2015版IWGDF糖尿病足慢性創(chuàng)面管理指南

2015有關(guān)糖尿病足慢性創(chuàng)面管理方案的臨床證據(jù)比較缺乏，特別需要確切的臨床研究給予支持。IWGDF對(duì)于提高糖尿病足部慢性潰瘍愈合的干預(yù)指南主要根據(jù)3篇系統(tǒng)性綜述確定，這3篇綜述跨越了最近10有關(guān)糖尿病足慢性創(chuàng)面的新?lián)礼RAE 系統(tǒng)給予的建議強(qiáng)度和據(jù)質(zhì)量低標(biāo)準(zhǔn)行判斷建議支持了一些干預(yù)方法，反對(duì)用一些沒(méi)有確切數(shù)據(jù)支持的方法進(jìn)干預(yù)。指南推薦共包括9個(gè)方面。建議1：應(yīng)用干凈清水或生理鹽水清洗創(chuàng)面、必要時(shí)進(jìn)行清創(chuàng)以清除創(chuàng)面上的組織碎片，應(yīng)用無(wú)菌惰性敷料包裹創(chuàng)面以吸收創(chuàng)面過(guò)多的分泌物、保持面溫暖濕潤(rùn)，促進(jìn)傷口愈合。(建議強(qiáng)度：強(qiáng)證據(jù)強(qiáng)度：低)議2，例如嚴(yán)重的缺血。(建議強(qiáng)度：強(qiáng);據(jù)強(qiáng)度：低)由:足夠?qū)Ｓ?xùn)練的機(jī)可以可能的情下應(yīng)用清到清潔。研究證據(jù)普通清有，并不非常特殊的方法進(jìn)行清創(chuàng)。清創(chuàng)可以用物理的方法，如手術(shù)、尖銳的器物;生物的方法，如蛆;自溶的方法，如水凝膠;生物化學(xué)的方法如;創(chuàng)的，亞組分雖然指南在銳器清創(chuàng)認(rèn)為是有效的傷口理最鍵的，但還是要意其禁忌，如嚴(yán)重的下肢缺血。IWGDF系統(tǒng)評(píng)閱了三篇主要。早期發(fā)表在IWGDF的雜志上，建議應(yīng)用水凝膠進(jìn)行創(chuàng)面的清創(chuàng)較單純鹽水浸潤(rùn)的繃帶來(lái)處理更有利于傷口的愈合。但這研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)較高，但其結(jié)論還是得到了Coce 的肯定。類(lèi)似應(yīng)用含有生物酶或水凝膠的清創(chuàng)敷料不能得到可以應(yīng)用的證據(jù)支持，這些研究的缺陷是均只研究了單一方法的療效。蠕蟲(chóng)(蛹)治療方法沒(méi)有獲得這些綜述的支持，僅僅只有4個(gè)小型的研究進(jìn)行了探討，每篇都有高偏倚風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然，最近有兩篇T 研究探討蠕蟲(chóng)(蛹)治療方法在下肢靜脈性潰瘍的應(yīng)用，對(duì)于傷口的愈合并沒(méi)有顯示特別有意義的益處。這并不意味著清創(chuàng)是沒(méi)有意義的這些簡(jiǎn)單的研究不能提供強(qiáng)有力的支持一般而言臨床醫(yī)生不能接新的昂貴、而并沒(méi)有顯示出對(duì)于傷口愈合較已經(jīng)存方法更有力的治療方案。建議3：敷料選擇主要基于滲液控制的情況、舒適性及費(fèi)用。(建議強(qiáng)度：強(qiáng);證據(jù)強(qiáng)度：弱)議4：不要用抗生素的敷料改善創(chuàng)面愈預(yù)防創(chuàng)面二次感染。(建議強(qiáng)度：;證據(jù)強(qiáng)度：中等)理由三篇系統(tǒng)綜述述了改善尿病足部潰瘍傷合經(jīng)典治療。一般，研究對(duì)案的支持力度都不夠，因?yàn)檫@些研究要么規(guī)模比，要么偏倚風(fēng)險(xiǎn)比較高。早期的具有陽(yáng)性結(jié)果的研究是應(yīng)用羧甲基纖維素鈉敷料的，有關(guān)該敷料最近的一項(xiàng)大規(guī)模、單盲、低偏倚風(fēng)險(xiǎn)的T結(jié)果還沒(méi)有公布。最近在創(chuàng)面表用劑或抗生素方法引起了越多的關(guān)雖有有關(guān)這些料的明確的床效價(jià)研究但更重要評(píng)估對(duì)傷口愈的功效。單獨(dú)的顯了對(duì)于經(jīng)截肢的應(yīng)生素敷于創(chuàng)面愈合沒(méi)有太大影響。蜂蜜作為一種微生的用品已被應(yīng)用了個(gè)世紀(jì)也一種可以慢性創(chuàng)敷然而沒(méi)么證據(jù)顯示這種方法可以促進(jìn)創(chuàng)面的愈合或預(yù)防第二次潰瘍的復(fù)發(fā)?？v覽三篇綜述，僅有三項(xiàng)小型對(duì)照研究使用蜂蜜對(duì)比含碘敷料沒(méi)有顯示出更有意義的結(jié)果。Cochane 的綜述將蜂蜜作為所創(chuàng)面的敷，發(fā)一般的健機(jī)構(gòu)均不蜂蜜作規(guī)治療慢性的辦法非據(jù)顯示療法是有效的。其他經(jīng)典的抗微生物方法，如應(yīng)用含銀或含碘的敷料，也是很常用的。只有一項(xiàng)T 研究應(yīng)用了含銀敷料，但結(jié)果并沒(méi)有顯示更大的優(yōu)越性。同樣在Cochane 的綜述中也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)防腐劑對(duì)于創(chuàng)面的愈合或預(yù)防再次的出現(xiàn)創(chuàng)面的療效，無(wú)論這個(gè)創(chuàng)面是否有感染或污染，均沒(méi)有很特殊的意義。在一項(xiàng)多中心T 研究中，對(duì)比了沒(méi)有黏料、含碘敷料與含有水凝膠的羧甲基纖維素鈉敷料，發(fā)現(xiàn)這三種產(chǎn)品間創(chuàng)面愈合情況及新感染發(fā)生均沒(méi)?？偨Y(jié)以究發(fā)這些敷料之間有證據(jù)顯示那種有優(yōu)在缺乏明確指前，只要能夠保創(chuàng)面濕、防治大量分泌物產(chǎn)生、低價(jià)格的敷料都是可以應(yīng)用的。建議5：對(duì)于經(jīng)典的高壓氧治療，需進(jìn)一步應(yīng)用盲法隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)證實(shí)其有效性及性?xún)r(jià)比。(建議強(qiáng)度：弱;據(jù)強(qiáng)度：中等)理由：在我們的系統(tǒng)性審閱中計(jì)較完善的有關(guān)高壓氧治療的RC研究。其中一項(xiàng)大型研究報(bào)告中，患者無(wú)論有或沒(méi)有外周血管病變，應(yīng)用高壓氧治顯著改善效果，而且在1個(gè)月內(nèi)創(chuàng)面可以愈合。在另外一項(xiàng)應(yīng)用高壓氧治療的回顧性分析研究中，涉及到經(jīng)皮氧分壓，但沒(méi)有踝臂指數(shù)(A趾壓的測(cè)定。值得注意的是，第項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)高壓能夠改善面愈，其中包沒(méi)有進(jìn)行血管重患。因此可系統(tǒng)性高對(duì)于慢面是有好處的。美國(guó)一項(xiàng)涉及3個(gè)州8個(gè)中心的大型回顧性隊(duì)列研究中，入組患者由于醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)的關(guān)系，需要臨床醫(yī)生判斷其具有充足的下肢動(dòng)脈血流才能入組。該研究應(yīng)用propensitys能預(yù)防截肢、也不能善傷愈合的結(jié)雖該研究設(shè)入準(zhǔn)受到批，但需要進(jìn)行步的研究確壓氧給病帶來(lái)的益處及合理的性?xún)r(jià)比。建議：經(jīng)典的負(fù)壓創(chuàng)面處理技術(shù)應(yīng)用在經(jīng)過(guò)手術(shù)處理的傷口，被證實(shí)有效及有較好性?xún)r(jià)比。建議強(qiáng)度：弱證據(jù)強(qiáng)度：中等)理由：負(fù)壓創(chuàng)面處理技術(shù)是在整個(gè)創(chuàng)面持續(xù)或間歇負(fù)壓的技術(shù)。良好的應(yīng)項(xiàng)技術(shù)需要對(duì)各種水平壓力的影響、放入創(chuàng)面覆蓋種敷的性質(zhì)有楚的認(rèn)識(shí)壓吸引礎(chǔ)論是可以創(chuàng)面滲，更換敷以使傷口更加清潔、減少惡臭。進(jìn)一步負(fù)壓吸引激肉芽組織再生收縮傷口。同時(shí)應(yīng)械方法增加組織灌注，也可以減壓。負(fù)壓被常常用來(lái)刺激創(chuàng)面愈合，但是不能促進(jìn)上皮形成。副作用，包括創(chuàng)面浸漬、敷料的殘留及傷口感染。由于存在潛在禁忌證、相對(duì)復(fù)的技術(shù)及風(fēng)險(xiǎn)，負(fù)壓吸引需要技巧，并由專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)來(lái)安。在糖尿病慢性足部潰瘍中有兩種典型應(yīng)用負(fù)壓吸引處理創(chuàng)面的研究，分為手術(shù)后創(chuàng)面及非手術(shù)的慢性創(chuàng)口。手術(shù)后創(chuàng)面較早的兩項(xiàng)大型RC及一項(xiàng)小型RC均獲得了負(fù)壓吸引有利于創(chuàng)面愈合速度及愈合率的陽(yáng)性結(jié)果但其試驗(yàn)方案均有一定缺陷。最近一項(xiàng)小型床研探討負(fù)壓引在分層移植中用其可以改植皮片活但這項(xiàng)的設(shè)計(jì)水平不高。項(xiàng)小機(jī)、單盲研顯示負(fù)壓吸引對(duì)于植皮的黏有作用的，沒(méi)有尿病部潰瘍上實(shí)施。非手術(shù)創(chuàng)面項(xiàng)小型RC研究及一項(xiàng)回顧性研究顯示了負(fù)壓吸引在慢性糖尿病足部潰瘍中的應(yīng)用均認(rèn)為負(fù)壓吸引可以減少創(chuàng)面面積及深度，縮短潰瘍愈合時(shí)間。但這些研究有一定偏倚，因此不能作為負(fù)壓吸引在非手術(shù)創(chuàng)面中應(yīng)用建議的依據(jù)。建議：要選用有些機(jī)構(gòu)報(bào)告的改變創(chuàng)面生物環(huán)境以獲取更好創(chuàng)面愈合效果的方法，包括生長(zhǎng)因子、生物工程皮膚產(chǎn)品和凝膠，建議應(yīng)用常規(guī)治療方法更有效。建議強(qiáng)度：強(qiáng)證據(jù)強(qiáng)度：低)理由有項(xiàng)應(yīng)用膠原氧化再生纖維素敷料的研究，這些研究最大的問(wèn)題是沒(méi)有達(dá)到愈合效果。有小型質(zhì)量較差的研究報(bào)告應(yīng)用從豬上皮取脫細(xì)胞皮再生基脫細(xì)胞制進(jìn)行創(chuàng)面，但這究提供足據(jù)證明其較常規(guī)創(chuàng)面處理療效更好。最近一項(xiàng)研究也用前瞻性方法探討了注射用多聚脫氧核苷酸治療創(chuàng)面的方法。雖然這是一篇量RC研究，但對(duì)照組的愈合率明顯較低缺乏詳細(xì)的有關(guān)減壓和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的數(shù)據(jù)早期報(bào)告建議用其他產(chǎn)品來(lái)源于小豬小腸粘膜下層的脫細(xì)胞生物制品脫細(xì)胞再生真皮基質(zhì)改變創(chuàng)面的生物化學(xué)和細(xì)胞生物學(xué)特征，但沒(méi)有提供充分?jǐn)?shù)據(jù)來(lái)體現(xiàn)這些方法的益處。血小濃縮及血板來(lái)的生長(zhǎng)因治療糖尿慢性創(chuàng)經(jīng)用很多年期研究體板因子是其在腿部及部傷口的用受，且研究象并不是病患者后應(yīng)用血小縮凝膠究，顯示改善傷口愈合，但缺乏大樣本研究及應(yīng)用符合方案集(perp血小板凝膠存在血容量問(wèn)題需要克服，因此最近的RC研究是應(yīng)用血庫(kù)的血液獲得血小板。雖然研究獲得了陽(yáng)性結(jié)果，但納入標(biāo)準(zhǔn)描述不夠詳細(xì)，這種方法被應(yīng)用于沒(méi)染、血、死組織的傷，這的患者在糖尿慢性潰瘍少數(shù)。另外非自小板能存在感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。應(yīng)用從血小板中提取的生長(zhǎng)因同樣被討論過(guò)，其中涉及六項(xiàng)RC試驗(yàn)，但有的與對(duì)照組相比沒(méi)有顯著效果，有的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法有問(wèn)題。在不能提供其有效性及性?xún)r(jià)比證據(jù)之前，這些方法不能作為常規(guī)治療方案。其他生長(zhǎng)因子包括纖維生長(zhǎng)因子、上皮生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等也有研究。項(xiàng)有關(guān)纖維生長(zhǎng)因子的研究沒(méi)有提供臨床數(shù)據(jù)盡管上皮生長(zhǎng)因子在一些國(guó)家應(yīng)用非常廣泛，但僅有項(xiàng)較大型RC研究被查到，因此不能確定其促進(jìn)傷口縮及愈合的效。一項(xiàng)試驗(yàn)將攜帶血皮細(xì)胞因基因的質(zhì)射到肌，了一些創(chuàng)面面積的有效結(jié)果但需要步證實(shí)目前僅有很少的證據(jù)顯示個(gè)生長(zhǎng)因子較常規(guī)方法能夠更有尿病足創(chuàng)面愈合。早期研究有應(yīng)用培養(yǎng)的真皮纖維母細(xì)胞角質(zhì)形成細(xì)胞或共培養(yǎng)這兩種細(xì)傷口沒(méi)有得高的愈合率結(jié)果，或者統(tǒng)計(jì)學(xué)有問(wèn)題。最近只有項(xiàng)設(shè)計(jì)比較完善的RC報(bào)告顯示其具有較好的創(chuàng)面愈合效果，這組患者得到良好創(chuàng)面的其處理，但項(xiàng)試目前停止。以上治有效性?xún)r(jià)還有待進(jìn)證實(shí)。項(xiàng)維母細(xì)角質(zhì)形成細(xì)胞培養(yǎng)在人上皮織上的研有待進(jìn)一實(shí)。這用涉及到復(fù)操作過(guò)高費(fèi)用和的慢病毒感染因此我們?yōu)檫@治療方法要有更充證據(jù)才為床常規(guī)治案。游片被廣泛于沒(méi)有感染、血及壞死織的面，包括尿病足部性創(chuàng)面人訝的是只項(xiàng)有關(guān)床被查到且其結(jié)果不能認(rèn)為在糖尿病足慢性創(chuàng)面具有改善愈合的作用。由于這些證據(jù)都來(lái)源于較早的三篇IWG述，發(fā)表較早，試驗(yàn)設(shè)計(jì)有偏倚，因此不能作為臨床常規(guī)治療方案進(jìn)行推薦。建議：不要選擇有些機(jī)構(gòu)推薦的有關(guān)改變慢性創(chuàng)面物理環(huán)境以獲得療效的方法，包括：有關(guān)電子、磁力、超聲波和沖擊波的方案，建議應(yīng)用常規(guī)治療方法更有效。建議強(qiáng)度：強(qiáng)證據(jù)強(qiáng)度：低)理由關(guān)應(yīng)電子、超聲波治、溫治療、磁力和光治的研沒(méi)有提供令信服據(jù)證其療效。有報(bào)告認(rèn)為沖擊波治療較高壓氧治療更有效但研究應(yīng)用的是符合方案集(perp他方案設(shè)計(jì)的問(wèn)題。因此認(rèn)為沒(méi)有證據(jù)顯示物理治療較常規(guī)治療更有效。建議不要選用全身治療以改善慢性潰瘍愈合包括藥物及中草藥治