白癜風常用療法與評價與衡量與衡量

白癜風常用療法與評價空軍總醫(yī)院皮膚科趙廣寫在課前的話白癜風是一種原發(fā)性、局限性或泛發(fā)性的皮膚色素脫失癥，是由于皮膚和毛囊的黑素細胞內(nèi)酪氨酸系統(tǒng)的功能減退、喪失而引起，病因不清，可能與遺傳、自身免疫、神經(jīng)精神化學等因素有關的獲得性色素脫失性皮膚病，易診斷難治療疾病。本病治療相對困難，目前尚無特效治療方法。近年來一些新的藥物、新技術的出現(xiàn)，給白癜風的治療帶來了新的措施。一、概述（一） 概念白癜風是一種常見的色素減退性皮膚病，表現(xiàn)為局部或泛發(fā)性色素脫失。本病的確切發(fā)病原因不清，主要有自身免疫、黑素細胞自身破壞、神經(jīng)化學因子等學說，精神因素及局部損傷為可能的誘因。（二） 白癜風病理機制目前，白癜風的病理機制有幾個方面的學說：遺傳學說（國內(nèi)? ，國外? ）、自身免疫學說、黑素細胞自毀學說、神經(jīng)化學因子學說、酪氨酸活性異常、微量元素缺乏等。但是具體的病歷機制還不是特別清楚，可能與遺傳、自身免疫等因素有關。（三） 臨床診斷標準通常在兒童期或青年期發(fā)病，表現(xiàn)為大小和形狀各異的脫色性白斑，周圍顏色正?；蛴猩卦黾印Ｆp好發(fā)部位為面部、頸部、手背和軀干；腔口粘膜及周圍皮膚也易受侵犯,如眼、鼻、口、耳、乳頭、臍、陰莖、女陰和肛門；亦常見于外傷部位；白斑部位的毛發(fā)通常也變白。應排除炎癥后色素減退斑、斑駁病、特發(fā)性色素減退斑、白色糠疹、無色素痣和貧血痣等皮膚病。燈下白斑區(qū)見亮白色熒光。（四） 臨床分型分期分型

白癜風臨床分二型：尋常型及節(jié)段型。其中，尋常型分為四型：①局限性：局限于某一部位皮膚或粘膜，皮損面積；②散在性：散在、多發(fā)白斑，累及多個部位，皮損面積0③泛發(fā)性：多由散在型發(fā)展而來，白斑多相互融合成不規(guī)則大片，有時僅殘留小片島嶼狀正常膚色。皮損面積0④肢端性：白斑初發(fā)于肢端，可累及粘膜，而且主要分布在這些部位。節(jié)段型的白斑主要為一片或數(shù)片，沿某一皮神經(jīng)節(jié)段支配的皮膚區(qū)域走向分布,一般為單側性分布。分期白癜風分為二期：進展期和穩(wěn)定期。按白斑面積分為四期按照白斑面積分為四期：期：輕度局限1期：中度?；期：中重度；期：重度。面積的計算方法，一般認為手掌面積為體表面積的。白癜風的臨床分型分期及療效判定？白癜風的診斷及治療措施？二、判斷標準（一）判定標準參考 評分法，即白癜風疾病活動性評分。最近周內(nèi)出現(xiàn)新皮損或原皮損擴大（分）；最近月內(nèi)出現(xiàn)新皮損或原皮損擴大（分）；最近月內(nèi)出現(xiàn)新皮損或原皮損擴大（分）；最近年內(nèi)出現(xiàn)新皮損或原皮損擴大（分）；至少年內(nèi)穩(wěn)定（分）；至少年內(nèi)穩(wěn)定且有自發(fā)色素再生（分）?？偡諻分為穩(wěn)定期；總分〉分即為進展期，總分〉分為快速進展期。進展期易發(fā)生同形反應。（二）判定標準參考 '燈

開始在自然光下觀察皮損，然后與燈下的白斑進行比較。一般， 燈下面積大于自然光下面積為進展期； 燈下面積大于等于自然光下面積為穩(wěn)定期； 燈下面積小于自然光下面積為復色期。以下對白癜風的臨床分型描述錯誤的是：局限性白癜風患者白斑局限于某一部位皮膚或粘膜，皮損面積白癜風臨床分二型：尋常型及節(jié)段型散在性白癜風患者，白斑多相互融合成不規(guī)則大片，有時僅殘留小片島嶼狀正常膚色。皮損面積50%節(jié)段型的白斑主要為一片或數(shù)片，沿某一皮神經(jīng)節(jié)段支配的皮膚區(qū)域走向分布，一般為單側性分布正確答案：解析：散在性白癜風患者白斑散在、多發(fā)白斑，累及多個部位，皮損面積；泛發(fā)性多由散在型發(fā)展而來，白斑多相互融合成不規(guī)則大片，有時僅殘留小片島嶼狀正常膚色。皮損面積0因此選項錯誤。三、白癜風的治療（―）白癜風治療的主要目的白癜風治療的主要目的為使白斑復色和穩(wěn)定疾病的活動進展。（二） 療效標準無效：白斑無色素再生或范圍擴大；好轉：白斑部分消退或縮??；顯效：白斑部分消退或縮小，恢復正常膚色的面積占皮損面積N;痊愈：白斑全部消退，恢復正常膚色。（三） 治療措施選擇應考慮的因素

治療措施選擇時，應考慮以下因素：患者的年齡，治療效果兒童好于成人好于老人；病期和型別的不同療效有差異；部位及面積，面部好于軀干好于四肢好于手足；面積越大療效越差；疾病可能的誘發(fā)因素，如外傷、日光等；患者的精神狀況及生活習慣。（四）治療原則穩(wěn)定期可以選用局部用光敏劑、局部用維生素衍生物、局部熱療、光療或激光、局部用免疫調(diào)節(jié)劑、中醫(yī)中藥、自體表皮移植及自體黑色素細胞移植、心理咨詢、脫色素治療。進展期可以選用局部用光敏劑、局部用維生素衍生物、光療或激光、局部免疫調(diào)節(jié)劑、系統(tǒng)免疫調(diào)節(jié)劑、局部糖皮質激素、系統(tǒng)使用皮質激素、局部熱療、中醫(yī)中藥、遮蓋劑（對面部皮損經(jīng)治療效果不好者可使用遮蓋劑）、心理咨詢。四、治療方法及藥物（一） 光敏劑外用?甲氧沙林液（補骨脂素）、復方卡力孜然酊、煤焦油制劑等；系統(tǒng)用甲氧沙林片（片）或補骨脂注射液（支）；中藥光敏藥，包括白芷、獨活、蒼術、虎仗、沙參、補骨脂、麥冬、茜草根等。（二） 維生素衍生物維生素衍生物目前主要有鈣泊三醇、他卡西醇。類衍生物治療白癜風的作用機理是提高酪氨酸酶的活性，上調(diào)神經(jīng)生長因子的（）的的合成，上調(diào)一基因的表達，調(diào)節(jié)角質形成細胞的分化。（三） 光療光療（ ）是治療白癜風的主要方法。經(jīng)典光療為 外用或口服結合照射。照光前服 ? 頓服，隔日或每周二次，?后照光，從?始，最長W。毒副反應有皮膚色素沉著，光毒反應，紅斑、腫脹，起皰，瘙癢等；其他：頭暈、甲下出血、甲板壓痛、皮膚老化、白內(nèi)障、致畸。禁用于妊娠期、哺乳期婦女，糖尿病、肝腎功能不好者，及白內(nèi)障，光敏者，皮膚癌，外陰部位，對補骨脂素過敏或不耐受者。

目前，較多用局部光療，用窄譜、準分子激光，高能紫外光等。治療方法：窄譜每周治療?次，治療前測定最小紅斑量，起始劑量為最小紅斑量的，以后每次增加?，直至淡紅斑出現(xiàn)。也可以全身光療。適用于年齡〉歲，白斑累及面積〉的患者。對年齡V歲，皮損泛發(fā)的進展兒童也可應用。窄譜比優(yōu)點：治療方便，治療后眼睛不需要遮光保護，無的頭痛惡心等副作用，光毒性反應少。對窄譜治療無效的患者，可選用治療。窄譜治療總次數(shù)不得超過次?？倓┝坎坏贸^ 。部分患者對窄譜可產(chǎn)生光耐受性，治療次數(shù)及療程視個體光耐受性而定（繼續(xù)光療色素島面積不再增加考慮產(chǎn)生光耐受）?？尚菹?月后繼續(xù)治療。（四） 免疫調(diào)節(jié)劑免疫調(diào)節(jié)劑外用的有他可莫司、吡美莫司等治療白癜風的療效較好，他可莫司對面部的皮損有較好的療效，對肢端和軀干的療效相對較差。系統(tǒng)使用免疫調(diào)節(jié)劑有轉移因子、胸腺肽、螺旋藻、維生素等，這些藥對白癜風的療效需做研究。（五） 糖皮質激素系統(tǒng)用糖皮質激素治療白癜風，病例選擇有一定的使用范圍，適用于炎癥或免疫反應引發(fā)的白癜風；進展期、應激狀態(tài)、泛發(fā)性白斑；伴發(fā)自體免疫性疾病者；其它治療藥物無效者。劑量：強的松 日（ ）/連服?，無效中止。見效后每?遞減日至隔日片，維持??？偗煶?，多為?。局部外用糖皮質激素治療白癜風注意選擇適當藥物、劑型與涂藥部位及年齡因素，宜用于小面積（V體表面積）、進展期白斑，面部及黏膜部位選用弱效的軟性激素：如氟替卡松、糠酸莫米松等。其它部位選用中強效，女口鹵美他松軟膏等。幼小兒童選弱至中效，年長兒童及成人可用強效。糖皮質激素治療白癜風的副作用：眼周涂藥有誘發(fā)眼內(nèi)壓增高和青光眼危險；腋、乳房、腹股溝及關節(jié)伸展部位，包括脊柱兩側，易發(fā)生膨脹、萎縮紋；注意經(jīng)皮吸收引致肥胖、高血壓、潰瘍病、糖尿病等全身反應； 觀察到每周涂用丙酸氯倍他索霜或軟膏會抑制軸。間隙用藥或與他類外用藥輪流使用以減少副反應。

糖皮質激素療法的療效評價。系統(tǒng)用藥有效? ，顯效?；局部外用有效率? 0顯效率? 。療效與白癜風型別、病期、病程、部位及年齡有關。關于白癜風的用藥錯誤的說法是：可以外用? 甲氧沙林液免疫調(diào)節(jié)劑他可莫司、吡美莫司外用經(jīng)典光療照光前服? 頓服類衍生物治療白癜風的作用機理是提高酪氨酸酶的活性正確答案：解析：外用? 甲氧沙林液，所以選項錯誤。（六）中醫(yī)中藥辨病指導辯證白癜風形成與之相對應的四個主要證型：風濕郁熱證、氣滯血瘀證、肝腎不足證、脾胃虛弱證。進展期以風為主要辨證方法，治則：理氣活血祛風。穩(wěn)定期以肝腎不足為主要辨證方法，兼顧心脾二臟，治則：滋補肝腎，活血祛風。病因病機有精神因素側重于心、肝辯證，如肝郁氣滯證等；有內(nèi)分泌因素多加經(jīng)絡辯證，側重于調(diào)理沖任二脈，如沖任不調(diào)證等；有季節(jié)影響因素（包括陽光暴曬等），側重于外因辨證,注意審證求因；年齡因素，兒童則側重于調(diào)節(jié)脾胃，老人則側重用于調(diào)理肝腎。根據(jù)部位選擇相應引經(jīng)藥。疏肝解郁、活血祛風，滋肝補腎可選用柴胡疏肝飲、桃紅四物湯，逍遙散、左歸丸、六味地黃丸等；調(diào)整免疫，過氧化物岐化酶與滋肝補腎藥都有一定療效。中藥治療白癜風方劑（）進行期：何首烏黃芪（生） ?丹參防風當歸補骨脂加減藥有：女貞子菟絲子白花蛇舌草（）穩(wěn)定期:赤（白）芍地黃（生熟均可）加減藥有：覆盆子枸杞子黑芝麻防風當歸補骨脂加減藥有：女貞子菟絲子白花蛇舌草（）穩(wěn)定期:赤（白）芍地黃（生熟均可）加減藥有：覆盆子枸杞子黑芝麻（）經(jīng)驗方:黃芪（生）風白芷黃芪（生）風白芷黑芝麻旱蓮草（七）熱療局部熱療：熱水度，中藥熱療：中藥水煎局部熱敷,次日。中藥方：沙苑子白蒺藜川芎局部熱療：熱水度，中藥熱療：中藥水煎局部熱敷,次日。中藥方：沙苑子白蒺藜川芎桂枝雞血藤熱療加光療：熱療后光療（），次周（八）自體表皮移植及自體黑色素細胞移植自體表皮移植方法包括：全厚層鉆孔移植、薄層削片移植、單株毛囊移植、發(fā)皰移植、皮膚磨削術。移植指征暴露部位小面積完全性白斑；藥治效差穩(wěn)定期不完全白斑；病人要求極為迫切；無疤痕體質自體表皮發(fā)皰移植療效評估療效與型別有關，靜止節(jié)段預期治愈達＞局限性'靜止泛發(fā)治愈率8存在問題：局部殘留鵝卵石樣外觀；供皮區(qū)色沉或脫色，或輕微疤

痕形成；、與均有異常，進展期更為明顯；臨床“正常”的皮膚可能處于臨床前或亞臨床狀態(tài)。（九）脫色素治療常用脫色劑： 莫諾苯腙（氫醌單苯醚），每日次，連用?周；也可用甲氧基苯酚霜（對苯二酚單甲醚）。適用于面部大面積白斑