損傷控制性麻醉和鎮(zhèn)痛金毅

損傷控制性麻醉和鎮(zhèn)痛金毅第1頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月一、概述損傷控制（DamageControl，DC）損傷控制性外科（DamageControlSurgery，DCS）損傷控制性麻醉（鎮(zhèn)痛）（DamageControlAnesthesia&Analgesia，DCA）第2頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月二.損傷控制的目標(biāo)（GoalsforDC）?穩(wěn)定的氣道和氧合?止血—控制危及生命的出血

?剖腹探查和開胸術(shù)

?快速充分暴露

?切除over修復(fù)“expendable”器官

?僅僅用于止血的操作

-脈管結(jié)扎或修復(fù)

-填塞用于彌漫性出血

?臨時關(guān)閉

?部分病人可采用血管造影栓塞?充分的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜?適當(dāng)?shù)难撼煞??氧運(yùn)輸(紅細(xì)胞)?凝血血小板、凝血因子)?化學(xué)物(尤其鈣、葡萄糖、鉀、氯)?維持酸堿平衡和糾正酸中毒?保持正常體溫第3頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月三、損傷控制性麻醉的要點(diǎn)

（EssentialsofDCA）?氣道和通氣管理?快速氣管插管?通氣量的滴定?止血的控制?低血壓的熟練復(fù)蘇?維持合適的血液成份?維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定?正常體溫?恢復(fù)和維持重要臟器的灌流?鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜第4頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月四、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜與戰(zhàn)傷損傷性控制現(xiàn)狀：發(fā)展滯后相關(guān)手術(shù)?？茡?dān)憂：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物帶來呼吸循環(huán)的抑制……前景：越來越受到重視－麻醉理念、技術(shù)、藥物的進(jìn)展－合適的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜有利于傷員生理、心理康復(fù)－以人為本

ArmyRegionalAnesthesiaandPainManagementInitiative(ARAPMI)MilitaryAdvancedRegionalAnesthesiaandAnalgesia(MARAA)第5頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月(一)戰(zhàn)傷概述

疼痛被看作除“血壓、呼吸、脈搏、體溫”后人類第五大生命體征。具有重要的生物學(xué)意義！急性疼痛的意義在于警示作用過度疼痛可以給傷病員帶來致命影響。－休克……持續(xù)疼痛可以給傷病員帶來長期影響－幻肢痛、CRPS、恐懼……疼痛緩解嚴(yán)重不足－戰(zhàn)傷止痛愈來越引起各國軍界重視第6頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月二、戰(zhàn)場止痛簡史十八世紀(jì)以前naturalunavoidable'speedysurgeon'－JohnRanby

第7頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月二、戰(zhàn)場止痛簡史十九世紀(jì)：1803,嗎啡提純（Serturner,aGermanPharmacist）1846年HickmaLong乙醚麻醉成功1860年Nieman發(fā)現(xiàn)可卡因1862年Clover氯仿麻醉機(jī)

第8頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月二、戰(zhàn)場止痛簡史二十世紀(jì)：I戰(zhàn)開始出現(xiàn)麻醉專業(yè)人員1904年發(fā)現(xiàn)普魯卡因1932年合成硫噴妥鈉1936年合成氯胺酮1939年合成哌替啶50年代后含氟吸入麻醉藥第9頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）戰(zhàn)傷止痛的現(xiàn)狀嗎啡及其他阿片類藥物扮演重要角色－（200余年）滯后于其他軍事醫(yī)學(xué)的發(fā)展－重視不足－投入不足多模式、階梯式戰(zhàn)傷止痛是未來的發(fā)展趨勢－疼痛的基礎(chǔ)研究－藥物－及相關(guān)技術(shù)第10頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）我軍戰(zhàn)傷止痛的現(xiàn)狀單兵“多功能救生器”戰(zhàn)場上跌打損傷發(fā)生率100%，卻沒有快速局部止痛劑來緩解疼痛。無簡易方法應(yīng)對燒傷和燙傷疼痛。

傷病員運(yùn)轉(zhuǎn)“無止痛狀態(tài)”、藥品單一戰(zhàn)傷外科術(shù)后鎮(zhèn)痛基本未納規(guī)范。第11頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）戰(zhàn)傷止痛新技術(shù)新型鎮(zhèn)痛劑非阿片類復(fù)合鎮(zhèn)痛劑－氨酚曲馬多

鹽酸曲馬多37.5mg+對乙酰氨基酚325特點(diǎn)：－多重作用機(jī)制－鎮(zhèn)痛作用：1=1>2－副作用低：惡性、嘔吐、頭暈、嗜睡－起效迅速（17min），持續(xù)4小時－適用于：中度戰(zhàn)傷疼痛的短期治療第12頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月（五）戰(zhàn)傷止痛新技術(shù)新型鎮(zhèn)痛劑枸鹽酸芬太尼粘膜制劑規(guī)格：200μg＝靜脈嗎啡10mg400μg800μg1600μg第13頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月口腔粘膜制劑特點(diǎn)口腔粘膜生理特點(diǎn)大量的表皮面積統(tǒng)一的溫度高滲透性豐富的血管快速吸收第14頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月鎮(zhèn)痛的起效時間芬太尼口腔粘膜制劑vsIV嗎啡AdaptedfromSevarinoFB,etal.AnesthAnalg1997;84:S330.PercentPatientswithMeaningfulPainReliefTime(minutes)50025751000105152025303510mgMorphine200μgOTFCOTFCAdminTime第15頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月（五）戰(zhàn)傷止痛新技術(shù)新型鎮(zhèn)痛劑電離子透入療法PCA貼劑IONSYS第16頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月PCA貼劑的特點(diǎn)第一個病人自控式鎮(zhèn)痛貼劑按需供藥可置于上臂和前胸部位10分鐘連續(xù)給藥每小時可以6次給藥，每次40-μg每天不超過80次給藥，然后自動失活相對于安慰劑療效卓越和IVPCA嗎啡療效相當(dāng)安全性和耐受性好超過3,000名病人參加研究試驗(yàn)第17頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月（五）戰(zhàn)傷止痛新技術(shù)新型鎮(zhèn)痛劑鼻腔嗎啡輸注系統(tǒng)－II期臨床第18頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月鼻腔嗎啡輸注系統(tǒng)第19頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月（五）戰(zhàn)傷止痛新技術(shù)新型鎮(zhèn)痛劑RI624“疼痛疫苗”

－Rinat公司RI624“疼痛疫苗”的作用機(jī)理：不作用于大腦，而是作用于痛覺傳輸組織，再從組織作用到神經(jīng)，保障原地“封閉”疼痛?！疤弁匆呙纭笨梢源蟠鬁p少傷員被迫服用嗎啡類止痛劑的數(shù)量。2004年Rinat公司獲美國軍方資助廣闊的民用醫(yī)學(xué)市場：公司計劃使用RI624消除病人手術(shù)后的疼痛，醫(yī)治關(guān)節(jié)炎等疾病，市場前景非常樂觀。第20頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月（五）戰(zhàn)傷止痛新技術(shù)病人自控鎮(zhèn)痛技術(shù)

(patient-controlled

analgesia,PCA)

二十世紀(jì)70問世2003用于戰(zhàn)場止痛（伊拉克戰(zhàn)爭）第21頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月（五）戰(zhàn)傷止痛新技術(shù)病人自控鎮(zhèn)痛技術(shù)根據(jù)給藥途徑分為：靜脈(PCIA)：嗎啡、氫嗎啡酮、曲馬多硬膜外(PCEA)：局麻藥＋/嗎啡、芬太尼鞘內(nèi)(PCSA)：少用區(qū)域阻滯(PCRA)：局麻藥（布比卡因、羅哌卡因）PCA特色在于不同患者能根據(jù)自身鎮(zhèn)痛需求，在一定范圍內(nèi)自行給藥，最大限度地解決了個體的需求差異。作為戰(zhàn)場止痛用具有使用及攜帶方便，安全可靠的優(yōu)點(diǎn)。第22頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月（五）戰(zhàn)傷止痛新技術(shù)連續(xù)區(qū)域神經(jīng)阻滯－（伊拉克，2003）

ContinuousPeripheralNerveBlock(CPNB)

優(yōu)異的疼痛控制循環(huán)呼吸抑制小方便轉(zhuǎn)運(yùn)多種外科手術(shù)無需大劑量的阿片類藥物病員滿意度高第23頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月（五）戰(zhàn)傷止痛新技術(shù)連續(xù)區(qū)域神經(jīng)阻滯－（伊拉克，2003）ContinuousPeripheralNerveBlock(CPNB)非戰(zhàn)斗損傷整形外科–70%普通外科–30%戰(zhàn)斗損傷整形外科–42%普通外科–29%其他

(神經(jīng),耳鼻喉,燒傷等)–28%區(qū)域神經(jīng)阻滯比重>50％第24頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月持續(xù)外周神經(jīng)阻滯第25頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月持續(xù)外周神經(jīng)阻滯＋神經(jīng)電刺激器神經(jīng)刺激器定位的優(yōu)點(diǎn)：定位精確，神經(jīng)損傷小。使神經(jīng)阻滯麻醉進(jìn)一步擴(kuò)展以及提高成功及鎮(zhèn)痛有效率（腰叢，股神經(jīng)，坐骨神經(jīng)，肌間溝）易于操作、推廣，效果可靠第26頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月持續(xù)外周神經(jīng)阻滯＋超聲引導(dǎo)不同組織正常超聲影響組織

超聲影像

動脈－無回聲(黑色)–有搏動 靜脈－無回聲(黑色)–可壓縮 肌肉－筋膜–高回聲,肌肉–低回聲 肌腱－縱向–管行,高回聲，線型(纖維) 神經(jīng)：縱向－管型間斷低回聲線性被高回聲線型（成束狀）分割截面－多個圓形低回聲區(qū)(神經(jīng)束)被高回聲環(huán)(神經(jīng)束膜)包圍

骨骼－骨膜–(明亮)高回聲++ ，黑色背影第27頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月持續(xù)外周神經(jīng)阻滯＋超聲引導(dǎo)超聲引導(dǎo)的優(yōu)點(diǎn)：定位精確，不易損傷脈管。使神經(jīng)阻滯麻醉進(jìn)一步擴(kuò)展以及提高成功及鎮(zhèn)痛有效率（腰叢，股神經(jīng)，坐骨神經(jīng)，肌間溝）簡單易學(xué)，便于操作、推廣，效果可靠第28頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月持續(xù)外周神經(jīng)阻滯＋PCA技術(shù)可自控可編程攜帶方便最大容量400ml價廉可以鎖定（防止誤操作）恒速給藥電池供電一次性使用第29頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月持續(xù)外周神經(jīng)阻滯給藥和PCA設(shè)置第30頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月（六）戰(zhàn)場止痛新理念多模式互補(bǔ)止痛階梯式止痛第31頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月多模式互補(bǔ)止痛超前鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛的概念已經(jīng)提出了二十余年，雖然現(xiàn)在對于超前鎮(zhèn)痛的熱衷程度已經(jīng)明顯遜于前幾年，但是超前鎮(zhèn)痛是否有效？這個命題依然困擾著臨床鎮(zhèn)痛治療大部分醫(yī)生還是認(rèn)為超前鎮(zhèn)痛能夠降低隨后疼痛的程度，減少阿片的消耗量。目前通過阿片類藥物，非甾體類抗炎藥物，NMDA受體拮抗劑大多不能夠達(dá)到超前鎮(zhèn)痛的效果。神經(jīng)阻滯，椎管內(nèi)阻滯，局麻藥物可能會有一點(diǎn)效果。“鎮(zhèn)痛疫苗”？－降低戰(zhàn)場人員的痛閾第32頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月多模式互補(bǔ)止痛平衡鎮(zhèn)痛藥物復(fù)合制劑：止痛作用增強(qiáng)，副作用下降－氨酚曲馬多－氨酚可待因－氨酚羥可酮－局麻藥＋阿片類（椎管內(nèi)）不同鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合：增強(qiáng)止痛作用，減少鎮(zhèn)痛藥用量物理（針刺、針灸、電刺激）＋藥物等第33頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月階梯止痛第一階梯適用于：單兵“多功能救生器”、連救護(hù)隊(duì)或營救護(hù)所forwardsurgicalunitscombatsupporthospitals(CSH)－非阿片類復(fù)合鎮(zhèn)痛劑（綠）－中度疼痛（自救）－阿片類鎮(zhèn)痛劑（紅）－重度疼痛（自救或互助）－氯胺酮（藍(lán)）－疼痛伴早期休克（互助）第34頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月階梯止痛第二階梯適用于：

師團(tuán)級救護(hù)所－靜脈－椎管內(nèi)＋PCA技術(shù)－區(qū)域阻滯