醫(yī)院藥品調(diào)配差錯(cuò)應(yīng)對(duì)原則報(bào)告制度

醫(yī)院藥品調(diào)配差錯(cuò)應(yīng)對(duì)原則報(bào)告制度背景醫(yī)院藥品調(diào)配是醫(yī)療服務(wù)中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。藥品調(diào)配管理的好壞直接影響患者的治療效果與安全，落實(shí)藥品調(diào)配差錯(cuò)應(yīng)對(duì)原則報(bào)告制度是保障患者安全的重要手段。藥品調(diào)配差錯(cuò)應(yīng)對(duì)原則報(bào)告制度可以對(duì)醫(yī)院的藥學(xué)服務(wù)、機(jī)構(gòu)管理、質(zhì)量管理等方面起到舉足輕重的作用，與此同時(shí)，也能促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部各部門之間的協(xié)作與合作，防范藥品調(diào)配差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)，提升醫(yī)院藥品調(diào)配服務(wù)水平。目的本報(bào)告旨在制定和落實(shí)醫(yī)院藥品調(diào)配差錯(cuò)應(yīng)對(duì)原則報(bào)告制度，明確醫(yī)院藥品調(diào)配差錯(cuò)的定義、分類、報(bào)告原則和程序，規(guī)范相關(guān)工作流程，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品調(diào)配管理水平，保障患者用藥安全。藥品調(diào)配差錯(cuò)定義藥品調(diào)配差錯(cuò)是指醫(yī)院在藥物倉(cāng)庫(kù)、藥房、配液室、手術(shù)室等處，出現(xiàn)的藥物配制、配比、配送、貌似藥品或其他調(diào)配錯(cuò)誤，或由于藥物管理不當(dāng)?shù)仍蛞鸬幕颊哂盟庍^(guò)程中的誤用、漏用或?yàn)E用，進(jìn)而導(dǎo)致對(duì)患者生命健康產(chǎn)生威脅的事件。藥品調(diào)配差錯(cuò)的分類醫(yī)院藥品調(diào)配差錯(cuò)通常分為以下幾類：配藥差錯(cuò)：指藥劑師在制藥配藥過(guò)程中出現(xiàn)誤差，如藥量測(cè)量不準(zhǔn)、配藥時(shí)間等差錯(cuò)。配液差錯(cuò)：指藥劑師在配液過(guò)程中出現(xiàn)誤差，如靜脈用藥中藥品配置錯(cuò)誤，麻醉藥品配置錯(cuò)誤等。配送差錯(cuò)：指藥劑師在藥品領(lǐng)取、發(fā)放過(guò)程中出現(xiàn)誤差，如給患者發(fā)錯(cuò)藥品或未按規(guī)定時(shí)間發(fā)藥等。藥物管理差錯(cuò)：指醫(yī)院在藥品管理的流程和各個(gè)環(huán)節(jié)存在缺陷，如藥房管理不當(dāng)、庫(kù)存管理不當(dāng)?shù)?。儀器設(shè)備操作不當(dāng)：指在使用醫(yī)療儀器設(shè)備時(shí)操作失誤，如注射泵操作不當(dāng)?shù)?。藥品調(diào)配差錯(cuò)應(yīng)對(duì)原則報(bào)告原則在醫(yī)院藥品調(diào)配差錯(cuò)事件發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)盡快向部門主管或藥學(xué)專業(yè)人員匯報(bào)。藥品調(diào)配差錯(cuò)應(yīng)報(bào)告以下部門：醫(yī)院藥學(xué)部門；醫(yī)療管理部門；質(zhì)量管理部門。報(bào)告程序藥品調(diào)配差錯(cuò)事件發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)按照以下程序進(jìn)行報(bào)告：患者安全應(yīng)急救援小組按照制定的標(biāo)準(zhǔn)處理藥品調(diào)配差錯(cuò)事件；藥劑師填寫藥品調(diào)配差錯(cuò)事件報(bào)告，所涉及的情況、確定的原因和提出的建議；由藥學(xué)部門盡快對(duì)藥品調(diào)配差錯(cuò)進(jìn)行分析排查，并提出糾正措施；由質(zhì)量管理部門定期評(píng)估統(tǒng)計(jì)藥品調(diào)配差錯(cuò)事件，分析原因，提出改進(jìn)建議；藥學(xué)部門將藥品調(diào)配差錯(cuò)事件分析結(jié)果與處理情況，向醫(yī)療管理部門逐步匯報(bào)。醫(yī)療管理部門應(yīng)該根據(jù)事件情況及時(shí)作出相應(yīng)處理，并協(xié)調(diào)相關(guān)部門采取措施以避免差錯(cuò)的再次發(fā)生。差錯(cuò)原因分析藥品調(diào)配差錯(cuò)事件的原因是多種多樣。為了更好的預(yù)防差錯(cuò)的發(fā)生，對(duì)藥品調(diào)配差錯(cuò)事件進(jìn)行原因分析非常必要。藥學(xué)部門應(yīng)對(duì)事件進(jìn)行深入分析，并形成分析報(bào)告。分析報(bào)告包括但不限于以下內(nèi)容：藥品調(diào)配差錯(cuò)的原因及成因分析；當(dāng)前藥品調(diào)配工作的管理制度和工作流程，是否存在漏洞；針對(duì)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的藥品調(diào)配差錯(cuò)問(wèn)題提出針對(duì)性的改進(jìn)建議。藥品調(diào)配差錯(cuò)應(yīng)對(duì)原則報(bào)告制度工作流程圖藥品調(diào)配差錯(cuò)應(yīng)對(duì)原則報(bào)告制度工作流程如下：藥品調(diào)配差錯(cuò)應(yīng)對(duì)原則報(bào)告制度工作流程圖藥品調(diào)配差錯(cuò)應(yīng)對(duì)原則報(bào)告制度工作流程圖結(jié)論藥品調(diào)配差錯(cuò)應(yīng)對(duì)原則報(bào)告制度是醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)、機(jī)構(gòu)管理、質(zhì)量管理等方面的重要組成部分。在醫(yī)院藥品調(diào)配差錯(cuò)事件發(fā)生后，各個(gè)部門要高度重視，并按照?qǐng)?bào)告制度的工作流程處理。