2021經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)心臟團(tuán)隊(duì)的組建(全文)

2021經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)心臟團(tuán)隊(duì)的組建（全文）經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（transcatheteraorticvalvereplacement,TAVR）在心臟病學(xué)發(fā)展史上可以稱得起是一項(xiàng)革命性的技術(shù)，至今已經(jīng)問(wèn)世近年，挽救了眾多不能接受外科治療或外科高危主動(dòng)脈瓣疾病患者的生命目前TAVR技術(shù)已經(jīng)成為老年主動(dòng)脈瓣狹窄的重要治療手段。盡管在國(guó)外大的TAVR中心由于器械的發(fā)展和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累有向“極簡(jiǎn)式手術(shù)”發(fā)展的趨勢(shì)但對(duì)于國(guó)內(nèi)大部分中心而言因?yàn)閯傞_(kāi)展該項(xiàng)技術(shù)，仍然需要采用“經(jīng)典”的方法來(lái)進(jìn)行治療因此多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)于開(kāi)展TAVR手術(shù)至關(guān)重要。一、心臟團(tuán)隊(duì)的概念的提出在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域“團(tuán)隊(duì)”的概念并不是新鮮事物早在1880年JohnVenn教授就提出了這一理論在20世紀(jì)50年代腫瘤和器官移植領(lǐng)域的專科團(tuán)隊(duì)建設(shè)日趨成熟?！靶呐K團(tuán)隊(duì)”這一概念則是SYNTAX（SYNergyBetweenPCI[percutaneouscoronaryintervention]WithTAXUSandCardiacSurgery）研究發(fā)表后逐漸被提出，現(xiàn)已被寫入指南。究帶來(lái)的信息爆炸式增長(zhǎng)，優(yōu)化復(fù)雜患者的管理變得越來(lái)越困難。盡管目前的很多診療常規(guī)已經(jīng)非常成熟，但對(duì)于每一個(gè)患者的不同情況，醫(yī)生仍然無(wú)法完全按照常規(guī)去進(jìn)行診治。比如，患有同一種心臟疾病的歲患者的病情可能與另一位歲患者的病情不同，我們不能用統(tǒng)一的診療常規(guī)對(duì)他們進(jìn)行一樣的治療。此時(shí)，就需要心臟團(tuán)隊(duì)針對(duì)每一位患者不同情況制定出不一樣的診治策略。以患者為中心的治療策略首要目標(biāo)是讓患者和家屬充分了解可供選擇的治療手段，以便盡可能充分地滿足他們的期望。不同心血管專業(yè)醫(yī)生可以為患者提供不同的信息，這樣避免了單個(gè)醫(yī)生對(duì)疾病的片面認(rèn)識(shí)，而這正是心臟團(tuán)隊(duì)的價(jià)值所在。關(guān)于“心臟團(tuán)隊(duì)”的概念，已在歐洲及美國(guó)的很多指南中給出了I類推薦。多學(xué)科心臟團(tuán)隊(duì)的目標(biāo)是通過(guò)在不同的醫(yī)療利益相關(guān)者（如心臟外科和介入心臟病醫(yī)生）之間的聯(lián)合和共同決策，提供一種平衡和互補(bǔ)的治療方法。通過(guò)充分討論可供選擇的多種治療手段的利弊，并積極與患者及其家屬溝通，可以最大限度地優(yōu)化治療效果。二、TAVR團(tuán)隊(duì)的人員構(gòu)成及職責(zé)TAVR心臟團(tuán)隊(duì)的主要成員包括心內(nèi)科、心外科、介入、影像科（超聲心動(dòng)圖、CT等）、麻醉科醫(yī)師，導(dǎo)管室技術(shù)人員、護(hù)士（導(dǎo)管室、手術(shù)室和U護(hù)士）、手術(shù)器械工程師、CCU醫(yī)師等人員構(gòu)成。在這些基礎(chǔ)“硬件”構(gòu)成的基礎(chǔ)上，最重要的是還需要一個(gè)總協(xié)調(diào)者，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌和督查TAVR輔助，由團(tuán)隊(duì)“核心協(xié)調(diào)者”全面負(fù)責(zé)工作，團(tuán)隊(duì)組建時(shí)，挑選“核心協(xié)調(diào)者”最為重要。.心內(nèi)科醫(yī)師。對(duì)于患者來(lái)講，他們是團(tuán)隊(duì)中的首診醫(yī)生。主要任務(wù)是負(fù)責(zé)患者篩選；此外，還負(fù)責(zé)與患者充分溝通并簽署相關(guān)醫(yī)療文書(shū)；與心外科醫(yī)師共同進(jìn)行術(shù)前評(píng)估[美國(guó)胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)(STS評(píng)分的測(cè)評(píng)，外量]；并R術(shù)后的患者不同于常規(guī)冠狀動(dòng)脈I的術(shù)后治療需要根據(jù)患者的各系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病進(jìn)行全方位的看護(hù)，根據(jù)監(jiān)測(cè)行及時(shí)的動(dòng)態(tài)處理。這些醫(yī)師一般由一線醫(yī)生擔(dān)任，負(fù)責(zé)掌握患者的第一手資料。有些單位，還需要電生理醫(yī)師協(xié)助圍術(shù)期臨時(shí)起搏器的植入和管理。.心外科醫(yī)師。與心內(nèi)科醫(yī)師共同進(jìn)行術(shù)前心臟團(tuán)隊(duì)討論及評(píng)估，選擇患者最合適的手術(shù)治療方案；TAVR手術(shù)中，心外科醫(yī)師承擔(dān)“保駕”的責(zé)任需在手術(shù)操作臺(tái)外隨時(shí)待命不能有缺崗現(xiàn)象以防術(shù)中突發(fā)事件；國(guó)外有的醫(yī)院TAVR手術(shù)由心外科醫(yī)師承擔(dān)，目前國(guó)內(nèi)經(jīng)心尖路徑的TAVR手術(shù)經(jīng)常由心外科醫(yī)師承擔(dān)；在主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)后心外科醫(yī)師有豐富的經(jīng)驗(yàn)并且能夠指導(dǎo)TAVR術(shù)后患者的治療因此建議TAVR手術(shù)在條件合格的雜交手術(shù)室進(jìn)行，以便安全開(kāi)展可能進(jìn)行的開(kāi)胸手術(shù)。在某些大的心臟外科中心，此角色往往由瓣膜亞專業(yè)醫(yī)師擔(dān)任，但如果患者需要緊急搭橋，還需要冠脈專業(yè)的外科醫(yī)生參與。.心血管介入醫(yī)師這些醫(yī)師往往是團(tuán)隊(duì)的核心人員除了承擔(dān)TAVR手術(shù)的具體操作外，還負(fù)責(zé)術(shù)前對(duì)患者的股動(dòng)脈手術(shù)路徑（首選）進(jìn)行全面的評(píng)估。股動(dòng)脈手術(shù)入徑基礎(chǔ)條件較差者，應(yīng)與心臟團(tuán)隊(duì)的其他專家協(xié)商預(yù)備備用手術(shù)通道（經(jīng)頸動(dòng)脈等其它入路），同時(shí)預(yù)測(cè)術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)急方案（如冠狀動(dòng)脈急性閉塞等），需要熟練掌握各手術(shù)器械的使用。.影像科醫(yī)師（1）超聲心動(dòng)圖醫(yī)師：術(shù)前評(píng)估常規(guī)心臟形態(tài)學(xué)和功能學(xué)測(cè)量主動(dòng)脈瓣環(huán)術(shù)中術(shù)后即刻檢測(cè)心臟瓣膜功能和瓣周圍漏等。（）CT醫(yī)師：通過(guò)檢查，選取合適的手術(shù)路徑；完成主動(dòng)脈瓣環(huán)的測(cè)量，以確定合適規(guī)格的手術(shù)器械；根據(jù)主動(dòng)脈瓣膜、主動(dòng)脈根部、左心室及冠狀動(dòng)脈口部的解剖特點(diǎn)確保手術(shù)的安全進(jìn)行。美國(guó)心臟會(huì)（SCCT慮手術(shù)的患者均需要非禁忌。MRI因方法及精確程度較差異不大，加之經(jīng)濟(jì)原因和掃描時(shí)間較長(zhǎng)導(dǎo)致患者不能耐受等原因，因此不做為TAVR常規(guī)配備。.著R設(shè)的改，及者有驗(yàn)和操作標(biāo)準(zhǔn)化，并發(fā)癥發(fā)生率已經(jīng)非常低，麻醉醫(yī)師更傾向于使用監(jiān)測(cè)麻醉（MonitoredAnesthesiaCare，MAC）。一些TAVR技術(shù)的創(chuàng)新允許向監(jiān)測(cè)麻醉的轉(zhuǎn)型包括體積小的釋放系統(tǒng)的更新，改良的瓣膜設(shè)計(jì)減少了瓣周漏。雖然大多數(shù)非復(fù)雜的病例都應(yīng)用了監(jiān)測(cè)麻醉，全身麻醉仍然應(yīng)用于非經(jīng)股動(dòng)脈的術(shù)式；麻醉醫(yī)師需要配合術(shù)者進(jìn)行術(shù)中生命體征監(jiān)測(cè)及相悉術(shù)驟重刻進(jìn)行相應(yīng)的血流動(dòng)力學(xué)管理，比如術(shù)中快速起搏或瓣膜釋放時(shí)刻，麻醉醫(yī)師的作用尤其重要。.護(hù)士（導(dǎo)管室、手術(shù)室和CCU護(hù)士）：負(fù)責(zé)術(shù)前手術(shù)所需器械的核對(duì)，并完成常規(guī)手術(shù)器械及耗材的準(zhǔn)備，外科手術(shù)術(shù)前消毒、導(dǎo)尿、鋪巾、鋪單，術(shù)中患者各項(xiàng)心電監(jiān)測(cè)以及術(shù)中藥物治療及輔助醫(yī)療記錄等工作。.導(dǎo)管室技術(shù)人員TAVR手術(shù)對(duì)于導(dǎo)管室大型儀（C型臂等設(shè)備）于TAVR們負(fù)責(zé)輔助術(shù)者完成TAVR術(shù)中的機(jī)器的相關(guān)操作完成TAVR手術(shù)中需要進(jìn)行的測(cè)量和輔助醫(yī)療記錄等工作。.手術(shù)器械工程師。TAVR手術(shù)中負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)裝填瓣膜；根據(jù)不同瓣膜的特點(diǎn)，工程師需要在適當(dāng)時(shí)機(jī)完成瓣膜組裝。有些患者可能要在預(yù)擴(kuò)張前完成，以防預(yù)擴(kuò)張導(dǎo)致的嚴(yán)重返流。除準(zhǔn)備人工心臟瓣膜輸送器械外，還需要及時(shí)記錄并處理就術(shù)中器械不良事件，輔助術(shù)者完成手術(shù)器械的改進(jìn)。9.CCU醫(yī)師。TAVR術(shù)后患者需要在U進(jìn)行監(jiān)測(cè)，待患者各項(xiàng)病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)至普通病房這些醫(yī)生也應(yīng)該參與到術(shù)前討論等準(zhǔn)備工作中。三、心臟團(tuán)隊(duì)建設(shè)面臨的障礙床醫(yī)生間的合作程度；醫(yī)生工作繁忙程度，是否有精力參與；“TAVR診所”等所需要的辦公空間；必要的人員配備（護(hù)士/醫(yī)師/研究員）；資金支持和領(lǐng)導(dǎo)的支持。此外，實(shí)際上，患者及家屬也屬于“心臟團(tuán)隊(duì)的一部分”，因此要求團(tuán)隊(duì)成員有較高的溝通技巧。目前國(guó)內(nèi)很多醫(yī)保還沒(méi)有覆蓋TAVR手術(shù)，這對(duì)心臟團(tuán)隊(duì)的建立有很大影響。最后，目前缺乏心臟團(tuán)隊(duì)建設(shè)的指南或共識(shí)。四、心臟團(tuán)隊(duì)的未來(lái)發(fā)展方向.心臟團(tuán)隊(duì)成員分工的進(jìn)一步明確及合作方式的固定。實(shí)際上，心臟團(tuán)隊(duì)的核心成員為介入心臟科醫(yī)生和心血管外科醫(yī)師。這個(gè)核心團(tuán)隊(duì)與其它專業(yè)的專家合作，并與病人和家屬溝通、合作。為了進(jìn)一步加強(qiáng)心臟團(tuán)隊(duì)的工作效率，建議要詳細(xì)制定每一位核心團(tuán)隊(duì)成員所扮演的具體角色。比如要有專門對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估的成員；要有專門評(píng)估外科和介入手術(shù)效果的成員；要有人專門負(fù)責(zé)患者隨訪。此外，內(nèi)外科醫(yī)生會(huì)診的地點(diǎn)可以選擇在各自的科室進(jìn)行但最好的方式應(yīng)該是設(shè)立專門的“TAVR診室”。內(nèi)外科醫(yī)生溝通的方式可以是隨時(shí)進(jìn)行的聯(lián)合會(huì)診，也可以采用每周例會(huì)在它專業(yè)的醫(yī)生是否到場(chǎng)，要根據(jù)每個(gè)醫(yī)院的情況進(jìn)行明確的制定，要符合每個(gè)醫(yī)院實(shí)情，從而達(dá)到最佳的治療效果和治療成本的平衡。.建立心臟團(tuán)隊(duì)效率評(píng)估體系。評(píng)估某一個(gè)心臟團(tuán)隊(duì)優(yōu)劣的關(guān)鍵是選取一個(gè)對(duì)照?？梢赃x擇其它沒(méi)有心臟團(tuán)隊(duì)的中心，也可以在中心內(nèi)部的不同心臟團(tuán)隊(duì)間進(jìn)行比較。此外，如果需要對(duì)心臟團(tuán)隊(duì)進(jìn)行改造，應(yīng)該首先對(duì)原有的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行充分的評(píng)估后再進(jìn)行。但需要注意的是，TAVR器械進(jìn)展日新月異，因此不建議與歷史資料進(jìn)行對(duì)比，以免對(duì)結(jié)果的解讀產(chǎn)生混雜影響。.知情同意及患者意愿的平衡。在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，醫(yī)生對(duì)患者的病情交代對(duì)患者最終治療方式選擇上有很大的影響，醫(yī)生傳遞的信息往往決定了患者的選擇。因此，心臟團(tuán)隊(duì)的一