標明腸內(nèi)喂養(yǎng)泵。(C)ASPEN關于如何避免連接錯誤的臨床實踐推薦第60頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月喂養(yǎng)管留置位置錯誤（醫(yī)生）尖端誤入至氣管-支氣管穿孔處尖端誤入氣管-支氣管內(nèi)尖端誤入胃腸道第61頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月喂養(yǎng)管留置位置錯誤—肺內(nèi)第62頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月喂養(yǎng)管留置位置錯誤—顱內(nèi)第63頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月喂養(yǎng)管留置位置錯誤—顱內(nèi)第64頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月傳統(tǒng)方法抽吸胃內(nèi)容物聽氣過水聲胃管末端置于水中無氣泡逸出金標準胸部X線攝片確定第65頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月成人患者盲插喂養(yǎng)管（大口徑或小口徑）后，初次實施喂養(yǎng)和給藥前，應獲得攝片確認。(B)

當需將喂養(yǎng)管留置在成人胃內(nèi)，使用二氧化碳監(jiān)測誤入氣道可能是有幫助的，但在喂養(yǎng)前仍舊需使用攝片來確定位置。(B)當需將喂養(yǎng)管插入小腸時，觀察喂養(yǎng)管從胃進入小腸時抽出物pH值變化及其外觀；當攝片確定導管位置有困難時，使用抽出物pH值變化及觀察其外觀性狀來確認導管尖端的位置。(B)在成人患者中，不要依靠聽診方法來鑒別喂養(yǎng)管的位置是留置在胃內(nèi)還是在呼吸道內(nèi)。在兒科聽診法可作為一種輔助方法。(A)ASPEN關于如何確定喂養(yǎng)管尖端位置的臨床實踐推薦第66頁，課件共81頁，創(chuàng)作于2023年2月不能依靠聽診來鑒別喂養(yǎng)管留置在胃內(nèi)還是小腸內(nèi)。(A)最初攝片后在喂養(yǎng)管出口處做好標記；喂養(yǎng)時觀察喂養(yǎng)管外露長度變化。如果外露長度顯著增加，使用其他床邊??測試方法來幫助確定喂養(yǎng)管是否移位。如果有疑問，應重新攝片來確定喂養(yǎng)管位置。