高血壓病人麻醉處理

高血壓病人的麻醉王東高血壓是常見病，多發(fā)病，隨著人們生活水平的提高和膳食結(jié)構(gòu)的變化，生活節(jié)奏的加快，我國(guó)高血壓病人在不斷增加，根據(jù)最新普查推算，我國(guó)高血壓病人超過2億，60歲以上人群45%~50%有高血壓，中青年高血壓病人也日益增多。手術(shù)人群在增加，手術(shù)伴高血壓的比例明顯增多，麻醉醫(yī)生在圍麻醉手術(shù)期處理高血壓也是屢見不鮮的常事，但是，保證患者平穩(wěn)渡過圍術(shù)期也并非易事。高血壓的定義與分類定義：高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。95%的患者是原發(fā)性高血壓，5%的是繼發(fā)性高血壓。按照1999年WHO/ISH統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，收縮壓（SBP）≥140mmHg和（或）舒張壓（DBP）≥90mmHg，即診斷為高血壓（未使用降壓藥，2次非同日靜息情況下測(cè)得）。高血壓分級(jí)

類

別收縮壓（sbp)(mmHg)舒張壓（DBP）（mmHg）理想血壓＜120＜80正常血壓＜130＜85正常高值130-13985-891級(jí)高血壓（“輕度”）140-15990-99

亞組：臨界高血壓140-14990-942級(jí)高血壓（“中度”）160-179100-1093級(jí)高血壓（“重度”）≥180≥110單純收縮期高血

壓≥140＜90亞組：臨界收縮期高血壓140-149＜90分類與高血壓并存的危險(xiǎn)因素：男性＞55歲，女性＞65歲，吸煙，飲酒，總膽固醇＞6.5mmol/L，糖尿病，高血壓家族史，肥胖。高血壓并存靶器官損害：左心室大，蛋白尿，血肌酐106~177umol/L，視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)。高血壓并發(fā)癥：腦血管疾病，心血管疾病，腎臟疾病等。

高血壓的病理生理改變高血壓病理改變主要在血管。心臟和腎臟早期病理生理變化不大，僅表現(xiàn)為心排血量增加和全身小動(dòng)脈張力的增加，血管順應(yīng)性降低。長(zhǎng)期高血壓，血容量減少，血液濃縮，粘滯度增加。高血壓持續(xù)進(jìn)展可引起全身小動(dòng)脈病變，表現(xiàn)為小動(dòng)脈玻璃樣變，中層平滑肌細(xì)胞增殖，管壁增厚，管腔狹窄，使高血壓維持和發(fā)展并進(jìn)而導(dǎo)致重要靶器官如心、腦、腎損害和動(dòng)脈粥樣硬化的形成及發(fā)展，主要累及中、大動(dòng)脈。心臟長(zhǎng)期外周血管阻力升高，心臟后負(fù)荷增加，使左心室擴(kuò)大。高血壓發(fā)病過程中的兒茶酚胺、血管緊張素II等物質(zhì)也可刺激心肌細(xì)胞肥大。心臟肥厚擴(kuò)大，稱為高血壓心臟病，最終可致心肌勞損、心肌缺血，甚至心力衰竭。長(zhǎng)期高血壓可使脂質(zhì)在大、中動(dòng)脈內(nèi)膜下沉積，引起動(dòng)脈粥樣硬化，如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。腦腦部小動(dòng)脈硬化及血栓形成可致腦腔隙性梗死。腦血管結(jié)構(gòu)薄弱，易形成微動(dòng)脈瘤，當(dāng)壓力升高時(shí)可引起腦血管破裂、出血。長(zhǎng)期高血壓，可引起腦動(dòng)脈血管粥樣硬化，并發(fā)腦栓塞。腦血管自身調(diào)節(jié)不適，引起腦缺血缺氧、腦水腫，甚至腦血管意外。急性血壓升高時(shí)引起腦小動(dòng)脈痙攣、缺血、滲出，致高血壓腦病。腎臟腎小球入球小動(dòng)脈硬化，腎實(shí)質(zhì)缺血。持續(xù)高血壓致腎小球囊內(nèi)壓升高，腎小球纖維化、萎縮，最終導(dǎo)致腎功能衰竭。視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜小動(dòng)脈也從痙攣到硬化，可引起視網(wǎng)膜水腫、滲出，甚至出血。眼底檢查可以了解高血壓病變的進(jìn)展程度。高血壓病人術(shù)中血壓變化特點(diǎn)高血壓病人血壓自動(dòng)調(diào)節(jié)功能下降麻醉過程中極容易出現(xiàn)血壓驟升驟降血壓劇烈變化對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不利：血壓過高：高血壓腦病、心肌缺血、急性心力衰竭、心搏驟停腦出血血壓過低：心肌缺血，心跳驟停腦血栓形成高血壓病人的麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估《現(xiàn)代麻醉學(xué)》第3版對(duì)高血壓病人麻醉風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估：低危組：該組病人對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受程度與非高血壓病人無明顯區(qū)別。中危組：該期麻醉手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與靶器官的損害程度有關(guān)，舒張壓高于15.3kPa（115mmHg）時(shí)麻醉風(fēng)險(xiǎn)更大，有心肌梗塞史擇期手術(shù)應(yīng)推遲6個(gè)月，有心腦血管損害的病人術(shù)中有可能發(fā)生腦血管意外和急性心律失?；蛐牧λソ摺８呶＝M：麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大，所以在麻醉前應(yīng)詳細(xì)了解病情，做好充分準(zhǔn)備，加強(qiáng)麻醉中的管理，減少麻醉中和術(shù)后的心血管并發(fā)癥。極高危組：一般不宜作擇期手術(shù)，否則術(shù)中術(shù)后的死亡率高。評(píng)價(jià)高血壓病人的手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)不能僅僅根據(jù)血壓升高的絕對(duì)值來評(píng)價(jià)，更重要還要根據(jù)病人否存在終末器官損害或相關(guān)疾病來評(píng)價(jià)。不伴終末器官損害或相關(guān)疾病的1級(jí)或2級(jí)高血壓不是影響圍術(shù)期心血管風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立因素，此類病人不必推遲手術(shù)麻醉。3級(jí)高血壓應(yīng)推遲手術(shù)。麻醉前評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前對(duì)高血壓患者作出全面合理的評(píng)估，應(yīng)明確以下方面的情況。（一）高血壓是原發(fā)性還是繼發(fā)性手術(shù)前首先全面系統(tǒng)評(píng)估高血壓的診斷。對(duì)繼發(fā)性高血壓，要明確病因診斷，特別要警惕未診斷出的嗜鉻細(xì)胞瘤。這種疾病在明確診斷前麻醉手術(shù)，若術(shù)前術(shù)中準(zhǔn)備不充分，對(duì)病理生理改變不清楚，術(shù)中可能發(fā)生高血壓危象和（或）嚴(yán)重低血壓，甚至導(dǎo)致死亡。（二）高血壓分級(jí)及進(jìn)展情況血壓越高，病程越長(zhǎng)，心、腦、腎等臟器易受損，麻醉危險(xiǎn)性愈大。對(duì)于病程雖短，但病情進(jìn)展快，表現(xiàn)為急進(jìn)危重，心腦腎等臟器受累發(fā)病急驟，麻醉風(fēng)險(xiǎn)愈大。（三）靶器官受累情況1．心臟病人有無心力衰竭表現(xiàn)（如運(yùn)動(dòng)性氣短，夜間咳嗽等）。有無心絞痛發(fā)作和心肌梗死病史。完善X線胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖等檢查，注意有無心力衰竭征象，有無心肌肥厚、心臟傳導(dǎo)功能障礙、心肌缺血和心肌梗塞表現(xiàn)。2．腦病人有無腦缺血和腦血管意外病史。通過檢查眼底視網(wǎng)膜，判斷腦動(dòng)脈受累程度。還可以通過顱腦彩色多普勒檢查腦動(dòng)脈血流，判斷腦血供及腦血管情況。必要時(shí)可行腦血管造影檢查。3．腎臟長(zhǎng)期血壓升高可致進(jìn)行性腎硬化，并可加快腎動(dòng)脈粥樣硬化，引起腎功能改變，病人可表現(xiàn)蛋白尿，腎功能損害的臨床表現(xiàn)。通過尿常規(guī)、血尿素氮和肌酐等檢查，可判斷有無腎功能損害及其受損的程度。（四）其他合并疾病及相關(guān)危險(xiǎn)因素高血壓病人伴有糖尿病、肥胖、高血脂、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、腦血管意外史，患者年齡男大于55歲，女大于65歲，吸煙，飲酒等危險(xiǎn)因子，麻醉危險(xiǎn)因子大。（五）高血壓治療情況明確抗高血壓藥的種類、藥理作用和藥效，病人用藥情況及其治療效果，有無并發(fā)疾病，是否需要繼續(xù)抗高血壓治療，明確抗高血壓藥物對(duì)麻醉病人的影響，術(shù)前是否需要停用或換用抗高血壓藥。需停用，停多長(zhǎng)時(shí)間，需換用，換何種抗高血壓藥物。術(shù)前對(duì)高血壓病人全面系統(tǒng)的評(píng)估，作好充分的麻醉前準(zhǔn)備工作，可使麻醉過程平穩(wěn)，顯著減少或預(yù)防麻醉危險(xiǎn)，保證病人安全。（六）術(shù)前準(zhǔn)備美國(guó)國(guó)家高血壓檢出、評(píng)價(jià)和治療聯(lián)合委員會(huì)（JNC）2003年5月公布的第七版指南（JNC7）指出：“對(duì)于50歲以上的高血壓患者，收縮壓升高比舒張壓升高更為重要的危險(xiǎn)因素，而且多數(shù)患者收縮壓比舒張壓更難控制，治療重點(diǎn)應(yīng)放在收縮壓達(dá)標(biāo)上。”除急診手術(shù)外，對(duì)一般擇期手術(shù)應(yīng)在高血壓得到控制后進(jìn)行，盡可能使舒張壓控制到低于100mmHg，收縮壓小于140mmHg。而且血壓不能只依據(jù)1次測(cè)定結(jié)果而定，應(yīng)參考12~24小時(shí)期間多次測(cè)定的結(jié)果。長(zhǎng)期服用抗高血壓藥的病人，應(yīng)延續(xù)用藥至術(shù)晨。麻醉選擇高血壓病人到手術(shù)室，仍有不少患者高度緊張，尤其急診手術(shù)高血壓病人，所以應(yīng)立即監(jiān)測(cè)BP、HR、SpO2，常規(guī)吸氧，靜注咪唑安定1~2mg，5~10分鐘后血壓可下降到安全范圍，即可實(shí)施麻醉操作。如果血壓仍很高，又行椎管內(nèi)麻醉或神經(jīng)阻滯，則靜注硝酸甘油50~250ug，或硝普鈉50~250ug、尼卡地平1~2mg、烏拉地爾12.5~25mg，血壓可降到安全范圍；如果行全身麻醉，先麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)給藥宜緩，分次小劑量給藥，使血壓緩慢安全地下降，麻醉誘導(dǎo)完后，血壓仍高，再按前述給予降壓藥。注意此過程宜緩，禁忌傾瀉式給藥，使血壓急劇下降，降壓藥宜多次小劑量應(yīng)用，也盡量選用短效降壓藥，以免發(fā)生嚴(yán)重低血壓，引起循環(huán)功能嚴(yán)重抑制。高血壓病人的麻醉，根據(jù)手術(shù)要求和病情需要，選擇對(duì)循環(huán)功能影響最小的麻醉方法和麻醉藥物，尤其對(duì)未經(jīng)治療的高血壓病人，心腦血管意外的危險(xiǎn)性很高，術(shù)中血壓波動(dòng)大。手術(shù)麻醉中操作刺激，亦可引起血壓升高，嚴(yán)重時(shí)有誘發(fā)急性心力衰竭、腦水腫和（或）腦血管破裂的危險(xiǎn)，在手術(shù)麻醉中也極易出現(xiàn)低血壓。（一）聯(lián)合腰麻硬膜外麻醉（CSEA）一般認(rèn)為蛛網(wǎng)膜下腔麻醉對(duì)高血壓病人血壓波動(dòng)大，不宜選用。近年來，大量臨床實(shí)踐證明，對(duì)于1、2級(jí)高血壓病人，實(shí)施CSEA時(shí)，用小劑量、低濃度局麻藥，如0.2%~0.5%羅哌卡因或0.5%布比卡因8~12mg麻醉時(shí)，將麻醉平面控制在T8-10，不僅起效快，麻醉滿意，而且平面易控制，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)中出現(xiàn)高血壓的機(jī)會(huì)小。麻醉平面不夠時(shí)可用硬膜外麻醉去銜接,既可滿足手術(shù)要求，又能延長(zhǎng)作用時(shí)間，明顯減少局麻藥用量。椎管內(nèi)阻滯使交感神經(jīng)受抑制，外周血管擴(kuò)張，外周血管阻力下降，心肌收縮功能也有一定程度的下降，麻醉起效后，血壓下降。因?yàn)楦哐獕翰∪送庵苎茏枇Ω撸?dòng)脈收縮，血容量不足，椎管內(nèi)阻滯后比正常血壓者更容易下降。為避免血壓驟降，除控制麻醉平面外，應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)容。CSEA病例選擇得當(dāng)，麻醉實(shí)施及管理到位，血壓多較平穩(wěn)，可達(dá)滿意水平，能順利渡過圍術(shù)期。（二）硬膜外全麻聯(lián)合麻醉（CEGA）全麻可有效控制呼吸，保證呼吸道通暢，充分供氧，肌松良好，抑制大腦高級(jí)中樞，病人無痛感，有利于手術(shù)麻醉中的各種處理，是高血壓病人常用的麻醉方法。但是全麻仍不能完全阻滯手術(shù)麻醉的有害刺激引起的不良應(yīng)激反應(yīng)。有些操作可引起血壓波動(dòng)非常大，麻醉管理難度增加。硬膜外聯(lián)合全麻在胸科、中上腹部大手術(shù)可選用，特別對(duì)冠心病患者有益處。（三）全身麻醉誘導(dǎo)期是高血壓病人易發(fā)生危險(xiǎn)的時(shí)期，目標(biāo)是預(yù)防氣管插管引起的心血管不良反應(yīng)。盡量緩慢分次給藥誘導(dǎo)，保證麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，血壓心率穩(wěn)定，不宜快速誘導(dǎo)以免引起血壓、心率波動(dòng)幅度很大。麻醉深度逐漸加深，誘導(dǎo)時(shí)間要夠，氧供充分，要達(dá)到一定的麻醉深度才氣管插管。插管前用適當(dāng)?shù)慕祲核幒停ɑ颍│率荏w阻滯劑預(yù)防和減輕氣管插管的心血管反應(yīng)，避免血壓急劇的上升或下降，避免缺氧和CO2蓄積。根據(jù)高血壓病人的特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)以下幾個(gè)方面1.詳細(xì)評(píng)估病人的病情至少兩次非同日靜息狀態(tài)下血壓值,應(yīng)連續(xù)三次的平均值,應(yīng)排除“白大衣綜合征”了解器官受累的程度。2.認(rèn)真進(jìn)行麻醉前準(zhǔn)備對(duì)于需藥物治療的病人應(yīng)將血壓降至適當(dāng)水平WHO的降壓目標(biāo)為：中青年＜130/85mmHg，老年人＜140/90mmHg，至少150/90mmHg。對(duì)于有并存癥或靶器官損害者應(yīng)適當(dāng)予以處理3.術(shù)前應(yīng)充分鎮(zhèn)靜，同時(shí)避免心動(dòng)過緩麻醉選擇應(yīng)選對(duì)循環(huán)影響最小的麻醉藥物和麻醉方法。4.麻醉管理比麻醉選擇更為重要麻醉管理中注意：麻醉期間血壓下降不宜超過原來的20%預(yù)防全麻藥，椎管內(nèi)麻醉，低血容量和體位改變引起的低血壓避免麻醉偏淺的刺激或藥物引起的血壓過高及時(shí)處理全麻誘導(dǎo)及術(shù)中血壓過高在使用影響血壓的藥物時(shí)，應(yīng)采用滴定的方法。

5.注意輸血輸液，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定術(shù)前高血壓與推遲手術(shù)麻醉問題目前無統(tǒng)一的新標(biāo)準(zhǔn)，給臨床工作帶來困惑?。保彩鎻垑撼掷m(xù)超過12kPa（90mmHg）者，不論年齡大小，均應(yīng)給以抗高血壓藥治療，待收縮壓降低原血壓水平20%后方允許手術(shù)。《現(xiàn)代麻醉學(xué)》第三版２．高血壓病人的擇期手術(shù)一般均應(yīng)在高血壓得到控制后進(jìn)行。麻醉學(xué)專業(yè)教材《臨床麻醉學(xué)》第二版,2005年３．術(shù)前經(jīng)內(nèi)科治療，應(yīng)用降壓藥使血壓控制在160/90mmHg以下，改善其他重臟器功能及水電解質(zhì)平衡后，方可進(jìn)行手術(shù)麻醉。臨床診療指南－麻醉分冊(cè)4.高血壓1~2級(jí)未伴冠心病或終末器官損害者，不必推遲手術(shù)。擇期手術(shù)病人血壓＞180/