強直性脊柱炎的診治進展

強直性脊柱炎的診治進展第1頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月概述強直性脊柱炎：與人類白細胞抗原（HLA-B27）相關，病因不明的以中軸關節(jié)慢性炎癥為主的全身性疾病特征性病理改變：肌腱、韌帶、骨附著點病變多發(fā)于10-40歲，男：女5-10：1發(fā)病率：0.3%（400萬）；1%-3%

HLA-27（+）

中歐發(fā)病率高：0.86%第2頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月第3頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月強直性脊柱炎對患者造成嚴重影響第4頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月HLA-B27與SpA1診斷關注問題5炎性腰背痛2AS診斷與鑒別3nr-axSpA和AS的關系4第5頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月

HLA-B27與SpA關系

脊柱關節(jié)炎（SpA）：以炎性脊柱痛和好發(fā)下肢不

對稱性寡關節(jié)炎為特征脊柱關節(jié)炎包括：

強直性脊柱炎（AS）未分化脊柱關節(jié)炎（uSpA)

銀屑病關節(jié)炎（PsA）

反應性關節(jié)炎（ReA）

炎性腸病關節(jié)炎（IBDA）Reiter綜合征AS是脊柱關節(jié)炎家族中的一種第6頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月

AS遺傳性

HLA-B27在AS發(fā)病作用只占遺傳總危險性的16%，

與疾病相關，與性別、年齡無關

中國人和日本人最常見亞型是B*2704HLA-B27的陽性率：正常人群：6%-8%AS人群：90%：ReA和炎性腸病患者：60%-80%PsA患者：50%第7頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月AS遺傳性同卵雙生子的患病一致率為75%，非同卵雙生子僅為13%。高度提示遺傳的作用父母患AS且HLA-B27陽性，基因遺傳給子女幾率50%，但并非都會發(fā)生AS。AS病人子女發(fā)病可能性小于1/10如果子女HLA-B27陽性，可能性增加到1/5祖父傳給孫子機會少于1/20第8頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月

2009ASAS炎性背痛標準

腰背痛在普通人群發(fā)生率高達80%炎性腰背痛是AS突出的表現(xiàn)，ASAS標準如下：發(fā)病年齡<40歲隱匿起病活動后改善休息后不能改善夜間痛（起床后改善）

滿足4項可判斷，敏感性77%，特異性91.7%第9頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月axSpA在慢性背痛患者中的比例共522例轉(zhuǎn)診至早期SpA門診的患者轉(zhuǎn)診原則：慢性背痛（持續(xù)>3個月）且背痛發(fā)生<45歲的患者，若患者滿足下列任一項：①炎性背痛；②HLA-B27陽性；③影像學證實骶髂關節(jié)炎第10頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月未治療的AS疾病進程AS應早期治療第11頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月如何診斷AS？

---1984年修訂的紐約標準X線片（必要條件）雙側(cè)骶髂關節(jié)炎2級以上，單側(cè)3級以上臨床表現(xiàn)：

炎性下背痛持續(xù)3個月必要條件+臨床

腰椎活動受限表現(xiàn)中1項

擴胸度減少

VanderS,etal.ArthritisRheum,1984,27:361-8第12頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月1984年紐約標準不利于早期診斷敏感性83%，特異性98%尤其對早期或不典型者易漏診（10%的SpA表現(xiàn)不典型）如何診斷早期的SpA？第13頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月第14頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月

nr-axSpA和AS的關系

nr-axSpA：無放射學改變中軸脊柱關節(jié)炎；兩者間在臨床特征、疾病負擔、NSAID和TNFα

治療反應率均相近部分既無放射學骶髂關節(jié)炎也無MRI下炎癥的nr-axSpA患者，MRI下存在結(jié)構(gòu)性病變研究認為兩者是同一類疾病(axSpA)的不同亞組；部分研究強烈支持nr-axSpA是AS的早期階段第15頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月nr-axSpA的疾病負擔與AS相當GESPIC和Kiltz為登記研究，ATLAS、ABILITY-1和Haibel為RCT入組標準對疾病活動度有要求GESPIC1Kiltz2ATLAS3ABILITY-14Haibel5第16頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月nr-axSpA的疼痛水平與AS相當GESPIC和Kiltz為登記研究，ATLAS和ABILITY-1為臨床RCTGESPIC1Kiltz2ATLAS3ABILITY-14第17頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月中軸SpA分類及可能的進展規(guī)律2年內(nèi)10%2年內(nèi)20%如CRP增高，2年內(nèi)20%SieperJ,etal.ArthritisRheum,2013,65(3):543-51.第18頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月放射學骶髂關節(jié)炎顯現(xiàn)的時間依賴性

nr-axSpA進展為AS的比例第19頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月

DESIR隊列：早期axSpA的脊柱放射學進展（EULAR2015年）方法：納入小于3年病程IBP臨床疑診axSpA患者608人每年隨訪一次頸椎和腰椎X線片兩名閱片師分別獨立進行mSASSS評分（0-72分），記算1年和2年的放射學進展評分對基線時是否符合ASASaxSpA分類標準、影像支（改良紐約修定標準mNYC和/或ASAS定義的MRI骶髂關節(jié)炎陽性）、臨床支（CRP+/-），是否有骨贅亞組進行分層分析第20頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)論：在早期axSpA患者2年的隨訪中可以觀察到脊柱放射學的進展，符合紐約修定標準以及基線存在骨贅的患者放射學進展較快。第21頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月時間(年)放射影像學所示骶髂關節(jié)炎韌帶骨贅骨化有放射影像學改變階段無放射影像學改變階段MRI所示骶髂關節(jié)炎RudwaleitMetal.ArthritisRheum2005;52:1000-81984修訂的紐約標準

未治療的SpA影像學變化階段早期或稱SpA早期治療非常重要7年第22頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月或2009年ASAS中軸型SpA的分類標準

（起病年齡<45歲，腰背痛≥3個月）**

SpA特征：炎性腰背痛（IBP）關節(jié)炎起止點炎（跟腱）眼葡萄膜炎指（趾）炎銀屑病克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎對NSAIDs反應良好SpA家族史HLA-B27陽性CRP升高影像學提示骶髂關節(jié)炎*+≥1條SpA特征**HLA-B27陽性+≥2條SpA特征**

*影像學提示骶髂關節(jié)炎：MRI提示骶髂關節(jié)活動性(急性)炎癥（明確的骨髓水腫或骨炎），高度提示與SpA相關的骶髂關節(jié)炎明確的骶髂關節(jié)炎放射學改變（根據(jù)1984年修訂的紐約標準）敏感性82.9%,特異性

84.4%;n=649患者有慢性背痛，并且起病年齡

<45歲.單獨影像學(骶髂關節(jié)炎的敏感性為66.2，特異性為97.3%.**CRP升高是SpA特征中的一項RudwaleitMetal.AnnRheumDis.2009;68:777-783.第23頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月骶髂關節(jié)MRI表現(xiàn)活動性（急性）損傷脊髓水腫/骨炎滑膜炎附著點炎滑囊炎結(jié)構(gòu)破壞性（慢性）損傷軟骨下硬化侵蝕關節(jié)旁脂肪沉積骨橋/強直骨髓水腫/骨炎最具有特征性：信號強弱反應炎癥強度位于關節(jié)周圍幾乎100%發(fā)展為平片下骶髂關節(jié)炎可于結(jié)構(gòu)性破壞同時存在第24頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月或2009年ASAS外周型SpA的分類標準加上以下≥2條:關節(jié)炎起止點炎指趾炎IBP既往史SpA家族史加上以下≥1條：銀屑病炎癥性腸病前驅(qū)感染HLA-B27葡萄膜炎骶髂關節(jié)炎影像學證據(jù)（X線或MRI）RudwaleitMetal.AnnRheumDis.2011;70:25-31.關節(jié)炎或附著點炎或指趾炎第25頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月

2009年ASAS中軸型SpA的分類標準

強調(diào)了HLA-B27和MRI對早期SpA的重要意義無影像結(jié)果時，如患者HLA-B27陽性并有≥2個其他SpA臨床特征也可診斷ASMRI提示骶髂關節(jié)炎病變早于平片，比CT優(yōu)越，明確的骨髓水腫或骨炎提示活動性急性炎癥，加一條其他SpA臨床特征可診斷AS提高了SpA的敏感性和特異性第26頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月強直性脊柱炎鑒別與骶髂關節(jié)炎相關的脊柱關節(jié)?。嘿囂鼐C合征（Reiter綜合征）

典型特征：關節(jié)炎、尿道炎和結(jié)膜炎三聯(lián)征

多呈非對稱性骶髂關節(jié)炎、非對稱的韌帶骨贅第27頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月強直性脊柱炎鑒別銀屑病關節(jié)炎2/3患者先有銀屑病，也可早于銀屑病或

同時遠端指關節(jié)受累非對稱非邊緣性韌帶骨贅第28頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月腸病性關節(jié)炎可以在IBD之前或者之后發(fā)生性別上無差異關節(jié)病變輕，很少侵犯椎體前緣的上下角

（Romanus樣病變）強直性脊柱炎鑒別第29頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月強直性脊柱炎鑒別致密性骨炎

生育后女性多見，

病變位于骶髂關節(jié)下1/2處，且多呈三角形

關節(jié)面及骨質(zhì)無破壞，關節(jié)間隙整齊、清晰第30頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月骶髂關節(jié)結(jié)核X片示右骶髂關節(jié)間隙消失，可見低密度區(qū)，內(nèi)有不規(guī)則密度增高影，右側(cè)髂骨明顯上移(圖a)，CT可見右骶髂關節(jié)內(nèi)有大量死骨（圖b）及膿腫形成，伴有冷膿腫向前后方流注（圖c、d）AS與骶髂關節(jié)結(jié)核鑒別第31頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月第32頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月第33頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月第34頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月AS與彌漫性特發(fā)性骨肥厚鑒別DISH：至少4個連續(xù)椎體前縱韌帶骨化，椎間盤形態(tài)正常，無椎小關節(jié)硬化第35頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月第36頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月鑒別炎性下腰背痛纖維肌痛綜合征休息時加重，隨伸展運動或活動而減輕，晨僵短，有精神壓力，11個壓痛點腰椎骨質(zhì)增生休息后加重，活動后減輕，但過多活動加重，X線易鑒別第37頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月SpA的治療目標1治療關注問題38ASAS/EULAR推薦的AS治療2對于axSpA早期干預3抗TNF治療對AS放射學進展的影響4第38頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月

SpA的治療目標

緩解癥狀體征(消除或盡可能最大程度地減輕癥狀)防止關節(jié)損傷(防止新骨形成、骨質(zhì)破壞、骨性強直和脊柱變形)恢復功能(最大程度地恢復患者身體功能)提高生活質(zhì)量(包括社會經(jīng)濟學因素、工作、病退、退休等)防止脊柱疾病并發(fā)癥(防止脊柱骨折、屈曲性攣縮，特別是頸椎)

中華醫(yī)學會風濕病學分會,《中國風濕病學會雜志》2010;14(8):557-560黃烽等,《中國醫(yī)學雜志》2011;91(11):725-729第39頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月AS治療流程明確診斷病情活動評估中軸受累還是周圍有無臟器受累第40頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月ASAS/EULAR關于AS的治療推薦ZochlingJ,etal.AnnRheumDis2006;65:442-452.教育指導運動物理治療康復治療患者協(xié)會自助組織NSAIDs中軸疾病外周疾病鎮(zhèn)痛藥手術(shù)柳氮磺吡啶局部皮質(zhì)激素TNF抑制劑沙利度胺第41頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月強直性脊柱炎疾病活動判斷BASDAI評價：大于4分表示病情活動

僅主觀指標，判斷正確率小于50%ASDAS評價：小于1.3單位不活動1.3~2.1單位中度活動2.1~3.5單位高度活動

大于3.5單位極度活動

全面、實用、敏感、正確率達72%

第42頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月運動鍛煉作用：可以緩解癥狀防止脊柱和關節(jié)殘疾提高生活質(zhì)量增強肌肉力量增加肺活量方式：體操、太極拳、游泳時間：每周至少5次，每次半小時第43頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物治療外周關節(jié)受累型非甾體類抗炎藥柳氮磺吡啶來氟米特甲氨蝶呤艾拉莫德TNF抑制劑中軸受累型為主非甾體類抗炎藥TNF抑制劑沙利度胺雙膦酸鹽第44頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物治療合并頑固性肌腱端炎、髖關節(jié)受累、虹膜炎等選用TNF抑制劑，越早使用，療效越明顯，越能降低復發(fā)髖關節(jié)受累者預后差，需積極多藥聯(lián)合治療柳氮+MTX柳氮+沙利度胺MTX+TNF抑制劑第45頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物治療合并虹膜炎盡量減少眼的使用外用激素點眼液和散瞳劑或結(jié)膜下、球旁注射激素口服激素1mg/Kg.d，7天后減量，3~4周后停用柳氮+TNFα抑制劑（單抗類療效好與融合蛋白）激素+MTX或來氟米特丙球第46頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物治療晚期患者鈣片維生素D雙膦酸鹽類關節(jié)置換或脊柱矯形手術(shù)第47頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月關注axSpA早期干預SieperJ,BraunJ.RheumDisClinNorthAm.2012;38(3):635-42.早期干預是否能夠提高臨床有效率？早期干預是否能夠改善停藥后復發(fā)？早期干預是否能夠預防結(jié)構(gòu)損傷？第48頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月axSpA患者越早接受生物制劑治療，臨床療效越好RudwaleitMetal.AnnRheumDis.2004;63(6):665-70.SieperJetal.AnnRheumDis.2012Jul7.第49頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月早期axSpA停藥后復發(fā)率比長病程患者低BaraliakosXetal.ArthritisResTher.2005;7(3):R439-44.第50頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月與延遲使用TNF抑制劑相比，早期使用放射學進展率更低14121086420020406080100放射學進展率累積概率發(fā)病10年內(nèi)開始TNFi治療發(fā)病10年后開始TNFi治療第51頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月BraunJetal.AnnRheumDis.2011;70(6):896-904.指南制定小組全體一致同意：所有AS的治療推薦同樣適用于中軸脊柱關節(jié)炎(包括nr-axSpA)證據(jù)顯示：TNF-α拮抗劑治療早期疾病(nr-axSpA)的療效至少相同、甚至很有可能更優(yōu)(于AS)2010年ASAS-EULAR指南所有AS的治療推薦同樣適用于nr-axSpA第52頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月TNFi治療顯著降低放