急性腹痛科內(nèi)講課稿

急性腹痛科內(nèi)講課稿第1頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月急性腹痛早識(shí)別早診斷的意義患者最常見的主訴醫(yī)師最頭痛的癥狀學(xué)處理不當(dāng)最易產(chǎn)生糾紛起病急,病因繁雜，病情多變，涉及學(xué)科廣，診斷處理不當(dāng)，?？稍斐蓯汗?。盡快作出診斷，防誤診、漏診及誤治，從而改善預(yù)后。第2頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月

按學(xué)科分類（四類）：

內(nèi)科急腹癥

外科急腹癥

婦產(chǎn)科急腹癥

兒科急腹癥第3頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月按病變性質(zhì)分類（六類）：

炎癥性急腹癥

破裂或穿孔性急腹癥

梗阻或絞窄性急腹癥

出血性急腹癥

損傷性急腹癥

引起急腹癥的其它疾?。ǚ钦嫘约备拱Y）第4頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月第5頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月

第6頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月

第7頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月第8頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月

第9頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月第10頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月第11頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月第12頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月

第13頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月

第14頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月

第15頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月第16頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月

第17頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月第18頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月第19頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月

第20頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月

*普通的X線檢查的價(jià)值不容忽視

*B超尤其是床邊B超普遍應(yīng)用于臨床，并提倡急診科醫(yī)生掌握

*CT尤其是螺旋CT以及MRI的價(jià)值正日益受到重視

*有創(chuàng)的腹腔鏡及腹腔動(dòng)脈造影對(duì)診斷亦有較大幫助，但應(yīng)根據(jù)患者及醫(yī)院的實(shí)際情況妥善把握適應(yīng)癥。第21頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月急性腹痛常規(guī)的診斷流程迅速、細(xì)致的詢問病史、詳細(xì)的體格檢查（重視病人的生命體征BP、HR）選擇作一些輔助檢查綜合全面的材料分析動(dòng)態(tài)觀察病情變化，及時(shí)撲捉新的信息第22頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月起病情況有無先驅(qū)癥狀內(nèi)科急腹癥先有發(fā)熱、嘔吐后出現(xiàn)腹痛外科急腹癥則先有腹痛，繼之發(fā)熱第23頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月腹痛部位腹痛起始和最明顯的部位,病變所在部位有無轉(zhuǎn)移痛,放射痛闌尾炎----轉(zhuǎn)移性右下腹痛網(wǎng)膜\回腸---中上腹/臍周膽道病變----右肩背部放射胰腺炎----左腰部放射腎絞痛—會(huì)陰放射第24頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月腹痛的性質(zhì)腹膜炎呈持續(xù)性銳痛空腔臟器梗阻或擴(kuò)張為陣發(fā)性絞痛臟器扭轉(zhuǎn)或破裂強(qiáng)烈的絞痛或持續(xù)性痛血管梗阻疼痛劇烈、持續(xù)中毒與代謝障礙腹痛劇烈而無明確定位第25頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月腹痛的特點(diǎn)持續(xù)性腹痛多反映腹內(nèi)炎癥和出血陣發(fā)性腹痛多為空腔器官梗阻或痙攣持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重－炎癥和梗阻并存初期呈進(jìn)行性加重多為急性炎癥第26頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月誘發(fā)加劇或緩解疼痛的因素急性腹膜炎靜臥減輕,腹壁加壓或改變體位時(shí)加劇鉛絞痛時(shí)患者喜按膽絞痛時(shí)因脂肪餐誘發(fā)急性胃擴(kuò)張常有爆食史暴力作用常是肝脾破裂第27頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月腹痛時(shí)的體位輾轉(zhuǎn)不安，腹痛喜按多為胃腸道疾病；拒按多為肝、膽系疾病?；顒?dòng)疼痛加劇，蜷曲側(cè)臥痛減輕多為腹膜炎。前傾坐位或膝胸位痛減輕多為胰腺疾病。第28頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月伴隨情況惡心、嘔吐—反射性—內(nèi)臟神經(jīng)受刺激所致---闌尾炎,潰瘍穿孔胃腸道通過障礙—嘔吐---較晚較重---腸梗阻腹痛后停止排便排氣—機(jī)械腸梗阻腹瀉或里急后重---腸炎或痢疾腹痛伴血便：絞窄性腸梗阻、腸套疊、潰瘍性結(jié)腸炎、壞死性腸炎、缺血性疾病(栓塞或血栓形成)第29頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月伴隨情況小兒果醬樣便—腸套疊絞痛伴有尿頻尿及尿痛—泌尿系感染或結(jié)石伴有胸悶\咳嗽\血痰或伴有心功能不全—胸膜炎\肺部炎癥\心絞痛\肺栓塞伴寒戰(zhàn)高熱—急性化膿性膽道炎癥\腹腔臟器膿腫、大葉性肺炎等伴黃疸急性肝膽道疾病、胰腺疾病、急性溶血等第30頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月伴隨情況伴休克－急性腹腔出血、急性化膿性膽道炎癥、絞窄性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等伴血性腹水：腹腔內(nèi)臟或異位妊娠破裂，惡性腫瘤腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，腹膜惡性腫瘤，少數(shù)結(jié)核性滲出性腹膜炎等。②膿性腹水：化膿性腹膜炎第31頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月即往史

應(yīng)重點(diǎn)詢問既往有否引起急性腹痛病史，有無類似發(fā)作史；手術(shù)史、月經(jīng)生產(chǎn)史、外傷史及有害物接觸史等。第32頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月做好診斷、鑒別診斷判斷是否全身疾病的腹部表現(xiàn)－腹型過敏性自癜、糖尿病酮癥酸中毒等判斷原發(fā)病在腹腔或腹外－腹外可有急性腹痛－肺炎、胸膜炎、心絞痛原發(fā)病在腹腔內(nèi)應(yīng)區(qū)別是內(nèi)科還是外科內(nèi)科急腹癥常有發(fā)熱或其他前驅(qū)癥狀，而后出現(xiàn)腹痛，常不能準(zhǔn)確定位，疼痛范圍不局限，缺乏固定痛點(diǎn)，并無腹膜刺激征，喜按第33頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月做好診斷、鑒別診斷外科急腹癥常先有腹痛疼痛范圍局限通常有固定壓痛點(diǎn)及，腹膜刺激征，拒按第34頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)科外科急性腹痛的不同特點(diǎn)內(nèi)科腹腔臟器疾病所致急性腹痛的特點(diǎn)

①腹痛可輕可重，短期內(nèi)病情不惡化。②癥狀與體征不一致，主觀感覺腹痛劇烈，表情痛苦，但檢查腹部體征不顯著，多腹軟，局部輕壓痛或壓痛，無反跳痛。③發(fā)病短期內(nèi)血象正?；蛏愿?，無中毒血象。④急診腹透無陽性發(fā)現(xiàn)。第35頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)科外科急性腹痛的不同特點(diǎn)外科疾病所致急性腹痛的特點(diǎn)

①腹痛突然發(fā)作，劇烈，急劇發(fā)展，不及時(shí)處理，短期內(nèi)病情常迅速惡化。②表情痛苦，呻吟，大汗，面色蒼白，輾轉(zhuǎn)不安或蜷曲靜臥。③可有腹膜刺激征(腹肌緊張呈板狀，壓痛、反跳痛明顯)及肝濁音界縮小或消失。④可有內(nèi)出血綜合征，如頭暈、心慌、多汗、面色蒼白、脈細(xì)速、血壓下降等。⑤急診腹透可見膈下游離氣體、高度脹氣、鼓腸或胃擴(kuò)張、梯形液氣平面等。⑥發(fā)病短期內(nèi)白細(xì)胞明顯增高，中性及桿狀核增高，中毒血象，進(jìn)行性貧血等。第36頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床常見的急腹癥的特點(diǎn)闌尾炎：無誘因，腹痛部位先中上腹、后右下腹、腹痛性質(zhì)：腹鈍痛、脹痛，后右下腹持續(xù)性痛，漸加劇。體溫升高、白細(xì)胞高、核左移，需動(dòng)態(tài)觀察。尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。第37頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月

病史：

a.突發(fā)上腹或臍周圍疼痛，既而轉(zhuǎn)移至右下腹，即“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”，占70~80%；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐、腹瀉，

c.全身癥狀：發(fā)熱、乏力、精神差。第38頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月

體檢：

a.右下腹壓痛，典型的是麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛或伴有

肌緊張、反跳痛；

b.結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌

試驗(yàn)：有助于診斷，但主要是用來術(shù)前

闌尾定位。

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑；

b.器械檢查：可行闌尾B超或稀鋇灌腸。第39頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月肺炎、胸膜炎呼吸道感染，急性發(fā)病上腹部偏于一側(cè)持續(xù)性腹痛，呼吸時(shí)加劇，限制呼吸減輕上腹部可能有壓痛，亦可能喜按，無肌痙攣第40頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月急性膽囊炎、膽石癥

中年女性多見，多于脂餐后發(fā)作，起病突然急驟中上腹擴(kuò)張至右上腹先脹痛，繼之絞痛，向右肩及背部放射，右上腹明顯壓痛，肌痙攣，Murphy征陽性，或可觸及膽囊炎性腫塊、惡心、嘔吐、發(fā)熱、毒血癥，可有輕度黃疸

單純膽結(jié)石，尤其頸部結(jié)石，可突發(fā)緩解

第41頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月病史：

a.右上腹劇痛或絞痛，持續(xù)性或陣發(fā)性加

重，常放射至右肩部（牽涉痛）；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

c.全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、但無黃疸。第42頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月

體檢：

a.右上腹壓痛，Murphysign(+)，或伴有

肌緊張，壓痛、反跳痛；

b.有時(shí)可觸及腫大膽囊；

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑；

b.B超：膽囊大，壁厚或有積膿，有助于

確診。第43頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月急性胰腺炎

暴飲暴食后急驟起病先上腹中部偏左，后可擴(kuò)散持續(xù)性劇烈刀割樣痛，可向左腰背放射上腹壓痛，肌痙攣至嚴(yán)重強(qiáng)直，臍部及左肋部可見淤斑，轉(zhuǎn)移性濁音可陽性（出血壞死）第44頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月

病史：

a.上腹部持續(xù)性疼痛，或伴向腰背部放射，

多有膽道病、胰腺病史，有暴飲暴食史；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

c.全身癥狀：早期少，中晚期：發(fā)熱、休

克。第45頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月體檢：

a.上腹（胰區(qū)）壓痛或伴有肌衛(wèi)、反跳痛；

b.可有黃疸、移濁（+）。

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑，血、尿淀

粉酶↑；

b.器械檢查：B超、CT：有助于確診。第46頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月急性盆腔炎（女性）

病史：

a.下腹部持續(xù)性疼痛，多有早產(chǎn)、引產(chǎn)、

流產(chǎn)、手術(shù)、不潔性交史；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

c.泌尿系癥狀：可有尿頻、急、痛；

d.全身癥狀：畏寒、發(fā)熱。第47頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月

體檢：

a.下腹部壓痛或肌緊張、反跳痛；

b.婦科檢查：陰道分泌物多，有燒灼感，

宮頸擺痛、舉痛。

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑；

b.器械檢查：婦科B超：對(duì)診斷有幫助。第48頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月胃、十二指腸穿孔

中年男性多見，有潰瘍病史，多于食后突然發(fā)作先在中上腹，隨后可擴(kuò)散至全腹劇烈持續(xù)刀割樣上腹壓痛，肌痙攣明顯呈板樣強(qiáng)直，肝濁音消失，轉(zhuǎn)移性濁音(+)，腸鳴音消失

分三階段：化學(xué)期、反應(yīng)性期、化膿性感染期第49頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月a.多有“胃病”史，中青年男性多見；

b.突發(fā)上腹部劇烈疼痛，持續(xù)性，短期內(nèi)

迅速擴(kuò)散至全腹；

c.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

d.全身癥狀：早期少，后期：發(fā)熱、游離

氣體，有助于診斷。第50頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月異位妊娠破裂

見于育齡婦女，急性腹痛、陰道流血量少、有停經(jīng)史，發(fā)病突然先一側(cè)下腹，繼擴(kuò)展至全腹，但仍以下腹為顯著開始可能尖銳，繼而持續(xù)，伴陣發(fā)性加劇下腹部壓痛伴肌緊張，有轉(zhuǎn)移性濁音失血性休克征

第51頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月病史：

a.停經(jīng)：>6周或者數(shù)月；

b.突發(fā)性下腹劇痛，持續(xù)性；

c.陰道少量流血。第52頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月體檢：

a.下腹部肌緊張，壓痛、反跳痛；

b.有移動(dòng)性濁音，或有休克表現(xiàn)，腹穿(+)；

c.婦科檢查：一側(cè)附件不規(guī)則，觸痛包塊宮頸舉痛，后穹窿飽滿和觸痛。

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：妊娠試驗(yàn)（+）；

b.腹腔鏡檢查：有助于診斷。第53頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月

膽道結(jié)石并感染

病史：

a.多有膽道結(jié)石病史；

b.Charcot三聯(lián)征：“腹痛、寒熱、黃疸”

c.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

d.全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、黃疸、精神差。第54頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月體檢：

a.右上腹肌緊張、壓痛或有反跳痛；

b.黃疸，

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑，肝功能：異

常；

b.器械檢查：B超、PTC、CT有助于診斷。第55頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月急性梗阻化膿性膽管炎（重癥膽管炎）

特點(diǎn)：臨床表現(xiàn)“Charcot三聯(lián)征+休克+意識(shí)障礙”，即五聯(lián)征。

急性腸梗阻

（特殊類型：腹外疝嵌頓、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等）

病史：

臨床特點(diǎn)“痛、嘔、脹、閉”，

持續(xù)性或陣發(fā)性腹痛伴腹脹、惡心、嘔吐、大便閉、矢氣閉。第56頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月

體檢：

a.腹脹（局限性或彌漫性），腸型，蠕動(dòng)波；

b.腸鳴音活躍、亢時(shí)、氣過水音、高調(diào)腸鳴、

金屬音或腸鳴音減弱、消失；

c.絞窄性腸梗阻：肌緊張、壓痛、反跳痛。

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：早期（-），后期：血RT

WBC↑N↑，生化異常；

b.器械檢查；透視、X光片：腸脹氣，氣液平面，閉袢腸管影，有助于診斷。第57頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月心絞痛、心肌梗死不典型的心絞痛、心肌梗死可產(chǎn)生腹部疼痛，但性質(zhì)大多數(shù)為陣發(fā)性，除非有心梗，和腹部按壓無關(guān)，ECG和心肌酶可幫助診斷第58頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層：中年以上的高血壓動(dòng)脈硬化病人，發(fā)生急性劇烈腹痛，伴有休克征象而血壓不降者第59頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病酮中毒與外科急腹癥鑒別糖尿病酮中毒發(fā)生前常有多飲多尿，外科多突然發(fā)生糖尿病酮中毒先嘔吐后腹痛，外科先腹痛后嘔吐化驗(yàn)檢查糖尿病酮中毒積極治療３－６小時(shí)后癥狀消逝,外科則癥狀繼續(xù)存在第60頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月腸系膜動(dòng)脈栓塞中老年多見，有動(dòng)脈硬化或心瓣病，心房纖顫史，起病急，腹中部劇烈持續(xù)性陣發(fā)加劇早期拒按，晚期有腹膜刺激征，可觸到炎塊，伴有腸麻痹表現(xiàn)嘔吐頻繁，嘔吐物血樣，血便、可出現(xiàn)休克。大量鎮(zhèn)痛劑、解痙劑不能緩解。第61頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月腸系膜血栓形成

有腹腔內(nèi)感染或門靜脈高壓（肝硬化或腫瘤壓迫），起病緩腹中部持續(xù)性鈍痛壓痛及肌緊張，腸麻痹，轉(zhuǎn)移性濁音(±)可能觸到腸段腫塊伴肌痙攣可有惡心、嘔吐，嘔出物暗黑便臭

第62頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月腎、輸尿管結(jié)石

發(fā)作突然，過去可能有反復(fù)發(fā)作史，腹部兩側(cè)或腹部一側(cè)陣發(fā)劇烈絞痛，向外生殖器放射腎區(qū)叩痛，一側(cè)腹部自上而下沿鎖骨中線壓痛，無肌痙攣惡心、嘔吐、尿頻、尿急，一般不發(fā)熱

第63頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月病史：

a.多有泌尿系結(jié)石、外傷、手術(shù)史、或多次

類似發(fā)作史；

b.突發(fā)腰腹部劇烈絞痛，向會(huì)陰部放射伴小便異常。第64頁，課件共72頁，創(chuàng)作于2023年2月

體檢：

“體癥不符”——癥狀重、體征少輕，

腹部多無明顯外科情況，或上、中輸

尿管有壓痛，或腎區(qū)叩擊痛。

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血RT（-），

尿RTRBC（+-+++）；

b.器械檢查：KUB、B超