講課課件bas者cds指南解讀

2018年CDS最新指南解讀

&一線AGI的不同選擇CN/VAS/1801/0011有效期：2019/10/11目錄2018版CDS更新解讀一線AGI的不同選擇CN/VAS/1801/0011目錄2018版CDS更新解讀一線AGI的不同選擇CN/VAS/1801/0011我國CDS指南的發(fā)展歷史回顧2013年版2010年版2007年版2003年版本屆分委會于2016年9月啟動新版指南修訂CN/VAS/1801/00112017年版：中國指南，中國證據(jù)，中國實踐盡可能采用國內(nèi)最新研究資料，流行病學(xué)反應(yīng)民族差異將國內(nèi)新上市藥物納入指南高血糖治療流程與國際接軌2013年版初步收集中國人群臨床證據(jù)使指南的體例更符合臨床指南的要求2010年版依據(jù)循證醫(yī)學(xué)進展和中國人群資料修改血糖控制目標(biāo)，強調(diào)綜合治療和心血管病變的防治2003年版和2007年版以“九五綱要”為依據(jù)，堅持預(yù)防為主的方針重點關(guān)注糖尿病高危人群的篩查，及早發(fā)現(xiàn)和監(jiān)護對糖尿病及其并發(fā)癥的三級預(yù)防提出明確目標(biāo)和措施強調(diào)早期達(dá)標(biāo)的重要性，血糖控制目標(biāo)更為嚴(yán)格CN/VAS/1801/0011我國CDS指南的發(fā)展歷史回顧獨立的指南編寫委員會由內(nèi)分泌、心血管、精神心理、中醫(yī)、文獻(xiàn)管理等多個領(lǐng)域?qū)＜医M成從2016年9月至今，經(jīng)過五次專家會討論本次指南修訂歷程指南修訂專家會CN/VAS/1801/00112018CDS指南更新概要1納入最新的中國人群研究證據(jù)。2按照中華醫(yī)學(xué)會指南制定規(guī)則，每章節(jié)前增加要點提示和證據(jù)級別。3糖尿病綜合控制標(biāo)準(zhǔn)與國內(nèi)相關(guān)學(xué)術(shù)機構(gòu)保持一致，并由心血管?？漆t(yī)師撰寫相應(yīng)章節(jié)。4更新高血糖治療流程圖，改為單藥、二聯(lián)、三聯(lián)、胰島素治療；突出二甲雙胍地位；二聯(lián)治療區(qū)分口服藥和注射類藥物，方便基層醫(yī)生。5妊娠糖尿病合并高血糖狀態(tài)的表述更準(zhǔn)確。6糖尿病流行病學(xué)繼續(xù)用WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，暫未使用HbA1c診斷標(biāo)準(zhǔn)。7將國內(nèi)新上市的降糖藥治療證據(jù)寫入指南。8重視傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的價值，增加《糖尿病與中醫(yī)藥》一章。CN/VAS/1801/00112018版CDS更新解讀糖尿病流行病學(xué)糖尿病診斷及治療CN/VAS/1801/0011糖尿病慢性并發(fā)癥管理2013版指南中，我國糖尿病患病率為9.7%中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南[M].北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2014.CN/VAS/1801/0011發(fā)病年輕化：40歲以下患病率高達(dá)5.9%橫斷面研究，全國抽樣170287例采用2010年美國糖尿病學(xué)會(ADA)診斷標(biāo)準(zhǔn)新診斷糖尿病患病率：

6.9%*男性：7.7%*女性：6.1%既往已知糖尿病患病率：

4.0%*男性：3.9%*女性：4.1%10.9%男性：11.7%女性：10.2%2017版指南中，最新流調(diào)數(shù)據(jù)顯示，我國糖尿病患病率達(dá)10.9%CN/VAS/1801/00112018版CDS更新解讀糖尿病診斷及治療CN/VAS/1801/0011糖尿病慢性并發(fā)癥管理糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（此部分未更新）*：空腹?fàn)顟B(tài)指至少8h沒有進食熱量；隨機血糖指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖，不能用來診斷空腹血糖受損或糖耐量異常本次指南更新未將HbA1c納入診斷標(biāo)準(zhǔn)CN/VAS/1801/0011中華糖尿病雜志,2014,6（7）:447-498口服降糖藥分類SGLT2抑制劑CN/VAS/1801/0011DPP-4抑制劑α-糖苷酶抑制劑TZDs磺脲類格列奈類雙胍類減少肝臟葡萄糖的輸出促進胰島素分泌改善胰島素抵抗延緩碳水化合物在腸道的消化吸收減少體內(nèi)

GLP-1的分解抑制尿液中葡萄糖的重吸收2013版指南中，2型糖尿病高血糖治療路徑中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南[M].北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2014.CN/VAS/1801/00112017版指南中，2型糖尿病高血糖治療路徑如血糖控制不達(dá)標(biāo)（

HbA1c

≥7.0%）則進入下一步治療生活方式干預(yù)單藥治療二甲雙胍α-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑二聯(lián)治療胰島素促泌劑/α-糖苷酶抑制劑/二肽基肽酶IV抑制劑/噻唑烷二酮類/鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑胰島素（1-2次/d）/胰高血糖素樣肽1受體激動劑二甲雙胍+口服類注射類三聯(lián)治療二甲雙胍+上述不用作用機制的兩種藥物胰島素多次注射二甲雙胍+基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素每日多次預(yù)混胰島素CN/VAS/1801/0011胰島素常規(guī)治療路徑2013年版2017年版較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后仍

HbA1c≥7.0%胰島素起始治療方案基礎(chǔ)胰島素睡前注射（中效胰島素/長效胰島素類似物）或預(yù)混胰島素每日1~2次注射（預(yù)混人胰島素/預(yù)混胰島素類似物）胰島素強化治療方案基礎(chǔ)+餐時胰島素每日1~3次注射或預(yù)混胰島素類似物每日2~3次注射持續(xù)皮或

下胰島素輸注（CSII）口服降糖藥治療三個月后HbA1c≥7.0%胰島素起始治療方案基礎(chǔ)胰島素（中效或長效胰島素類似物）或預(yù)混人胰島素或預(yù)混胰島素類似物胰島素多次注射方案基礎(chǔ)+餐時胰島素預(yù)混胰島素持續(xù)皮下胰島素輸每日1~3每日注（CSII）次2~3次CN/VAS/1801/0011胰島素起始劑量基礎(chǔ)胰島素包括中效或長效胰島素僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時，不必使用胰島素促分泌劑持續(xù)口服降糖藥物治療，聯(lián)合中效人胰島素或長效胰島素類似物睡前注射。起始劑量為0.1~0.3U（kg.d）根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常3~5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1~4U，直至空腹血糖達(dá)標(biāo)如3個月后空腹血糖控制理想但HbA1c不達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案CN/VAS/1801/0011胰島素短期強化治療路徑2013年版2017年版新診斷2型糖尿病患者HbA1c＞9.0%或FPG＞11.1mmol/L短期胰島素強化治療方案或或基礎(chǔ)+餐時胰島素每日1~3次注射新診斷2型糖尿病患者HbA1c≥9.0%或FPG＞11.1mmol/L短期胰島素強化治療方案基礎(chǔ)+餐時胰島素每日1~3次注射預(yù)混胰島素每日2~3次注射持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）預(yù)混胰島素每日2~3次注射持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）CN/VAS/1801/00112型糖尿病的代謝手術(shù)適應(yīng)癥2013年版2017年版可選適應(yīng)癥BMI≥32kg/m2，有或無合并癥的2型糖尿病BMI≥32.5kg/m2，有或無合并癥的2型糖尿病慎選適應(yīng)癥CN/VAS/1801/0011BMI28~32kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管風(fēng)險因素時，慎選27.5≤BMI≤32.5kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管風(fēng)險因素時，慎選暫不推薦BMI25.0~28kg/m2，合并2型糖尿病，并有向心性肥胖、且至少有高甘油三酯、低HDL-C、高血壓中的兩項25≤BMI≤27.5kg/m2，合并2型糖尿病，并有向心性肥胖、且至少有高甘油三酯、低HDL-C、高血壓中的兩項CN/VAS/1801/0011代謝手術(shù)管理術(shù)前篩選及評估內(nèi)科醫(yī)生進行篩選和術(shù)前評估代謝手術(shù)治療在二級及二級以上的綜合性醫(yī)療單位開展術(shù)者應(yīng)是中級及中級以上職稱胃腸外科醫(yī)師術(shù)后管理限制總熱量，保證蛋白質(zhì)的攝入，每天至少60~120g補足水分，補充維生素、微量營養(yǎng)素堅持運動術(shù)后隨訪終身隨訪2018版CDS更新解讀糖尿病診斷及治療CN/VAS/1801/0011糖尿病慢性并發(fā)癥管理CN/VAS/1801/0011推薦降低LDL-C作為首要目標(biāo)，非HDL-C作為次要目標(biāo)（A）起始宜用低、中等強度他汀，根據(jù)個體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量，若膽固醇水平不能達(dá)標(biāo)，與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用（B）如果LDL-C基線值較高，現(xiàn)有調(diào)脂藥物標(biāo)準(zhǔn)治療3個月后，難以使

LDL-C降至所需目標(biāo)值，則可考慮將LDL-C至少降低50%作為替代目標(biāo)（B）部分極高?；颊週DL-C基線值已在基本目標(biāo)值以內(nèi)，這時可將其

LDL-C從基線值降至30%左右（A）2型糖尿病心腦血管疾病防治：調(diào)脂治療CN/VAS/1801/00112型糖尿病心血管疾病防治：調(diào)脂治療明確糖尿病合并血脂異常的危險分層危險等級定義極高危有明確動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）病史高危無ASCVD病史，年齡≥40歲或糖尿病史大于10年合并一項ASCVD危險因素，或伴多項ASCVD危險因素者中危無ASCVD病史及相關(guān)危險因素，年齡≤40歲或糖尿病史小于10年CN/VAS/1801/0011依據(jù)動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）危險高低，推薦將LDL-C或非HDL-C降至目標(biāo)值危險等級LDL-C(mmol/L）非HDL-C（mmol/L)極高危＜1.8＜2.6高危＜2.6＜3.4中危＜3.4＜4.12型糖尿病心腦血管疾病防治：調(diào)脂治療2型糖尿病心腦血管疾病防治：降壓治療目標(biāo)＜140/80mmHg部分年輕沒有并發(fā)癥的可將收縮壓＜

130mmHg＞120/80mmHg啟動生活方式干預(yù)≥140/90mmHg考慮啟動藥物治療≥160mmHg必須啟動藥物治療首選ACEI或ARB，通常需要多種藥物聯(lián)合治療，推薦以ACEI或ARB為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案2013年版 2017年版目標(biāo)＜130/80mmHg（A）老年或伴嚴(yán)重冠心病的糖尿病患者，可采取相對寬松的降壓目標(biāo)值（A）＞120/80mmHg啟動生活方式干預(yù)（B）≥140/90mmHg者可考慮開始藥物降壓治療?！?60/100mmHg或者高于目標(biāo)值20/10mmHg應(yīng)立即啟動藥物治療，并可以采取聯(lián)合治療（A）推薦以ACEI或ARB為基礎(chǔ)的聯(lián)合降壓治療方案，鈣拮抗劑、小劑量利尿劑、選擇性β受體阻滯劑（A）CN/VAS/1801/0011小結(jié)更新了高血糖治療流程圖，突出二甲雙胍地位的同時，繼續(xù)強調(diào)AGI/促泌劑的一線治療備選地位；二聯(lián)治療區(qū)分口服藥和注射類藥物，更方便基層醫(yī)生；CN/VAS/1801/0011更強調(diào)糖尿病的綜合管理，糖尿病綜合控制標(biāo)準(zhǔn)與國內(nèi)相關(guān)學(xué)術(shù)機構(gòu)保持一致，并由心血管專科醫(yī)師撰寫相應(yīng)章節(jié)。目錄2018版CDS更新解讀一線AGI的不同選擇CN/VAS/1801/0011AGI是中國糖尿病患者最常用的OAD之一Ji

L,

et

al.

J

Diabetes.

2015

Mar;7(2):166-73.0.8%0%

20%

40%

60%

80%二甲雙胍磺脲類

α糖苷酶抑制劑格列奈類

TZD類DPP-4抑制劑17.2%27.5%42.7%35.9%53.7%使用不同藥物的患者比例（%）中國糖尿病患者采用兩藥聯(lián)合治療的患者比例高于單藥治療（45.4%

vs

35.8%）與其他OAD兩藥聯(lián)合治療相比，二甲雙胍+AGI：低血糖風(fēng)險更低（OR,0.67;

95%CI,0.49–0.91;P=0.01）體重增加風(fēng)險更低（OR,0.62;

95%CI,0.41–0.95;P=0.03）AGI始終是多項國內(nèi)外指南推薦的一線用藥1.Garber

AJ,

et

al.Endocr

Pract.2016

Jan;22(1):84-113.2.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國糖尿病雜志.22(8):2-42.3.中國老年學(xué)學(xué)會.中華內(nèi)科雜志.2014.53(3):243-251.

4.對AGI類（倍欣?等）的治療推薦2017AACE/ACE指南1一線選擇2013

中國2型糖尿病防治指南2一線選擇2013中國老年糖尿病診療措施專家共識3基礎(chǔ)用藥2011年IDF餐后血糖管理指南推薦α-糖苷酶抑制劑為優(yōu)先降餐后血糖的藥物之一4除了CDS指南外，尚有多項國內(nèi)外指南將其列為一線選擇AGI類始終是控制餐后高血糖的基石倍欣?0.3mg強效降低餐后血糖采用飲食及運動療法血糖控制不佳的T2DM,根據(jù)病情服用磺脲類藥或胰島素，使空腹血糖水平（早餐前）達(dá)到5～6.7mmol/L，檢測其血糖的日間變化，對餐后血糖水平達(dá)到10mmol/L以上的患者，給予倍欣?0.6mg/天或0.9mg/天，4、5日后，檢測血糖的日間變化。青木伸（札幌社保綜合醫(yī)院?內(nèi)科）:臨床與研究,73（10）,2419-2423,1996.-9-6-30早餐后午餐后晚餐后-4.2血糖降低（mmol/L）P＜0.03-4.6P＜0.02-6.6P＜0.001倍欣?0.3mg強效降低新診斷患者HbA1cTakami

K,

et

al.

Diabetes

Care.

2002

Apr;25(4):658-62.研究納入新診斷的日本2型糖尿病患者，受試者隨機分組：單純飲食控制組、倍欣?治療組0.9mg/天和格列本脲1.25mg/天組，評估治療對腹部脂肪和異常代謝指標(biāo)的影響。876543210治療前治療后6.3新診斷T2DM患者（倍欣?治療組）8HbA1c（%）治療前后比較：P<0.0011.7%倍欣?0.3mg治療1年患者血糖恢復(fù)到正常達(dá)35%Kataoka

Y,

et

al.

Circ

J.

2012;76(3):712-20.一項前瞻性、多中心、隨機、開放研究，302例合并冠心病的糖耐量受損或糖尿病患者，隨機接受生活方式干預(yù)（n=101）或倍欣?0.9mg/d（n=100）或那格列奈180mg/d（n=101）治療1年，評估療效和安全性9%23%26%6%35%42%57%基線倍欣?

治療1年后糖耐量正常

空腹血糖受損糖耐量受損

糖尿病未進行OGTT測試35%的患者糖耐量恢復(fù)正常患者比例（%）#*********4周8周12周16周20周△

HbA1C

(%)0.0-0.4-0.8-1.2-1.8倍欣?組阿卡波糖組**

p<0.01；

*

p<0.05

vs

0周，#p<0.05(組間比較)阿卡波糖在服用后的第12周開始對HbA1c有統(tǒng)計學(xué)意義，而倍欣?在服用后第8周時即出現(xiàn)了顯著改變，P值具有更顯著性差異。K.

Yazawa

(Prefectural

Gifu

Hospital/Pharmacy).

Annual

Report

of

Prefectural

Gifu

Hospital.

2000;

21:55-61.*頭對頭研究證實：倍欣?

(0.3mg)vs.阿卡波糖(100mg)起效更快、降糖更強臨床試驗和上市后調(diào)查的大樣本數(shù)據(jù)表明：倍欣?

胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率低醫(yī)藥品インタビューフォーム（日本標(biāo)準(zhǔn)商品分類番號：873969）.2012年1月改訂第5版.醫(yī)藥品インタビューフォーム（日本標(biāo)準(zhǔn)商品分類番號：873969）.2012年2月改訂第5版*消化道副作用發(fā)生率=消化道副作用事件數(shù)/病例數(shù)倍欣?15411例8.13%阿卡波糖24543例23.53%臨床試驗和上市后調(diào)查調(diào)查病例數(shù)消化道副作用發(fā)生率*-551525腸道排氣

腹部脹氣

腹瀉增加2.90.041.77消化道副作用發(fā)生率（%）*-551525腸道排氣

腹部脹氣

腹瀉增加15.7813.271.6消化道副作用發(fā)生率（%）*治療劑量下倍欣?不吸收入血，藥物相互作用風(fēng)險低，

對肝腎功能影響小

1.倍欣?說明書.2.醫(yī)藥品インタビューフォーム（日本標(biāo)準(zhǔn)商品分類番號：873969）.2012年2月改訂第5版.3.Clissold

SP,Edwards

C.Drugs.1988

Mar;35(3):214-43.4.拜唐蘋?說明書.0123

(hr)5C(ng/ml)10Cmax=0血藥吸收曲線血藥吸收曲線0123

(hr)5C(ng/ml)

Cmax=11.75±1.22ng/ml10倍欣?1阿卡波糖2※健康成年男性