兒科門診運用PDCA循環(huán)提高危急值處理時間≤10分鐘病例符合率持續(xù)改進項目

4.2.2.2--運用PDCA循環(huán)提高危急值處理時間≤10分鐘病例符合率項目(兒科門診)一主題意義：危急值(CritiealValues)是指某項檢驗或檢查結(jié)果異常，此時表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要快速得知檢驗或檢查信息．并及時進行干預(yù)措施或治療，否則極有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機會。二制定計劃：由此可見．危急值從報告到開始處理歷時越短越好。為促進臨床、醫(yī)技等科室之間有效溝通與合作，消除醫(yī)療安全隱患．為患者提供安全、有效、及時的診療服務(wù)，我科自20l4年3月起成立項目改進小組，啟動“提高危急值處理時間≤10分鐘病例的符合率”質(zhì)量改進項目。圖一計劃擬定甘特圖年份月份項目201420142014201420152015負責(zé)人0304~0506~0809~1201~0607主題選定活動計劃擬定現(xiàn)狀把握目標(biāo)設(shè)定解析對策擬定對策實施與檢討效果確認標(biāo)準(zhǔn)化檢討及改進成果發(fā)布三P階段：（一）、現(xiàn)狀調(diào)查質(zhì)量改進小組相關(guān)人員調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在2014年4—5月期間，我科住院病人臨床檢驗危急值．從檢驗師發(fā)現(xiàn)檢驗結(jié)果到臨床醫(yī)師開始處理的用時差異較大，平均時間較長，約22分鐘，其中只有57.1％的病例符合危急值從報告到處理時間≤10分鐘，存在較大的醫(yī)療安全隱患，有明顯的改進空間。(二)、目標(biāo)設(shè)定：經(jīng)小組成員多次討論，決定自2014年9月起開始在科室執(zhí)行“提高危急值處理時間≤10分鐘病例的符合率”質(zhì)量改進項目，目標(biāo)標(biāo)值設(shè)定為100%。、根因分析：表一原因分析項目符合數(shù)影響度%累計影響度%檢驗科沒有及時通知護士133.333.3主管醫(yī)師沒有及時處理266.699.9通訊誤差00100護士沒有及時通知醫(yī)生00100總數(shù)3100經(jīng)過原因分析，我們總結(jié)出危急值處理時問≤10分鐘病例符合率低主要取決于以下三個時間節(jié)點：檢驗師通知病區(qū)護士時間、病區(qū)護士通知醫(yī)生時間、醫(yī)生知情后開始處理時間(見圖二)。質(zhì)量改進小組人員針對危急值處理時間符合率只有57.1％的原因，分別對上述三個環(huán)節(jié)進行詳細分析：共性是認識不足，重視不夠，沒有及時通知報告，其中病區(qū)護士通知醫(yī)生環(huán)節(jié)相對較好，其他兩個環(huán)節(jié)略差。圖二危急值處理時間≤10分鐘病例符合率低的原因分析主管醫(yī)生檢驗科醫(yī)生主管醫(yī)生檢驗科醫(yī)生對正確、及時處理危急值的重要性認識不夠?qū)φ_、及時處理危急值的重要性認識不夠?qū)ζ渲匾哉J識不夠?qū)ζ渲匾哉J識不夠主管醫(yī)生處理不及時沒有及時報告病區(qū)護士主管醫(yī)生處理不及時沒有及時報告病區(qū)護士主管醫(yī)生醫(yī)囑處理記錄不及時主管醫(yī)生醫(yī)囑處理記錄不及時對正確、及時處理危急值的重要性認識不夠?qū)φ_、及時處理危急值的重要性認識不夠通訊不暢通訊不暢網(wǎng)絡(luò)時間存在誤差網(wǎng)絡(luò)時間存在誤差沒有及時通知主管醫(yī)生沒有及時通知主管醫(yī)生設(shè)備病區(qū)護士由科室、護理部、檢驗科、信息中心等相關(guān)人員組成的質(zhì)量改進小組，通過多次討論，共同制定出該項目的質(zhì)量改進數(shù)據(jù)監(jiān)測計劃(見表二)。由于目前對住院病人臨床檢驗危急值處理時間尚無明確標(biāo)準(zhǔn)，只能回顧性調(diào)查前期的數(shù)據(jù)，小組成員認為有必要針對危急值從報告到處理的三個環(huán)節(jié)節(jié)點分別設(shè)定目標(biāo)值，擬定危急值處理時間各環(huán)節(jié)(檢驗科通知病區(qū)護士、病區(qū)護士通知醫(yī)生、醫(yī)生知情后開始處理)的目標(biāo)值分別為2分鐘、2分鐘、6分鐘，并加強對檢驗師、護士、醫(yī)師危急值報告時間的分時段督查。表二項目質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)計劃指標(biāo)名稱Name提高危急值處理時間≤10分鐘病例的符合率定義Definition是指臨床檢驗危急值從發(fā)現(xiàn)到處理時間≤10分鐘的病例數(shù)與總數(shù)的比例監(jiān)測的時間范圍MonitoringTimeline2014.09—2015.06評估頻率Monitoringrequency每月資料來源Datasouce住院病人檢驗科危急值報告登記表及相關(guān)病區(qū)臨床危急值接收登記表資料收集方法Datacollection科室每月抽取檢驗科危急值報告登記表中的病例并進行追蹤、核查、統(tǒng)計分析目標(biāo)值范圍Targetvalueextent目標(biāo)值100%樣本量sampleSize抽取檢驗科危急值報告病例數(shù)(住院病人)監(jiān)測區(qū)域Mnitoringslte全院住院病人針對如何促進醫(yī)務(wù)人員之間有效交流、及時記錄，提高醫(yī)務(wù)人員對危急值處理時間重要性的認識，質(zhì)量改進小組擬定相應(yīng)的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)計劃，另外，對維護通訊、網(wǎng)絡(luò)時間的正確性也做了改進計劃。四、D階段：對策擬定并實施科室、護理部：1．2014年4月-5月培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員危急值處理流程制度。2．為病區(qū)制定統(tǒng)一的臨床危急值接收登記表。3．科室、護士長組織相關(guān)人員每月不定時抽查相關(guān)工作：①按規(guī)定抽取檢驗科危急值報告登記本中住院病例(樣本量)。到科室進行追蹤、核查、統(tǒng)計分析。②核查危急值處理流程如記錄、復(fù)讀等有效交流的正確性。③檢查危急值處理各分段時間目標(biāo)值的符合率，加強對檢驗師、病區(qū)護士、主管醫(yī)師每個環(huán)節(jié)危急值報告及處理時間的檢查、督促。檢驗科：明確危急值報告時問點的設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)并做好詳細登記。信息中心：1．出現(xiàn)危急值時，除醫(yī)務(wù)人員電話直接溝通外，信息系統(tǒng)在護理站電腦上同步出現(xiàn)閃爍的危急值提示框。2．每月及時校正通訊、電腦時間，保證醫(yī)務(wù)人員之間交流時時間統(tǒng)一。五C階段：檢查改進效果通過10個月持續(xù)的檢查督促，醫(yī)務(wù)人員更加重視危急值的及時處理，但從危急值處理各分段時間目標(biāo)值符合率檢查結(jié)果來看，護理人員改進的依從性相對較高，而醫(yī)師、檢驗師改進難度相對較大，雖然因素沒有明顯改變，但是發(fā)生例數(shù)明顯下降，符合率明顯上升。危急值處理時間≤10病例的符合率明顯提高，醫(yī)務(wù)部核查數(shù)據(jù)進行了如下統(tǒng)計分析（表三見和圖3）表三PDCA后危急值統(tǒng)計表月份2014.92014.102014.112014.122015.12015.22015.32015.42015.52015.6符合例數(shù)25451294344符合率（%）506075808388.875100100100圖三PDCA后危急值統(tǒng)計折線圖由表三、圖三可以看出，提高危急值處理時間≤10分鐘病例的符合率質(zhì)量改進項目，目標(biāo)值100%，于2015年04至06月均已達標(biāo)。六A階段：改進成效評價醫(yī)院在監(jiān)控危急值處理時間過程中需要不斷分析、總結(jié)．重點火注危急值處理各分段時問(檢驗科通知病區(qū)護士、病區(qū)護士通知醫(yī)生、醫(yī)生知情后開始處理)符合率的數(shù)據(jù)．對改進效果不佳的環(huán)節(jié)繼續(xù)進行調(diào)研、原因分析和持續(xù)改進。按目前該項目的改進效果，可以考慮把“提高危急值處理時間≤10分鐘病例的符合牢”的目標(biāo)值提高并制定