課程整合2012-2-流腦課件

現(xiàn)病史：患者，女，38歲，營(yíng)業(yè)員（上海）因發(fā)熱，頭痛2天，伴加重1天，1月26日就診患者于1月25日起發(fā)熱，T39.5℃，伴頭痛，不思飲食，自服克感敏無效。26日頭痛加重，且出現(xiàn)頻繁嘔吐，精神萎靡，昏睡。由家人送來醫(yī)院。近周因工作繁忙，加班加點(diǎn)。否認(rèn)其他慢性病史和家族史。病史摘要體格檢查：T39.7℃，BP140/85mmHg，P120次/分，神志恍惚，煩躁，胸腹部見數(shù)枚針帽樣小紅點(diǎn)，壓之不退色，心律齊，雙肺未聞及啰音，頸項(xiàng)抵抗，克氏征及布氏征陽性，巴氏征未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查：血WBC19×109/L，中性桿狀核粒細(xì)胞8%，中性分葉核粒細(xì)胞85%，淋巴細(xì)胞7%病史摘要最有可能的診斷是什么（診斷依據(jù)）需要完善哪些檢查（包括體格檢查和實(shí)驗(yàn)室）如何確診需要與哪些疾病鑒別關(guān)鍵治療是什么Q&A？中年女性，發(fā)熱，頭痛，急性起病，伴嘔吐，和神經(jīng)精神癥狀。冬季起病發(fā)病前工作疲勞否認(rèn)慢性疾病史和家族史外周血象：白細(xì)胞升高，以中性粒細(xì)胞升高為主，并有核左移顯現(xiàn)診斷思路腰穿：腦脊液壓力200mmH2OCSF：常規(guī)：WBC1600×106/L生化：蛋白3000mg/L糖1.0mmol/L氯化物78mmol/L涂片：G-

雙球菌進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室檢查腦膜炎球菌病Meningococcaldisease病原學(xué)特點(diǎn)：專性需氧，在血液瓊脂培養(yǎng)基(巧克力血液培養(yǎng)基)上能生長(zhǎng)，最適PH7.4-7.6，最適溫度37℃，24h左右菌落長(zhǎng)出抵抗力：對(duì)寒冷，熱光，熱力，干燥紫外線及一般消毒劑均敏感，對(duì)磺胺，青霉素，鏈霉素敏感，但容易產(chǎn)生耐藥細(xì)菌裂解可釋放內(nèi)毒素(endotoxin)—致病重要因素電鏡下：細(xì)菌有莢膜和菌毛,無鞭毛按其表面莢膜多糖抗原不同，分為：ABCD29EHIKLW135XYZ共13群，還有未分群對(duì)人致病多ABC；我國95%為A群；B,C

群為散發(fā)，兒童B群為多；W135在非洲，波及歐洲和部分亞洲國家病原學(xué)帶菌者(bacteriacarrier)和病人Meningococcus寄生在正常人鼻咽腔健康人帶菌5%-10%，流行期高達(dá)20%-70%67%-70%不發(fā)病，成為bacteriacarrier30%上呼吸道感染典型發(fā)病1%流行病學(xué)—傳染源流行病學(xué)—傳播途徑飛沫生活密切接觸人流擁擠室內(nèi)空氣不流通人群普遍易感尤6個(gè)月-2歲嬰幼兒發(fā)病率高6個(gè)月內(nèi)嬰兒很少發(fā)病流行期間發(fā)病人群向高年齡組移動(dòng)發(fā)病后產(chǎn)生持久免疫力再感染者罕見各細(xì)菌群間有交叉免疫，但不持久流行病學(xué)—易感人群普通型前驅(qū)期prodromalstage敗血癥期septicemicstage腦膜炎期meningitisperiod恢復(fù)期recoveryphase爆發(fā)型休克型腦膜腦炎型(meningoencephalitistype)混合型輕型多見流行后期，病變輕，咽培養(yǎng)或咽拭子涂片可有本菌慢性腦膜炎球菌敗血癥罕見，多成人，病程數(shù)周至數(shù)日臨床表現(xiàn)潛伏期2-3d(1-10d)按臨床表現(xiàn)不同分型分期前驅(qū)期(上感期)：發(fā)熱(fever)，咽痛(sorethroat)，咳嗽(cough)等上呼吸道感染癥狀，持續(xù)1-2天。敗血癥(septicemia)期：急起發(fā)熱，T39-40℃,畏寒，寒戰(zhàn)，頭痛，全身不適等toxemia表現(xiàn)，皮膚黏膜瘀點(diǎn)瘀斑(petechia)，大小1-2mm至cm，鮮紅至暗紅,中央可呈紫黑色壞死區(qū)或水泡。腦膜炎(meningitis)期：伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如劇烈頭痛(headache)，頻繁嘔吐，煩躁，有腦膜刺激(meningealirritatation)征，頸項(xiàng)強(qiáng)直(stiffneck)，布氏征/克氏征陽性，嚴(yán)重者有譫妄，嗜睡，昏迷，甚至抽搐。恢復(fù)期：體溫逐漸正常，瘀點(diǎn)瘀斑開始隱退，全身癥狀好轉(zhuǎn)，精神神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)。部分出現(xiàn)口唇皰疹臨床表現(xiàn)—普通型臨床表現(xiàn)—普通型頸項(xiàng)強(qiáng)直瘀點(diǎn)瘀斑臨床表現(xiàn)—爆發(fā)型起病急，病勢(shì)兇，24h內(nèi)可危及生命。分型：休克型：又稱爆發(fā)型腦膜腦炎球菌敗血癥(fulminantmeningococcalsepticemia)，舊稱“華-佛綜合征”。起病急，高熱，寒戰(zhàn)，或體溫不升，全身廣泛瘀點(diǎn)瘀斑，融合成片伴壞死，水泡。循環(huán)衰竭，表現(xiàn)Shock,脈細(xì)，四肢厥冷，皮膚花斑，甚至血壓測(cè)不到，呼吸急促，并可出現(xiàn)ARDS，也可引起MOF腦膜腦炎型(meningoencephalitistype)：腦實(shí)質(zhì)炎癥及水腫，出現(xiàn)encephaledema，除了高熱，還表現(xiàn)意識(shí)障礙加深，迅速進(jìn)入昏迷，反復(fù)驚厥，血壓升高，心率減慢，呼吸異常，眼球“日落征”，瞳孔不等或忽大忽小，視乳頭水腫，甚至出現(xiàn)encephalohernia.常見枕骨大孔疝，也可天幕裂孔疝混合型：以上二型臨床表現(xiàn)同時(shí)或先后出現(xiàn)，病情更重，死亡率高臨床表現(xiàn)—爆發(fā)型“太陽落山”征華佛綜合征輕型：多見于流行后期，病變輕，低熱，輕微頭痛及咽痛等上呼吸道癥狀，皮膚黏膜可有少量瘀點(diǎn)。CSF改變輕度。咽拭子涂片可找到meningococcus慢性腦膜炎球菌敗血癥(chronicmeningococcalsepticemia)：罕見。多發(fā)于成人。表現(xiàn)為間歇性發(fā)熱，伴發(fā)冷，皮膚瘀點(diǎn)，皮疹，關(guān)節(jié)痛。病程可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。臨床表現(xiàn)嬰幼兒：meningealirritatationsign不典型，可有煩躁，尖叫，囟門隆起，咳嗽，拒食老年人：由于免疫力低下，對(duì)endotoxin敏感性增加，fulminanttype發(fā)生率高。上呼吸道癥狀多見，瘀點(diǎn)瘀斑明顯，易發(fā)生意識(shí)障礙，熱程長(zhǎng)，并發(fā)癥多，死亡率高。臨床表現(xiàn)—特殊人群血象：白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞升高為主?？砂檠“逑陆?，尤發(fā)生DIC時(shí)腦脊液(CSF)：是明確診斷的重要檢測(cè)，包括測(cè)壓，常規(guī)，生化，和病原檢測(cè)。要特別注意在發(fā)病最初期或septicemiashock患者，CSF可能正?；騼H有壓力增高實(shí)驗(yàn)室檢查采樣提醒：1.腦壓明顯升高患者，放CSF切忌太快?；蛘哐┣敖碉B壓2.標(biāo)本及時(shí)送檢，最好是床邊接種，送驗(yàn)中要保暖3.腰穿后囑患者去枕平臥6h以上細(xì)菌學(xué)檢查：是確診的手段直接涂片：瘀點(diǎn)瘀斑處采樣，或CSF，革蘭氏染色細(xì)菌培養(yǎng)：采樣組織液，血液，CSF實(shí)驗(yàn)室檢查注意點(diǎn)：1.采樣最好在用抗生素之前2.如果培養(yǎng)陽性應(yīng)做藥敏3.因病原菌體外易自溶，采樣后及時(shí)檢測(cè)免疫學(xué)檢測(cè)特異性抗原檢測(cè)：取早期血或CSF檢查抗原。用對(duì)流免疫電泳、乳膠凝集試驗(yàn)，陽性率85%-90%，也可用ELISA或熒光法，可提高特異性，靈敏度并快速特異性抗體檢測(cè)：間接血凝法，ELISA，RIA實(shí)驗(yàn)室檢查流行病學(xué)：冬春季多發(fā)，兒童多見，當(dāng)?shù)赜斜静×餍谢蛏l(fā)臨床表現(xiàn)：突起高熱，寒戰(zhàn)，劇烈頭痛，皮膚淤點(diǎn)瘀斑，及腦膜刺激征。嚴(yán)重者表現(xiàn)fulminantsepticemiatype和/或meningoencephalitis，而出現(xiàn)shock，encephaledema，ARDS實(shí)驗(yàn)室：白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞為主。CSF呈化膿性改變。檢出G-雙球菌（淤點(diǎn)瘀斑，血，CSF）即可確診診斷多見兒童本案患者診斷發(fā)熱，頭痛，嘔吐，精神萎靡，昏迷冬季發(fā)病皮膚出血點(diǎn)，頸項(xiàng)強(qiáng)直血白細(xì)胞升高伴中性粒細(xì)胞升高腦脊液化膿性改變并查到G-雙球菌近周因工作繁忙，加班加點(diǎn)。其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：非流腦的化膿性改變，結(jié)核腦，流行性乙腦等鑒別診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染鑒別要點(diǎn)疾病季節(jié)性好發(fā)人群起病瘀點(diǎn)瘀斑CSF腦膜炎球菌病冬/春兒童/青少年急常見外觀混，白細(xì)胞高，以中性為主，蛋白高，糖/氯化物低結(jié)核性腦膜炎常年散發(fā)老少皆可較緩無外觀毛玻璃樣，可有薄膜形成，細(xì)胞數(shù)50-500個(gè)/mm3,蛋白高，糖/氯化物低病毒性腦膜(腦)炎常年散發(fā)老少皆可緩無外觀清亮，細(xì)胞數(shù)200-300個(gè)/mm3,淋巴細(xì)胞為主，生化改變少隱球菌腦膜(腦)炎無免疫力低下時(shí)慢無非化膿性改變虛性腦膜炎：由敗血癥，傷寒，肺炎，惡性瘧等嚴(yán)重全身性感染，常有嚴(yán)重毒血癥而發(fā)生腦膜刺激征。CSF除壓力增高外，一般正常。其獨(dú)特癥狀，體征，實(shí)驗(yàn)室可流腦鑒別中毒性菌?。憾嘁妰和?，夏秋季。高熱，驚厥，昏迷，休克，呼吸衰竭。但無瘀點(diǎn)瘀斑，CSF正常。冷水灌腸后排出液或肛拭子檢測(cè)可有膿血。糞便培養(yǎng)流行性出血熱：流行高峰11-12月，皮膚出血點(diǎn)。其獨(dú)特酒醉貌，腎功能損害，尿常規(guī)改變及流行病學(xué)史可助鑒別。鑒別診斷普通型一般治療病原治療：選擇敏感且能很好透過BBB的抗生素，如青霉素，磺胺嘧啶，氯霉素，頭孢菌素（頭孢噻肟，頭孢曲松，或頭孢呋辛等）對(duì)癥治療：降溫，降顱壓治療抗生素成人兒童備注青霉素20－30萬U/kg.d10－25萬U/kg.d腦脊液濃度為血濃度10%-30%磺胺藥4g/d100－200mg/kg.d不作為暴發(fā)型的首選頭孢曲松成2－4g/d100mg/kg.d頭孢噻肟4－6g/d100-200mg/kg.d氯霉素50mg/kg.d50－70mg/kg.d用于不能使用青霉素/磺胺或病原不明氨芐西林8－12g/d200mg/kg.d腦膜炎球菌病常用抗生素爆發(fā)型病原治療首選青霉素G或/和氯霉素過敏者用三代頭孢防治腦疝和呼吸衰竭甘露醇激素高熱及驚厥氯丙嗪和異丙嗪亞冬眠療法

各0.5－1mg/kgm.或v.抗休克擴(kuò)容血管活性藥糾酸根據(jù)臨床癥狀和血?dú)夥治鼋o氧防治DIC治療慢性敗血癥：根據(jù)血培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素帶菌狀態(tài)一般選用SD2g/dSMZ-TMP2