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重大疾病救助申請書申請人信息姓名：_______________性別：_______________年齡：_______________身份證號碼：_______________聯(lián)系電話：_______________住址：_______________疾病信息疾病名稱：_______________就診醫(yī)院：_______________就診時間：_______________就診醫(yī)生：_______________病情描述：_______________材料清單病歷資料復(fù)印件身份證復(fù)印件門診發(fā)票復(fù)印件醫(yī)療費用明細(xì)復(fù)印件申請原因本人被診斷為罹患了上述疾病，經(jīng)過治療和花費巨額醫(yī)療費用，但我目前的經(jīng)濟條件無法承擔(dān)這些費用。因此，我希望能夠獲得重大疾病救助金的援助。個人經(jīng)濟狀況婚姻狀況：已婚/未婚/離婚家庭人口：____人家庭收入：____元/月家庭支出：____元/月其他信息是否參加過其他社會救助：是/否是否有社會保險/醫(yī)療保險：是/否授權(quán)聲明我聲明，上述信息是真實、完整的。如果援助機構(gòu)需要我提供更多信息，我將積極合作。我同意援助機構(gòu)進行必要的核實。如果提供的信息不真實，我將自愿撤回本申請。申請人簽名：_______________日期：_______________以上是我的重大疾病救助申請書，申請人需要提供自己的個人信息和疾病信息，并提交相關(guān)材料。同時申請人還需要提供個人經(jīng)濟狀況以及其他重要的信息，如是否參加過社會救助和是否有社會保險/醫(yī)療保險等。此外，在申請書中還應(yīng)包括授權(quán)聲明，申請人需在文末簽名并注明日期。在提交申

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