致死性哮喘的處理原則和方法-(NXPowerLite)課件

致死性哮喘的處理原則和方法

揚州蘇北醫(yī)院呼吸科

黃謙致死性哮喘？約有2%重癥哮喘患者，常規(guī)治療癥狀不能改善或繼續(xù)惡化，呈持續(xù)狀態(tài)，呼吸機疲勞，呼吸衰竭而危及生命不同于一般重癥哮喘，死亡率極高。

①緩發(fā)持續(xù)型（致死哮喘Ⅰ型）80-90%致死性哮喘

②突發(fā)急進型（致死哮喘Ⅱ型）10-20%

致死哮喘Ⅰ型—慢性哮喘患者，發(fā)作開始時多為輕、中型哮喘（50%），男性居多，未能及時治療，或治療措施不力而加重，病人長時間處于持續(xù)狀態(tài)，乃至數(shù)日死于呼吸衰竭或其它并發(fā)癥。Ⅰ型Ⅱ型忽視哮喘癥狀習(xí)慣于哮喘不適患者和家庭的心理學(xué)特征，社會、文化和經(jīng)濟因素不及時就醫(yī)治療不正規(guī)持續(xù)狀態(tài)呼吸衰竭并發(fā)癥突然發(fā)作嚴重氣道阻塞窒息死亡①盡早診斷②以臨床表現(xiàn)為主，參考血氣分析和實驗室檢查，不診斷的注意事項和要點進行肺功檢查

③考慮其嚴重性和突發(fā)性死亡④積極做好搶救準備工作①極度呼吸困難，端坐前傾位，張口抬肩，大汗淋漓，面部或全紫紺，或表現(xiàn)呼吸微弱及節(jié)律異常，三凹征，講話困難，單音或昏迷主要臨床

②呼吸頻率>35次/分，心率>120次/分，胸部呈過度充氣，雙肺聞及廣泛吸氣，呼氣哮鳴音，部分危重者可呈現(xiàn)哮鳴音降低或消失（沉默肺）③血氣分析*PaO2↓PaCO2↓(相對較輕）*PaO2↓↓PaCO2正常（提示惡化）*PaO2↓↓↓PaCO2↑（提示危重或致死性哮喘）治療原則

盡快建立人工氣道，持續(xù)麻醉并實行有創(chuàng)機械通氣，同時應(yīng)積極防治并發(fā)癥。機械通氣的優(yōu)缺點人工氣道和機械通氣可較快地改善通氣，糾正血氣異常，挽救患者生命。但哮喘病理生理特征是氣道反應(yīng)性增高，支氣管廣泛痙攣，氣道阻力顯著增高，氣體呼出受阻，機械通氣時氣流可進一步陷閉肺內(nèi)，導(dǎo)致內(nèi)源性呼氣末正壓，增加氣道和胸腔壓力，有潛在危險性。應(yīng)正確掌握適應(yīng)癥。救治方法1.快速進行氣管插管，建立人工氣道（鼻或口）。插管時應(yīng)進行監(jiān)護，可選用鎮(zhèn)靜劑（安定）或使用肌肉松馳劑（潘可羅寧、萬可松、琥珀膽堿。氯胺酮）等。2.進行機械通氣

①通氣方式持續(xù)麻醉情況下使用間歇正壓通氣（A/C模式），多采取容量（VC）控制方式。如果療效不佳時，可加用呼氣末正壓通氣（PEEP），如果加用PEEP仍作用不好，可使用反比通氣（吸/呼比>1)②通氣參數(shù)正壓通氣有產(chǎn)生氣壓傷和低血壓的危險—為防止并發(fā)癥—控制性低通氣的策略低潮氣量8-10ml/kg，低頻率（10-14次/min），長呼氣（吸/呼比為1:2-2.5，高吸氧濃度（FiO2=0.4~0.6)，另外吸氣壓應(yīng)控制在50cmH2O以下。隨時根據(jù)血氣分析調(diào)整參數(shù)。3.機械通氣同時，進行合理藥物治療①抗感染、解痙、祛痰、呼吸道濕化、補液、糾正酸堿失衡等②加強呼吸道護理和機械通氣的監(jiān)測，防止意外并發(fā)癥③麻醉、鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用許多麻醉藥對危重哮喘發(fā)作具有治療作用

*擴張支氣管、氯胺桐、氟烷、氟甲氧氟烷、異氟烷等；*促進人—機配合、安定、氯胺酮*提高呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性，降低氣道峰壓，硫噴妥鈉等*降低O2耗和CO2生成*有利于吸痰脫機拔管

病情穩(wěn)定，激素及平喘藥已發(fā)揮作用，自主呼吸有力，呼吸音正常，哮鳴音消失，沉默肺呼吸音清晰、氣道壓正常、血氣正常、循環(huán)正常、無感染。具體指標氣道壓<25cmH2O，F(xiàn)iO2<0.3時，PaO2>80mmHg，PaCO2<40mmHg,SaO2>90%脫機后觀察4-6h，病情無變化，即可拔管。主要并發(fā)癥使用機械通氣的重癥哮喘死亡率各家報道不一，0-38%。平均13%，死亡主要原因①呼吸心跳停止復(fù)蘇患者；②通氣機故障；③通氣機并發(fā)癥；*氣壓傷、氣胸、縱隔、皮下氣腫；心包積氣；*低血壓；*呼吸道、肺部感染；*消化道出血值得高度重視的幾個問題1.快速安全建立人工氣道（心跳呼吸驟停極易發(fā)生），應(yīng)采取麻醉和鎮(zhèn)靜后快速插管（