2021年ESC心衰藥物治療指南

2021年ESC心衰藥物治療指南近年來，基于循證的國內(nèi)外心力衰竭管理指南進行了更新，但指南指導的藥物治療GDT）在臨中仍得充分用。多患并沒使用標劑量的物，致心治療足，中一重要原因低血、心、腎能下降及高血癥關的受性題導藥物有按指南薦劑使用慢性腎病是主要障礙因為達50%的心衰患合并慢性臟病。外，估計腎小濾過率（eGFR）在心衰病程中也會發(fā)生動態(tài)變化，導致緩解充血和神經(jīng)激素調(diào)節(jié)藥物的不恰當減量甚至停用。在臨床中，如何根據(jù)患者情況來確定最合適的心衰藥物滴定方案呢？近日，歐洲心臟病學會心力衰竭協(xié)會ESC-HFA）發(fā)表了一份共識文件，對心率<60bpm或>0bpm、房、癥性低壓、eGR<0或>30mLmin1.73m2以及鉀血等不情況合了細的討，提了9種更個化的藥方案可供們臨參考。射血數(shù)降的心（HFrEF）治療藥在過去年中不發(fā)展，療法得到新證據(jù)支持。前指南薦的治藥物主包括血管緊素轉(zhuǎn)換酶抑制（ACEI）、血緊張素體阻劑（ARB）、血管緊張素腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、β受阻滯劑（BB）、鹽皮激素體拮抗（MRA）、伊伐雷、高以利劑此，鈉-葡糖同運白2抑劑（SGLT2i）、維立西呱、羧基麥芽糖鐵以及Omecamtivmecrbil，均已被證明能夠降低HFrEF者的死率和/或心衰住院率，些藥物被納入2021ESC心衰管理指南等新版指南或共識。表1指南指導的藥物治療GDT）用表2用的影響指南指導的藥物治療對心衰患者的死亡率和心衰再住院率有重大影響，應盡一切努力啟動和提高基礎治療。然而，在臨床中使用上述藥物會面臨一些復雜的情況，部分藥物會對血壓、腎功能和血鉀水平產(chǎn)生影響，患者可能無法耐受所有藥物。此外，心衰患者多為老年人，存在多種合并癥需要接受藥物治療，因此不良反應和藥物相互作用的可能性顯著增加。在心衰治療過程中患者的eGFR可能會下降，但在兩種情況下停用或減少利尿劑和神經(jīng)激素調(diào)節(jié)藥物是不恰當?shù)模?）伴隨著持續(xù)利尿和急性心衰中心衰狀態(tài)的改善出現(xiàn)的eGFR下降；（2）慢性心衰GDMT滴定間eGFR下降。實際上，合并CKD的患者可能從神經(jīng)激素阻滯劑治療中獲益最大。如果在RAAS抑制劑滴定期間出現(xiàn)腎功能惡化，血肌酐升>100%，或高至>5L加mg/dL，eGFR>25mL/min1.73?m2，可減少RAAS抑制劑量。議在不良應緩解后重新用。需注，eGFR隨著年齡的增長而下降，在心衰和糖尿病患者中尤為明顯。在年齡超過50歲心患中，eGFR每年下降2-3過歲的尿患中，eGFR每年下降5mL/min/1.73?m2。在開始RAAS制治，eGFR水平預期會下降，但并不說明患者預后較差。事實上，盡管eGFR較低，但接受RAAS抑制治療心衰者死亡率較低。在開始用SGLT2制劑患者也觀到eGFR下降，但這種下降與腎功能障礙惡化無關。相反，這類藥物已被證明對心衰/或糖尿病和/或CKD患者具有腎臟保護作用。個體化的心衰治療方案心衰患者存在較大的異質(zhì)性，并不是所有的患者都能耐受各類心衰治療藥物，臨床中制定治療方案也不一刀切。結(jié)合臨床特征、生物標志物和成像技術對心衰患者進行分層，有助于確定個體化的治療方案。生物標志物可以用于評估毒性、確定劑量范圍、患者分層和治療監(jiān)測組學、人工智能和機器學習方法將在未來發(fā)揮重要作用。心衰治療的核心藥物包括ACEI/ARB/ARN、β受體阻滯劑RA和SGLT2抑制劑。所有心衰患者都應開始使用這些藥物。存在充血的患者，應使用利尿劑以達到正常血容量狀態(tài)。除SGLT2抑制劑之外的所有核心療法都會影響血壓、心率或血鉀水平，并且需要調(diào)整劑量和逐漸加量。血壓、心率、房顫、慢性腎臟病、高鉀血癥以及高血壓是心衰患者考慮藥物治療時的重要特征。部分患者可能需要減量、停用或加用某些藥物。圖1血壓BP）（HR房（AF）、慢性腎臟病CKD）或高鉀血癥HK）以壓力物的特征1．低高患者在中壓尚，是壓<90mmHg。對于有冠狀動脈疾病的患者，建議收縮>120mmHg。應檢查所有非心衰藥物，盡可能停用硝酸鹽、鈣通道阻滯劑和其他血管擴張劑。如果患者血容量正常，可嘗試減少或停用利尿劑。只有當患者有癥狀性低血壓時，才需要調(diào)整GDMT藥或其劑。β是治核心的部分，逐漸滴至目標量或大耐受劑。對于癥狀性血壓的者，在慮停用必要降壓藥后，可能需要少β受體阻劑劑量停藥。種情況，伊伐雷定降低心的優(yōu)選，為它不響血壓平。MA和SGLT2抑制劑對血壓的影響非常小，很少需要停藥。收縮<100mmHg的患者不建議使用沙庫巴曲纈沙坦。對于低血壓、高心率的患者，Omecamtivmecarbil是一個治療選擇。2．低血壓、低心率的患者僅當患者有癥狀性低血壓時才需要調(diào)整GDMT用或其量。MRA和SGLT2抑制劑對血壓的影響非常小，因此沒有必要停用。如果患者的心<50bpm有癥狀性動過緩，可能需減少β體阻滯劑量或停。在這些使用有限GDMT的患者中，Omecamtivbl是一選。3．壓者應盡變?nèi)珙愨}爾）失。如率<0m動布或暫動率<50m，β劑。4．者的β續(xù)（>0m）生于HFrEF患，ACEI/ARB或ARNI應滴定目標劑。對于院患者，出院應考慮始使用立西呱。5．房顫、正常壓的患者房顫合并衰患者最佳靜心率仍明確，可能在60–80m前沒明β體有將β受劑為率<0m與更需超特定。6．的者如，β益減量或高，有影率>70m。MRA和SGL2抑劑壓響常，有必停。顫并衰患應行凝療優(yōu)擇維素K抗劑類服凝（NOAC），除非有禁忌證。7．慢性腎臟病患者只有當肌酐增加>100%或達到>3.5g/L，或eGF<20L/in1.32時，才應用ACEI/ARB/ARN。R在30?mL/min/1.73?m2以上的患者，可安全地使用β受體阻劑；可使用MRA，前提是血≤5.0mEq/，高鉀血癥風險低。應在開始使用MRA或增加劑量后第1周和第4周檢測血鉀，此后定期復查R在30?mL/min/1.73?m2以上的患者，可以使用沙庫巴曲沙坦。達格列凈和恩列凈已被實可以全有效地善eGFR>2-25L/mi/1.7m2患者的心血管腎臟終點并且有據(jù)表明eGFR<20L/mi/1.7m2的患者也可從達格列凈療中獲益開始S2抑制劑治療后最初幾天R的降和Ovl可于eG>5mm/32和>0Ln.m2的。體炎能腎能惡應避。合（Parer和環(huán)酸）出心衰并CKD患者血清鉀的功效，但仍然沒有證據(jù)表明它們對預后有積極影響。8．出院前的患者30的心衰住院患者在出院時仍有殘留充血表現(xiàn)，尤其是三尖瓣關閉不全、糖尿病及貧血的患者。如果這些患者未接受β受體阻滯劑治療，或此時未服用β受體阻滯劑，則不應將其作為一線治療，因為充血患者開始β受體阻滯劑治療可能會導致臨床惡化。已經(jīng)接受足量ACEI治療的患者，若收縮壓超過90或100mmH，應使用ACEI或ARN；即使在充血或低血壓患者中，啟動MRA和S2抑制劑也是安全的。恩格列凈在這些患者中具有良好的耐受性，并降低了60天時心衰惡化、心衰再住院或死亡的復合終點發(fā)生率。在因心衰住院的糖尿病患者中，出院前或出院后立即開始使用索格列凈降低了心血管死亡、心衰住院和緊急就診的復合終點發(fā)生率。此外，經(jīng)選擇的患者在出院前可使用Omecamtivmecarbil和維立西呱，因為它們已被證明可以減少事件。這些藥物有助于緩解充血，最終允許更安全地啟動β受體阻滯劑。9．盡管接受GDMT，但仍高壓的者對于血患者重要是保沒服任何能增加壓藥，例如非體抗炎、皮激或支管張劑必確保者藥的依從性，且在使更高推劑量如患者最劑量的GDMT下仍在高血壓則應合使硝酸山酯和苯噠來控。文獻引：GiusepeMC