
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文檔簡(jiǎn)介
失血性休克病人(bìngrén)的補(bǔ)液?jiǎn)栴}
第一頁(yè),共二十一頁(yè)。精選課件失血性休克(xiūkè)定義失血性休克是指由各種原因(如創(chuàng)傷,手術(shù)意外等)引起的血液或血漿急性大量丟失,而導(dǎo)致的有效循環(huán)血量與心輸出量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過(guò)程,是臨床常見(jiàn)的危重綜合征之一。失血性休克時(shí)組織細(xì)胞氧合障礙,可引起急性應(yīng)激狀態(tài)、全身炎性反應(yīng)綜合征,并發(fā)多器官(qìguān)功能障礙綜合征,甚至出現(xiàn)多器官(qìguān)功能衰竭。搶救失血性休克最主要的措施包括有效止血,合理的液體治療以及積極保護(hù)重要臟器功能。隨著對(duì)失血性休克本質(zhì)的認(rèn)識(shí)加深,強(qiáng)調(diào)控制病因是治療的根本措施,早期液體治療是重點(diǎn)。只有恢復(fù)血容量才能提高失血性休克的治療效果,降低死亡率。第二頁(yè),共二十一頁(yè)。精選課件
臨床上失血(shīxuè)量的判斷
視覺(jué)判斷:即靠肉眼觀察出血量的多少。1根據(jù)血壓和心率變化判斷:(1)動(dòng)脈壓(ABP)降至80mmHg以下,或高血壓較原水平下降20%以上,或脈壓低于20mmHg。(2)正壓通氣ABP下降超過(guò)10mmHg,常提示血容量減少10%,這項(xiàng)指標(biāo)較CVP更敏感。2低血容量程度:
3第三頁(yè),共二十一頁(yè)。精選課件估計(jì)失血量(%)
收縮壓kPa(mmHg)
脈率(次/min)15-20
10.6-12.0(80-90)100-120
20-40
8.0-10.6(60-80)
>120
>40
<8.0(60)速、弱第四頁(yè),共二十一頁(yè)。精選課件4
中心(zhōngxīn)靜脈壓(CVP)
中心(zhōngxīn)靜脈壓(CVP)
中心靜脈(jìngmài)壓(CVP)(1)70kg成人每丟失100ml血液,CVP下降0.7cmH2O。(2)健康人出血500-800ml,ABP無(wú)變化而CVP下降至7cmH2O。
血細(xì)胞比容(HCT):HCT下降4%出血量500ml。
56骨折部位(單側(cè))閉合性損傷失血量:
骨折部位(單側(cè))閉合性損傷失血量:
骨折部位(單側(cè))閉合性損傷失血量:
第五頁(yè),共二十一頁(yè)。精選課件骨盆骨折1500-2000ml髂骨(qiàɡǔ)骨折500-1000ml股骨骨折800-1200ml脛骨骨折350-500ml肱骨骨折200-500ml尺橈骨骨折300ml單根肋骨骨折100-150ml
7X線片估計(jì)(gūjì)失血量:一側(cè)肋膈角消失500ml,一側(cè)上界達(dá)肺門水平500-1000ml,一側(cè)胸腔頂部1500-2000ml
第六頁(yè),共二十一頁(yè)。精選課件液體(yètǐ)需求原則
1.首先要樹(shù)立擴(kuò)容第一、輸血第二觀念;2.治療時(shí)機(jī)越早越好。能在低血容量早期段就及時(shí)(jíshí)有效地開(kāi)始容量治療成功的機(jī)會(huì)將大大提高;
第七頁(yè),共二十一頁(yè)。精選課件近年提出一種新的輸液觀念限制性復(fù)蘇理念。3.限制性液體復(fù)蘇亦稱低血壓性液體復(fù)蘇或延遲液體復(fù)蘇是指機(jī)體處于有活動(dòng)性出血的失血性休克時(shí),通過(guò)控制液體輸注的速度,使機(jī)體血壓維持在一個(gè)既能保證組織器官的血液灌注又不會(huì)擾亂機(jī)體正常代謝機(jī)制的較低水平。對(duì)出血未控制前限制補(bǔ)液(休克有逆轉(zhuǎn)),把MAP控制在50-60mmHg內(nèi)作為指導(dǎo)補(bǔ)液量和速度的依據(jù)(yījù)。一旦出血控制,應(yīng)立即開(kāi)始積極液體復(fù)蘇,但對(duì)于合并顱腦損傷的病人,不適合于限制性補(bǔ)液,過(guò)低的MAP無(wú)法保證腦組織灌注,甚至可能導(dǎo)致腦組織不可逆損傷,應(yīng)使MAP保持在90-110mmhg以上。
第八頁(yè),共二十一頁(yè)。精選課件4.
盡快有效的恢復(fù)血管內(nèi)容量,此時(shí)的補(bǔ)充量和速度比選擇何種液體(yètǐ)更重要。因機(jī)體對(duì)貧血的耐受要比低血容量好得多;
5.
在失血性休克早期,機(jī)體即有細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移,以細(xì)胞外液為代價(jià)維持血容量,所以細(xì)胞外液的明顯減少,通常補(bǔ)液量比失血量多出25-30%;
6.
輸晶體液與輸膠體液比單輸晶體液好;
第九頁(yè),共二十一頁(yè)。精選課件7.
對(duì)嚴(yán)重失血性休克,最初的補(bǔ)液速度至關(guān)重要,開(kāi)始以25-30ml/(kg·h)速度輸注,嚴(yán)重大出血可更快,當(dāng)心率開(kāi)始減慢,便可減至20-25ml(kg·h)心率≤100次/min,血壓回升可再減至10-15ml
(kg·h)或5-10ml/(kg·h)維持;
8.
不能丟多少補(bǔ)多少,而是需多少補(bǔ)多少;
9.
液體治療目標(biāo)要針對(duì)恢復(fù)組織氧合,糾正機(jī)體酸堿、電解質(zhì)和內(nèi)環(huán)境紊亂。有人觀休克后存活者和未存活者進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)能生存的因素不僅僅是動(dòng)脈壓、尿量和靜脈壓,心臟指數(shù)(zhǐshù)(CI)>4.5L/(min·m2),氧運(yùn)輸(DO2)>
550ml/(min·m2),以及氧耗量(VO2)>170ml/(min·m2)。第十頁(yè),共二十一頁(yè)。精選課件不同液體(yètǐ)的選擇意義補(bǔ)液種類4.
晶體液與膠體液組合輸注3.膠體液2.7.5%
高滲氯化鈉1.
等滲晶體液
第十一頁(yè),共二十一頁(yè)。精選課件(1)等滲晶體(jīngtǐ)液(1)乳酸林格液:①臨床常用;②可跨血管半透膜自動(dòng)分布;③主要作用是細(xì)胞外間隙擴(kuò)容,血管內(nèi)擴(kuò)容有限;④達(dá)到血管內(nèi)擴(kuò)容目的,常需補(bǔ)充失血量的3-4倍;⑤在體內(nèi)和血管內(nèi)停留時(shí)間較短⑥
乳酸林格液可引起低鈉、酸中毒和肝功能不全造成的乳酸負(fù)荷增加;⑦大量輸入乳酸林格液可能出現(xiàn)水腫、血液稀釋、低蛋白血癥、鈉過(guò)多并發(fā)癥。(2)生理鹽水:①0.9%的氯化鈉PH5.6,不含其它電解質(zhì);②氯離子高于血漿,輸入過(guò)多可致高鈉和高氯血癥;③已被乳酸鈉林格液取代。
(3)5%葡萄糖液:①應(yīng)用目的在于預(yù)防低血糖,降低蛋白質(zhì)分解代謝;②5%葡萄糖液是不含電解質(zhì)的等滲液,可有效補(bǔ)充體內(nèi)水份;③輸注時(shí)不會(huì)使紅細(xì)胞溶解;④成人糖的基礎(chǔ)消耗量240-
300mg/kg/h,輸注240ml/h即可以補(bǔ)充;⑤麻醉手術(shù)期間應(yīng)激反應(yīng),兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素增加,導(dǎo)致胰島素分泌相對(duì)不足,糖利用下降,結(jié)果血糖升高(shēnɡɡāo);⑥高血糖可使腦缺血、缺氧加重、白細(xì)胞功能抑制;⑦失血性休克液體治療,對(duì)葡萄液應(yīng)限制使用;第十二頁(yè),共二十一頁(yè)。精選課件(2)7.5%高滲氯化鈉(1)特點(diǎn):①用較小容量可獲得較好的復(fù)蘇效果,在失血性休克中應(yīng)用受到重視;②能快速升高血壓,增加心排血量,達(dá)到改善病人的循環(huán)功能外,還有對(duì)心肺功能干擾小,不增加顱內(nèi)壓等優(yōu)點(diǎn);③嚴(yán)重顱腦外傷伴失血性休克輸7.5%高滲氯化鈉使ICP明顯降低,可改善局部腦血流和腦的氧供;④對(duì)心肺功能差者以高滲氯化鈉復(fù)蘇好;⑤7.5%高滲氯化鈉降低顱內(nèi)壓的作用機(jī)制與甘露醇相似,尤其是對(duì)頑固性顱內(nèi)高壓的治療有效;(2)原理:①利用高滲氯化鈉溶液的滲透力,使水從相對(duì)低滲的細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到血管內(nèi);②高滲氯化鈉與等滲晶體液一樣,經(jīng)血管滲出,使血容量很快下降,為維護(hù)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,需繼續(xù)容量補(bǔ)充;③經(jīng)研究,合用膠體液時(shí),用高滲氯化鈉才能較長(zhǎng)時(shí)間維持?jǐn)U容;(3)7.5%高滲氯化鈉小容量液體復(fù)蘇:①7.5%NaCl的配制
=
10%
NaCl
220ml+0.9%NaCl
180ml,靜滴4-5ml/kg;②7.5%
NaCl
50ml,3-4min內(nèi)靜滴,15mi后重復(fù)1次,30min后再重復(fù)一次,4小時(shí)內(nèi)不得超過(guò)400ml;③創(chuàng)傷性腦損傷開(kāi)顱血腫(xuèzhǒng)清除去骨瓣減壓發(fā)生低血壓,給大量等滲晶體液可致嚴(yán)重腦膨脹。在甘露醇脫水治療無(wú)效時(shí),靜滴7.5%高滲氯化鈉2ml/kg,2ml/min,1h后顱內(nèi)壓明顯下降,腦灌注壓升高;
第十三頁(yè),共二十一頁(yè)。精選課件(3)膠體(jiāotǐ)液(1)理想的膠體液的特性:①溶液穩(wěn)定能長(zhǎng)時(shí)間保存;②無(wú)致熱源,抗原和毒性(dúxìnɡ)物質(zhì);③能達(dá)到一定的膠體滲透壓(COP),而且半衰期為幾小時(shí);④代謝排泄完全,對(duì)機(jī)體不產(chǎn)生有害不良反應(yīng);⑤不引起凝血障礙,溶血,血細(xì)胞凝聚或影響交叉配血試驗(yàn);
第十四頁(yè),共二十一頁(yè)。精選課件膠體(jiāotǐ)液的種類①新鮮冰凍血漿:已公認(rèn)不用于擴(kuò)容治療,只用于糾正凝血因子缺乏;機(jī)體維持正常的凝血功能,只需血漿凝血因子正常水平的30%即可;給10-15ml/kg,可將血漿凝血因子水平提高到正常的40%左右。②人體白蛋白:理論上更接近生理狀態(tài)的膠體液,分子量60
000,可用來(lái)擴(kuò)容和糾正低蛋白血癥;近年來(lái)白蛋白的作用和應(yīng)用受到極大挑戰(zhàn);每克白蛋白結(jié)合水18ml;白蛋白不但不降低死亡率,反而有證據(jù)增加死亡率;休克時(shí)白蛋白從血管內(nèi)溢出,造成組織間隙水腫,氧擴(kuò)散障礙,促進(jìn)多器官衰竭(shuāijié)發(fā)生;白蛋白還影響血漿的抗氧化能力,影響內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子的表達(dá);血清鈣離子降低;白蛋白不作為心肺復(fù)蘇等重癥搶救用藥。③右旋糖酐:6%右旋糖酐(D70)和10%右旋糖酐(D40)平均分子量70
000和40
000;特點(diǎn)有中效血管內(nèi)擴(kuò)容效應(yīng)和改善循環(huán);不良反應(yīng)有:過(guò)敏反應(yīng)為0.07-1.1%心搏停止高于白蛋白、淀粉和明膠類;急性腎功能衰竭見(jiàn)于低分子右旋糖酐,當(dāng)尿量<25ml/h,不主張輸右旋糖酐;出血傾向,通過(guò)損害血小板粘附,降低第Ⅷ因子和促進(jìn)纖維蛋白溶解等干擾凝血機(jī)制;干擾血型檢驗(yàn)和交叉配血試驗(yàn);右旋糖酐的劑量應(yīng)限制在<15ml/kg/24h。第十五頁(yè),共二十一頁(yè)。精選課件④羥乙基淀粉:6%賀斯(HES200/0.5)為等滲液,平均分子量200000,取代級(jí)0.5;低取代級(jí)的特點(diǎn)是安全。輸入后峰值血漿增量100%,維持4h的平臺(tái)期??删S持循環(huán)穩(wěn)定4-8h。推薦最大日劑量33ml/kg。此劑量對(duì)凝血功能無(wú)影響。706代血漿其平均分子量20000,有很高的克分子取代級(jí)(0.9)。擴(kuò)容效力低,時(shí)間<2h。在體內(nèi)蓄積時(shí)間長(zhǎng),分布半衰期>30h。對(duì)腎功能有不良影響。新一代羥乙基淀粉(HES130/0.4)萬(wàn)汶均分子量130000,克分子取代級(jí)0.4,與HES200/0.5相比對(duì)凝血、肝、腎功能的影響大大降低。⑤明膠:4%琥珀酰明膠(血定安/佳樂(lè)施)平均分子量35000,輸入后滲透壓峰值達(dá)34mmol/L。容量(róngliàng)效應(yīng)相當(dāng)于輸入量。血管內(nèi)半衰期為4h,對(duì)肝腎功能無(wú)影響。對(duì)凝血功能干擾小,分子帶負(fù)電荷,對(duì)紅細(xì)胞有保護(hù)作用。無(wú)體內(nèi)蓄積,用量無(wú)需加以限制。過(guò)敏反應(yīng)低。尿聯(lián)明膠(血代)其平均分子量35000,膠體滲透壓25.7-28.7mmol/L。擴(kuò)容性能與4%琥珀明膠相似,溶液中鈣離子濃度高(6.26mmol/L)與血漿并用時(shí)可出現(xiàn)凝血現(xiàn)象。
第十六頁(yè),共二十一頁(yè)。精選課件嚴(yán)重失血性休克:①首選6%羥乙基溶液(HES200/0.5)與乳酸鈉林格液。②7.5%NaCl50ml+6%右旋糖酐70ml,3-5min內(nèi)靜滴,15min后重復(fù)一次,30min后再重復(fù)一次。③霍姆:4.2%NaCl+6%賀斯250-500ml。④腎功能受損者選用4%琥珀酰明膠(血定安)與乳酸鈉林格液。(2)晶體(jīngtǐ)液與膠體液的比例應(yīng)視液體總量定①右旋糖酐≤1000ml;②6%HES(200/0.5)≤1500ml(27-36ml/kg)③4%琥珀酰明膠1500-2000ml,無(wú)需加以限制。
(4)晶體液與膠體(jiāotǐ)液組合輸注第十七頁(yè),共二十一頁(yè)。精選課件不同擴(kuò)容液提高(tígāo)血管內(nèi)容量比較輸注1000ml高分子羥乙基淀粉提高血管內(nèi)容量約750ml輸注1000ml白蛋白提高血管內(nèi)容量約500ml晶體(jīngtǐ)液與膠體液提高血管內(nèi)容量比較輸注1000ml生理鹽水提高血管內(nèi)容量約200ml第十八頁(yè),共二十一頁(yè)。精選課件6.組織間液的流動(dòng)及細(xì)胞間液擴(kuò)張的必然結(jié)果,為積聚液體向細(xì)胞外液和血漿流動(dòng)與返回,即所謂的“反復(fù)蘇”。對(duì)大多數(shù)病人,這種流動(dòng)大約發(fā)生在術(shù)后第三天。如心血管系統(tǒng)和腎臟無(wú)法有效地轉(zhuǎn)運(yùn)和排除流動(dòng)液體,則可能發(fā)生低血壓和肺水腫??傊?,失血性休克的液體治療是一個(gè)非常復(fù)雜的過(guò)程,應(yīng)根據(jù)病人的損傷程度,出血的速度及多少、生命體征,其他重要器官功能狀況以及病人的年齡,有無(wú)合并癥等情況制定嚴(yán)格的個(gè)體治療方案(fāngàn),以期獲得最低的并發(fā)癥發(fā)生率及最大的臨床療效,挽救病人的生命。
第十九頁(yè),共二十一頁(yè)。精選課件
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