慢性腎衰竭患者并心衰的治療與護(hù)理課件

慢性腎衰竭患者并發(fā)心衰的治療及護(hù)理駐馬店和諧醫(yī)院劉紀(jì)濤楊詠梅7/10/20231概述慢腎衰患者有時(shí)可發(fā)生一些較嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)并發(fā)癥,心衰為其中較多見的一種。造成心衰有多方面的誘發(fā)因素，如血液透析不充分、高血壓控制不良、貧血、感染、代謝性酸中毒和高鉀血癥等易并急性心力衰竭，如不緊急處理，易死亡，其發(fā)病率高、死亡率高，是慢性腎衰竭患者的主要死亡原因之一。臨床表現(xiàn)為水腫、氣急不能平臥、煩躁不安、咯粉紅色泡沫狀痰、血壓增高或下降、心率增快、肺部有濕羅音等。7/10/20232心力衰竭的定義心力衰竭又稱“心肌衰竭”，是指心臟當(dāng)時(shí)不能搏出同靜脈回流及身體組織代謝所需相稱的血液供應(yīng)。往往由各種疾病引起心肌收縮能力減弱，從而使心臟的血液輸出量減少，不足以滿足機(jī)體的需要，并由此產(chǎn)生一系列癥狀和體征。7/10/20233慢腎衰患者出現(xiàn)心衰的原因1、血液透析不充分進(jìn)入透析的患者約40﹪–45﹪有充血性心力衰竭，血液透析患者由于經(jīng)濟(jì)原因多不規(guī)律的行血液透析，透析間隔時(shí)間長(zhǎng)，加之不注意控制飲水，易導(dǎo)致水鈉潴留，使心臟前負(fù)荷增加，左室舒張末期容量增加，心搏量及心排出量增加，心肌耗氧。均可促發(fā)心肌肥厚，誘發(fā)心衰發(fā)生。7/10/20234慢腎衰患者出現(xiàn)心衰的原因2、高血壓控制不良慢性腎衰竭患者的高血壓絕大多數(shù)屬于容量依賴性，少數(shù)屬于腎素依賴性，即大多數(shù)與水鈉潴留有關(guān)，這類患者可通過透析而有效控制高血壓，而腎素-血管緊張素活性增高而致者為少數(shù)。高血壓是心、腦合并癥的危險(xiǎn)因素，容量性高血壓增加心室后負(fù)荷，腎素性高血壓增加心室負(fù)荷，可見任何性質(zhì)的高血壓如果不予以控制，均可導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生。7/10/20235慢腎衰患者出現(xiàn)心衰的原因3、嚴(yán)重貧血貧血是慢性腎衰竭患者發(fā)生左心室肥厚和心力衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。貧血可增加心臟負(fù)擔(dān)，即高心排血量。如果不糾正貧血，長(zhǎng)此以往可導(dǎo)致心衰。在我國(guó)僅有72﹪的慢性腎衰竭患者接受EPO的治療，但僅有14﹪的患者的血紅蛋白達(dá)到了靶目標(biāo)治療值。研究發(fā)現(xiàn)，平均血紅蛋白每下降10g/L，心功能衰竭的死亡率及住院率約增加15％～20％，如果Hb水平從150g/L降至100g/L,則可使心功能衰竭的死亡率及住院率升高至原來的兩倍。7/10/20236慢腎衰患者出現(xiàn)心衰的原因4、電解質(zhì)紊亂由于腎臟功能嚴(yán)重受損，對(duì)電解質(zhì)平衡失去調(diào)控力而易發(fā)生電解質(zhì)紊亂，高鉀、低鈣等均可使心臟收縮力減弱，甚至停止跳動(dòng)而危及生命。5、動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺和毒素的影響

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺存在大量動(dòng)靜脈分流時(shí)，靜脈回流增多，心排血量也增多，心臟負(fù)荷過重導(dǎo)致心衰的發(fā)生。由于透析次、透析時(shí)間不夠，透析不充分，體內(nèi)毒素蓄積過多，抑制心肌收縮力而致心衰。7/10/20237透析患者心力衰竭的臨床表現(xiàn)⒈水腫出現(xiàn)或加重⒉陣發(fā)性咳嗽⒊胸悶⒋煩躁不安⒌大汗淋漓⒍咳粉紅色泡沫痰7/10/202310透析患者心力衰竭的臨床表現(xiàn)⒎雙肺濕啰音⒏呼吸困難、呼吸急促⒐端坐呼吸⒑心動(dòng)過速⒒血壓增高或下降7/10/202311透析患者心力衰竭的治療措施㈠一般治療⒈保暖。持續(xù)中流量吸氧，濕化瓶?jī)?nèi)盛30%酒精。⒉血壓過高時(shí)，使用血管擴(kuò)張藥物，舌下含服硝地平、硝酸甘油片，或使用輸液泵靜脈泵入硝酸甘油、酚妥拉明，根據(jù)血壓調(diào)整藥物滴速，維持血壓130～140/90～95mmHg為宜。另外，正性肌力藥物、平喘解除支氣管痙攣藥物、嗎啡、利尿劑酌情合理使用。7/10/202312透析患者心力衰竭的護(hù)理措施⒋透析時(shí)血流量不宜過大，以150~200ml/min為宜，以免單位時(shí)間內(nèi)回心血量增多，增加心肌耗氧量，加重心衰。⒌透析過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的生命體征，注意藥物反應(yīng)，隨時(shí)調(diào)整血管活性藥及強(qiáng)心藥的劑量。⒍注意觀察透析器有無凝血，并及時(shí)調(diào)整肝素量，以增加透析及脫水效果。⒎觀察透析器有無破膜，因超濾量過大，跨膜壓（TMP）升高，可導(dǎo)致破膜，須及時(shí)更換。7/10/202316透析患者心力衰竭的護(hù)理措施⒏下機(jī)回血不宜過快，回水要少，一般用100ml生理鹽水，禁止空氣回血，流速80ml/min左右。⒐做好健康教育，制定健康教育計(jì)劃，宣傳血透的有關(guān)知識(shí)，提高患者執(zhí)行醫(yī)囑的依從性，積極配合治療，在工作中主動(dòng)接觸和關(guān)心病人，多與他們交談，并協(xié)助其生活，進(jìn)行必要的安慰、鼓勵(lì)，以解除病人焦慮、恐懼等心理障礙，使他們獲得安全感、信任感，能積極配合治療。認(rèn)識(shí)體重的重要性，嚴(yán)格按醫(yī)囑控制體重的增加，限制水、鹽攝入，使體重增長(zhǎng)〈1kg/天或控制在自身體重的5％之內(nèi)，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)、氨基酸及維生素的攝入，改善營(yíng)養(yǎng)。7/10/202317小結(jié)急性左心衰是心血管疾病的一種常見并發(fā)癥，高血壓、心包積液、感染、嚴(yán)重貧血、代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂、心肌慢性病變不能耐受透析時(shí)快速體外循環(huán)的刺激，以及重度的水鈉