術(shù)前肺功能測定評估手術(shù)風險

術(shù)前肺功能測定評估手術(shù)風險第1頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)前肺功能測定的意義估計手術(shù)的風險制訂術(shù)前準備術(shù)后并發(fā)癥預(yù)測和預(yù)防手術(shù)方案的設(shè)計和修改術(shù)后處理和監(jiān)測的預(yù)案術(shù)后肺功能和活動能力的預(yù)計第2頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月常見的PPCs無基礎(chǔ)肺病的患者，PPCs發(fā)生率達6%-10%；有基礎(chǔ)性肺病患者，PPCs發(fā)生率高達25%-90%。常見PPCs包括：感染：肺炎、支氣管炎肺不張支氣管痙攣心原性或非心原性肺水腫肺栓塞長時間留置氣管導管呼吸衰竭第3頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月胸科手術(shù)的PPCs第4頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月PPCs的病理生理機制肺容量減少氣體交換障礙呼吸中樞驅(qū)動削弱膈肌功能受損肺防御機制削弱第5頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月LungfunctionchangeswithanesthesiaandsurgeryImpairmentofgasexchangeReductioninlungvolumesDysfunctionofthediaphragmDepressionofventilatorycontrolInhibitionofcoughandmucociliarysystem第6頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月引起PPCs的相關(guān)因素引起PPCs的因素患者因素手術(shù)因素麻醉因素第7頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月患者因素老齡肥胖吸煙史營養(yǎng)不良通氣功能換氣功能動脈血氣病變分布伴發(fā)癥：心功能、貧血第8頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)因素手術(shù)類型（急診、擇期）手術(shù)部位手術(shù)范圍手術(shù)方法手術(shù)時間輸血量第9頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月麻醉因素椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉不如局部麻醉和神經(jīng)阻滯安全椎管內(nèi)麻醉中硬膜外麻醉比脊麻可控性強，更安全全身麻醉可抑制呼吸中樞，減少肺活量致小氣道陷閉，引起V/Q失調(diào)，抑制粘膜上皮細胞纖毛功能合并使用阿片類、鎮(zhèn)靜劑、肌松劑可抑制呼吸中樞或神經(jīng)肌肉功能第10頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月可以增加PPCs的因素手術(shù)部位胸腔或靠近膈肌手術(shù)時機急診手術(shù)或限期手術(shù)手術(shù)時間＞3小時病員一般情況年齡、肥胖、營養(yǎng)心臟情況近期內(nèi)心梗、慢性心衰和肺心病肺部情況有阻塞性或限制性肺病吸煙史戒煙時間＜8周第11頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月PPCs風險相關(guān)因素第12頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)前肺功能檢查的適應(yīng)證術(shù)前肺功能檢查不作為胸外和非肺切除性胸內(nèi)手術(shù)的常規(guī)檢查。術(shù)前肺功能檢查不作為是否手術(shù)的惟一決定依據(jù)，即使肺功能很差，也需要結(jié)合臨床綜合判斷。有下列情況需要術(shù)前肺功能檢查：年齡＞65歲肥胖病人胸部手術(shù)上腹部手術(shù)吸煙史心肺疾病史患者有不明原因的呼吸道癥狀，如氣短、呼吸困難、咳嗽等第13頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月肺功能測定的項目肺容量通氣功能換氣功能動脈血氣心肺運動試驗第14頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月Pulmonaryfunctiontestusedinthepreoperativeassessment第15頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月肺切除對肺功能的影響取決于術(shù)前肺功能、功能特點及切除肺組織的大小大部分患者肺切除對肺功能有損害下列情況手術(shù)可能不損害肺功能，甚至改善肺功能：切除無功能的肺組織，如肺大泡手術(shù)減少分泌物和滲出物，如支氣管擴張切除病變肺組織，使保留肺組織再膨脹，如剝離肥厚的胸膜第16頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月肺切除手術(shù)PPCs評估標準Inpatientscandidatedforlobectomy,FEV1valuegreaterthan1.5litres,correspondingapproximatelyto60%ofthepredictedvalue,isconsideredasasafelowerlimit第17頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月Preoperativelungfunctionvariablesinrelationtocomplications第18頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月肺切除手術(shù)肺功能評估流程ppo=predictedpost-operativevalue第19頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月FVC和FEV1對開胸手術(shù)及肺葉切除術(shù)的預(yù)測價值最大比較使用支氣管舒張劑前后的FVC及FEV1，

能有效地反映肺功能可逆程度第20頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月分鐘最大通氣量（MVV）是阻塞性、限制性通氣功能障礙、肌力、營養(yǎng)狀況等因素的綜合反映第21頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)前FEV1

>2L

安全

1-2L

有一定風險

<0.8L

風險極大缺點：沒有考慮病人身高、體重、年齡、性別沒有考慮手術(shù)切除范圍FEV1第22頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月VC>50%預(yù)計值FEV1>

50%預(yù)計值RV/TLC>50%預(yù)計值DLco>50%預(yù)計值缺點：沒有考慮手術(shù)部位、手術(shù)范圍安全手術(shù)的術(shù)前肺功能要求第23頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)測開胸術(shù)后并發(fā)癥最有意義的單項指標是術(shù)后預(yù)計FEV1%

(PPO-FEV1%)其計算公式如下：PPO-FEV1%=術(shù)前FEV1%(1-切除的功能性肺組織所占的百分數(shù))要求PPO-FEV1至少大于800ml或大于預(yù)計值的33%術(shù)后預(yù)測肺功能第24頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月切除功能性肺組織所占百分數(shù)的估計方法分側(cè)肺功能側(cè)位肺功能同位素掃描第25頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月目前為大家所接受的保證肺葉切除術(shù)后長期存活的最低標準：FEV1%50%，PaCO250mmHgPPO-FEV1%40%第26頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月一氧化碳彌散DLCO

計算肺切除術(shù)后的預(yù)計值，計算方法同

ppoFEV1%ppoDLCO<40%預(yù)計值通常預(yù)示著較高的術(shù)后心肺系統(tǒng)并發(fā)癥換氣功能第27頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月通常把不吸氧時PaO2<60mmHg或PaCO2>45mmHg作為禁忌肺切除術(shù)的界值目前仍有低于該條件下成功進行手術(shù)的報道若手術(shù)能解除PaCO2升高或PaO2降低的原因，則PaCO2升高或PaO2降低不能成為預(yù)測PPCs的指標不同部位不同范圍手術(shù)，標準應(yīng)有所不同動脈血氣分析第28頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月可精確控制患者的工作功率可進行多個生命體征監(jiān)測，包括：心率、心電圖、呼吸頻率、作功量、氧耗量（VO2）、二氧化碳產(chǎn)生量（VCO2）、氧通氣當量（VE/VO2）、二氧化碳通氣當量（VE/VCO2）、動脈血乳酸、無氧閾等心肺聯(lián)合功能試驗第29頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月肺切除前心肺功能評估程序第30頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月增量運動：空負荷登車，隨后每隔1分鐘運動負荷增加，直至運動極限恒量運動：固定運動負荷下登車，直至運動極限登車運動方案第31頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月出現(xiàn)由無氧代謝補充有氧代謝供能的位點，通常以此時的氧耗量表示無氧閾（AT）第32頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月指患者運動-攝氧曲線進入平臺期（即氧耗量不隨運動功率的增加而上升）時的耗氧量。＞20ml/kg/min并發(fā)癥0-10%＜15ml/Kg/min死亡率增加，建議非手術(shù)療法＜10ml/kg/min并發(fā)癥43-100%最大氧耗量（VO2max）第33頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月肺動脈阻斷試驗阻斷擬切除肺葉的肺動脈，如患者能耐受由此產(chǎn)生的肺動脈高壓和低氧血癥，則可勝任手術(shù)阻斷后PaO2應(yīng)不低于45mmHg，肺動脈壓不高于35mmHg。支氣管擴張試驗

其它檢查第34頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后發(fā)生PPCs危險的指標FVC<預(yù)計值的50%FEV1

<預(yù)計值50%RV/TLC>預(yù)計值的50%DLco<預(yù)計值的50%MVV<預(yù)計值的50%或50L/min第35頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月戒煙藥物治療體療減肥改善營養(yǎng)NPPV治療術(shù)前準備措施第36頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月戒煙后12~24h血中CO及尼古丁水平下降48h后碳氧血紅蛋白水平恢復(fù)正常48~72h后支氣管粘膜纖毛功能提高1~2w后痰液分泌減少4~6w后肺功能有所改善6~8w后免疫功能恢復(fù)8~12w后吸煙對PPCs的近期影響解除戒煙第37頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月舒張支氣管、祛痰、分泌物引流抗感染掌握霧化吸入技術(shù)藥物治療第38頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月訓練咳嗽鍛煉腹式呼吸呼吸肌鍛煉術(shù)前體療第39頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月一般在術(shù)前5-7天開始進行無創(chuàng)正壓通氣訓練呼吸模式多數(shù)采用PSV加或不加PEEP。每天2次，每次1-2小時無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）第40頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月盡可能采用局部麻醉盡可能縮短外科手術(shù)時間