醫(yī)患糾紛調(diào)解申請(qǐng)表_第1頁(yè)
醫(yī)患糾紛調(diào)解申請(qǐng)表_第2頁(yè)
醫(yī)患糾紛調(diào)解申請(qǐng)表_第3頁(yè)
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醫(yī)患糾紛調(diào)解申請(qǐng)表1.申請(qǐng)人基本信息姓名：性別：年齡：聯(lián)系電話：身份證號(hào)碼：2.醫(yī)院信息醫(yī)院名稱：醫(yī)院地址：醫(yī)院聯(lián)系電話：醫(yī)生姓名：科室名稱：就診日期：3.醫(yī)療事故情況描述請(qǐng)?jiān)谙旅娴奈谋究蛑性敿?xì)描述醫(yī)療事故情況，包括但不限于以下內(nèi)容：醫(yī)療行為及過(guò)程事故發(fā)生時(shí)間及地點(diǎn)事故后處理情況《醫(yī)師法》、《衛(wèi)生部關(guān)于處理醫(yī)療事故的暫行規(guī)定》等法律、法規(guī)規(guī)定的違法情形4.申請(qǐng)人要求請(qǐng)?jiān)谙旅娴奈谋究蛑性敿?xì)描述申請(qǐng)人的要求，包括但不限于以下內(nèi)容：賠償要求：如醫(yī)療費(fèi)用、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)等舉證要求：如要求醫(yī)院提供相關(guān)證據(jù)、要求法醫(yī)學(xué)鑒定等處理要求：如調(diào)解、仲裁、提起訴訟等5.相關(guān)證據(jù)材料請(qǐng)?zhí)峁┫嚓P(guān)證據(jù)材料，如病歷資料、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)、病歷復(fù)印件等。6.申請(qǐng)人簽字申請(qǐng)人簽名：日期：YYYY年MM月DD日7.注意事項(xiàng)申請(qǐng)人需如實(shí)填寫(xiě)所需信息，并提供真實(shí)證據(jù)材料。如申請(qǐng)人隱瞞或提供虛假信息，一切后果由申請(qǐng)人自行承擔(dān)。申請(qǐng)人應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)提交申請(qǐng)表及相關(guān)證據(jù)材料，逾期視為自動(dòng)放棄調(diào)解權(quán)利。調(diào)解結(jié)果雙方需互相尊重，遵守所達(dá)成的協(xié)議內(nèi)容。如出現(xiàn)違反協(xié)議情況，可以重新發(fā)起申請(qǐng)。以上為醫(yī)患糾紛調(diào)解申請(qǐng)表的基本內(nèi)容，申請(qǐng)人應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)所需信息，并提供真實(shí)證據(jù)材料，以便醫(yī)院對(duì)其提出的要求進(jìn)行處理。同時(shí)，申請(qǐng)人應(yīng)根據(jù)自身情況，選擇適當(dāng)?shù)奶幚矸绞?/p>

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