留置針的并發(fā)癥及處理

留置針的并發(fā)癥及處理第1頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月留置針的優(yōu)點(diǎn)和不足留置針的并發(fā)癥分類皮下血腫液體外滲和滲出導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管脫落靜脈炎靜脈血栓神經(jīng)損傷糖尿病留置針的護(hù)理特點(diǎn)第2頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

靜脈留置針是臨床用于輸液治療的常用方法，其操作簡(jiǎn)便，適用于人體任何部位穿刺輸液治療[1]。與傳統(tǒng)頭皮針輸液治療比較，靜脈留置針柔韌性增加，可以有效避免輸液治療時(shí)反復(fù)穿刺或穿刺不適對(duì)血管造成的損傷，且不易滑脫，病人可在小范圍內(nèi)進(jìn)行肢體活動(dòng)而不會(huì)發(fā)生穿刺針移位現(xiàn)象[2]。第3頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月靜脈留置針應(yīng)用中并發(fā)癥發(fā)生率逐漸增加，并發(fā)癥的發(fā)生不僅影響病人的治療效果，還增加病人的治療痛苦[3]

。靜脈留置針也在我科廣泛使用，但總有病人出現(xiàn)靜脈留置針相關(guān)的并發(fā)癥，故我們學(xué)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)的內(nèi)容，希望了解留置針并發(fā)癥的高危因素，相關(guān)并發(fā)癥及預(yù)防護(hù)理措施。第4頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月靜脈留置針的相關(guān)并發(fā)癥付喜秀認(rèn)為相關(guān)并發(fā)癥有：皮下血腫/液體滲漏/導(dǎo)管堵塞/靜脈炎/靜脈血栓[4]。趙林認(rèn)為相關(guān)并發(fā)癥有：

皮下血腫/液體滲漏/套管堵

塞/靜脈炎/局部皮膚的損傷[5]。程黎認(rèn)為相關(guān)并發(fā)癥有:

液體外滲/導(dǎo)管堵塞/靜脈炎/靜脈血栓/導(dǎo)管脫落[6]。2016美國(guó)輸液治療護(hù)理學(xué)會(huì)（INS）發(fā)布的《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》認(rèn)為靜脈留置針的相關(guān)并發(fā)癥有：滲出和外滲/神經(jīng)損傷/導(dǎo)管相關(guān)性感染（CR-BSI）/空氣栓塞/導(dǎo)管損壞（栓塞、修復(fù)、更換）[7]。第5頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月靜脈炎皮下血腫液體外滲和滲出導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管脫落靜脈血栓神經(jīng)損傷第6頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月皮下血腫原因：由于護(hù)理人員在操作時(shí)技術(shù)不熟練,在同一部位反復(fù)穿刺或針管固定不牢等因素而導(dǎo)致留置針穿破血管壁形成皮下血腫[4]。護(hù)理對(duì)策：護(hù)理人員要有過(guò)硬的技術(shù)操作能力，熟練掌握靜脈留置針的操作規(guī)程及技巧，穿刺時(shí)動(dòng)作要輕穩(wěn)、準(zhǔn)確，合理選擇穿刺部位及留置針，只有這樣才能提高穿刺成功率，有效避免或減少皮下血腫的發(fā)生[5]。第7頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月液體外滲和滲出原因：靜脈留置針穿刺進(jìn)針角度、病人配合程度及固定效果等因素均與液體滲透形相關(guān)聯(lián)[8]。液體外漏使穿刺部位皮膚潮濕，為細(xì)菌滋生提供環(huán)境，長(zhǎng)期持續(xù)液體滲透可增加皮膚感染可能性[9]。病人情緒焦躁不安易動(dòng)、靜脈留置針套管未進(jìn)入血管管腔內(nèi)、套管與管壁接觸面積過(guò)多均可引發(fā)液體外滲，使外滲液體流經(jīng)的皮膚表面受濕度、藥物刺激等因素出現(xiàn)炎癥反應(yīng)[10]。第8頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月識(shí)別液體外滲和滲出有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素與前臂相比，手部、肘窩和上臂置入部位風(fēng)險(xiǎn)更高；輸入抗生素或皮質(zhì)類固醇；現(xiàn)患感染；多次穿刺同一靜脈；無(wú)法或難以緩解的疼痛、緊張或其他不適癥狀；精神狀態(tài)或認(rèn)知能力改變；與年齡相關(guān)的血管、皮膚和皮下組織變化；使血管產(chǎn)生變化或血液循環(huán)系統(tǒng)受損的疾病（如糖尿病、淋巴水腫、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、雷諾綜合征、周圍神經(jīng)病、周圍血管?。?；因肥胖、多次靜脈穿刺和輸液治療史而難以建立外周靜脈通路；留置時(shí)間超過(guò)24小時(shí)；選擇穿刺的靜脈過(guò)深。第9頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月液體外滲和滲出護(hù)理對(duì)策：①穿刺部位的選擇遠(yuǎn)心端靜脈發(fā)生滲漏的機(jī)會(huì)明顯高于近心端，尤其是下肢靜脈，血流緩慢，血小板容易在穿刺周圍聚集形成血栓。②輸液時(shí)間的確定：在同一靜脈輸液時(shí)間不能太長(zhǎng)。③藥物性質(zhì)的影響：當(dāng)高滲溶液推注次數(shù)較多時(shí)，可致血管壁增厚，內(nèi)皮細(xì)胞破壞，血管內(nèi)淤血，周圍組織發(fā)生炎性水腫[3]

。

合理安排輸液，先輸濃度高、刺激性強(qiáng)的藥物。在輸完之后用生理鹽水沖管，并縮短留置時(shí)間，一般不超過(guò)3d。發(fā)現(xiàn)液體滲漏時(shí)，立即停止輸液，更換部位和留置針重新穿刺。同時(shí)，囑咐患者抬高患肢并制動(dòng)，以減輕水腫。根據(jù)滲漏的范圍、程度、藥物種類，選擇不同處理方法，臨床常用冷敷、熱敷、藥物外敷、局部封閉及物理治療等方法[5]

。第10頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月液體外滲和滲出護(hù)理對(duì)策（INS）從導(dǎo)管連接處取下給藥裝置，即使吸回極少量的液體。拍攝該區(qū)域的照片，以識(shí)別組織損傷的變化。采用干熱敷法增加局部血流，是藥物擴(kuò)散到組織中。對(duì)于非刺激性高滲溶液和藥物，建議采用干冷敷法。第11頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月導(dǎo)管堵塞原因：導(dǎo)管堵塞誘發(fā)因素復(fù)雜，靜脈留置針輸液過(guò)程中輸液速度、封管效果及使用時(shí)間等多種因素均可引發(fā)導(dǎo)管阻塞[11]。輸液治療時(shí)給予刺激性較強(qiáng)藥物，輸液完成后導(dǎo)管若未進(jìn)行徹底沖洗易發(fā)生導(dǎo)管堵塞；輸入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)時(shí)，物質(zhì)殘?jiān)尊じ皆趯?dǎo)管管壁內(nèi)側(cè)，致導(dǎo)管沖洗不徹底，隨著營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)殘留增加可出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞；導(dǎo)管封閉時(shí)使用封管液的類型、濃度、使用量及封管方法不正確均可引發(fā)導(dǎo)管堵塞；導(dǎo)管堵塞引發(fā)因素復(fù)雜，病人自身的凝血系統(tǒng)異常、咳嗽、靜脈壓升高及血液回流凝固等多種因素均可引發(fā)導(dǎo)管堵塞[6]。第12頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月導(dǎo)管堵塞護(hù)理對(duì)策：當(dāng)發(fā)生液體流動(dòng)不暢時(shí)應(yīng)及時(shí)向輸液管內(nèi)注入封管液，注入封管液時(shí)應(yīng)先回抽，若無(wú)凝血塊出現(xiàn)再推入封管液，推注力量不宜過(guò)于用力，避免將堵塞導(dǎo)管的血凝塊推入血循環(huán)形成靜脈血栓[12]。靜脈留置針輸液治療完畢后要及時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管沖洗，可使用生理鹽水進(jìn)行沖洗，將導(dǎo)管管壁內(nèi)殘留藥物溶液或營(yíng)養(yǎng)液沖入血管內(nèi)，再用封管液封管[13]。若考慮為靜脈痙攣，可熱敷局部。處理無(wú)效時(shí)，拔出導(dǎo)管，選擇其他部位穿刺。每次輸液結(jié)束時(shí)要徹底沖洗管道，用生理鹽水不少于5ml，將殘余藥液全部沖入血管內(nèi)再封管。根據(jù)具體情況選擇封管液，一般生理鹽水封管，用量5~10ml，推注1次/6~8h。稀釋的肝素液封管，10~100U肝素/ml生理鹽水，用量2~5ml，可維持12h[14]。當(dāng)封管液推至0.5ml時(shí)，邊推邊拔針尖，保正正壓封管，以防止發(fā)生堵管或血栓性靜脈炎。需拔管時(shí)，推注2ml封管液邊推邊退。第13頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月導(dǎo)管脫落原因：靜脈留置針穿刺部位鄰近關(guān)節(jié)部位，受肢體運(yùn)動(dòng)及外力作用等因素影響，導(dǎo)管容易出現(xiàn)固定不牢現(xiàn)象，病人活動(dòng)度過(guò)大可導(dǎo)致導(dǎo)管脫落[15]。導(dǎo)管脫落還受季節(jié)性影響，如夏季皮膚分泌物增加，長(zhǎng)期使用醫(yī)用膠帶固定，病人可出現(xiàn)皮膚發(fā)癢，若無(wú)意識(shí)用手抓撓發(fā)癢皮膚而碰觸導(dǎo)管，可導(dǎo)致導(dǎo)管脫落。冬季人體皮膚偏于干燥，膠帶不易黏附在皮膚表面，也可導(dǎo)致導(dǎo)管發(fā)生脫落[6]。第14頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理對(duì)策：靜脈留置針導(dǎo)管固定要控制醫(yī)用膠帶松緊程度，盡量減少膠帶松弛引發(fā)導(dǎo)管脫落;固定過(guò)程中避免發(fā)生留置針套管彎曲或折疊，盡量選取遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)部位作為穿刺點(diǎn)。醫(yī)用膠帶保持無(wú)張力狀態(tài)，且靜脈留置針延長(zhǎng)管固定呈S形，以防導(dǎo)管受肢體運(yùn)動(dòng)或外力牽拉導(dǎo)致延長(zhǎng)管移動(dòng)[16]。為病人更換穿刺部位敷料時(shí)動(dòng)作輕柔，且按照由外向內(nèi)的方向依次揭開(kāi)敷料。囑病人活動(dòng)時(shí)盡量不要觸碰靜脈留置針穿刺部位。導(dǎo)管脫落第15頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月靜脈炎原因：蔣新麗認(rèn)為引起靜脈炎的相關(guān)因素為年齡大、反復(fù)穿刺、合并糖尿病、穿刺部位下肢[17]。靜脈留置針使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，病人并發(fā)靜脈炎幾率顯著增加[18]。藥物輸液速度及pH值對(duì)靜脈炎的形成也有重要影響[19]。第16頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理對(duì)策：藥物輸入濃度控制在自高濃度向低濃度輸入，藥物刺激性輸入順序由強(qiáng)刺激性向弱刺激性，且輸入高濃度藥物時(shí)適當(dāng)減慢輸液速度，連續(xù)輸入2種或2種以上藥物時(shí)換藥間隔可采用輸注生理鹽水，以預(yù)防或降低靜脈炎的形成[20]。選取適當(dāng)?shù)撵o脈留置針穿刺血管，血管管腔口徑與留置針粗細(xì)相適應(yīng)，血管選取以韌性好、血管粗直、血液循環(huán)良好且無(wú)靜脈瓣為宜，盡量避免選取鄰近關(guān)節(jié)部位作為穿刺點(diǎn)，以便更好地進(jìn)行靜脈留置針固定。進(jìn)行穿刺及固定操作時(shí)動(dòng)作要輕柔、熟練，避免技術(shù)不嫻熟增加反復(fù)穿刺操作，減少套管針?lè)磸?fù)移動(dòng)，增加血管管壁機(jī)械性損傷程度[21]。選取下肢進(jìn)行靜脈留置針治療，病人靜脈炎發(fā)生率明顯增加[22]。靜脈炎第17頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2016年INS發(fā)布的輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)中將靜脈炎分為：化學(xué)靜脈炎機(jī)械性靜脈炎細(xì)菌性靜脈壓炎拔管后靜脈炎靜脈炎分類第18頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月靜脈炎原因（INS）化學(xué)靜脈炎：可能與含葡萄糖>10%或高滲溶液的輸注有關(guān)；輸注液中顆粒物過(guò)大；導(dǎo)管相對(duì)血管過(guò)大；未完全干燥的、待干的消毒劑進(jìn)入靜脈。機(jī)械性靜脈炎：可能對(duì)血管而言導(dǎo)管過(guò)大、導(dǎo)管移動(dòng)、植入式造成的損傷或?qū)Ч懿牧线^(guò)硬。細(xì)菌性靜脈炎：緊急情況下植入血管通路裝置無(wú)菌技術(shù)不到位。拔管后靜脈炎：罕見(jiàn)，上述原因在導(dǎo)管拔出后48小時(shí)內(nèi)。第19頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月化學(xué)性靜脈炎：評(píng)估輸液治療其他藥物治療，降低輸液率，確定拔出導(dǎo)管。機(jī)械性靜脈炎：固定管導(dǎo)管，熱敷，抬高肢體，選擇最小的導(dǎo)管，避開(kāi)彎曲部位，檢測(cè)24到48小時(shí)，若癥狀和體征超過(guò)48小時(shí)，考慮拔出導(dǎo)管。細(xì)菌性靜脈炎：拔出導(dǎo)管。輸液后靜脈炎：細(xì)菌性的，檢測(cè)是否出現(xiàn)全身感染的癥狀；不是細(xì)菌性的，熱敷，肢體抬高。靜脈炎原因（INS）第20頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月靜脈血栓病人血細(xì)胞計(jì)數(shù)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，可促使導(dǎo)管表面形成一層纖維蛋白膜，為細(xì)菌或微生物的滋生、遷移提供環(huán)境基礎(chǔ)，致使穿刺部位皮膚容易發(fā)生感染，使血液纖維溶解系統(tǒng)及抗凝系統(tǒng)相關(guān)因子水平失衡，凝血因素活性提高，導(dǎo)致血栓形成[23]若穿刺完成后病人進(jìn)行不當(dāng)?shù)闹w運(yùn)動(dòng)，會(huì)導(dǎo)致靜脈留置針在血管內(nèi)移動(dòng)，增加血管機(jī)械性損傷嚴(yán)重程度，一旦靜脈留置針穿刺血管內(nèi)皮受到損傷，病人并發(fā)血栓形成的可能性明顯增加[24]。第21頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理對(duì)策：對(duì)重癥長(zhǎng)期臥床治療的病人，靜脈留置針穿刺部位不宜選取下肢遠(yuǎn)端，且靜脈留置針使用時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，否則均可增加病人靜脈血栓發(fā)生率[25]。一般靜脈留置針穿刺部分選取上肢前臂管徑較粗的靜脈為最適穿刺部位，穿刺過(guò)程中盡量減輕反復(fù)穿刺對(duì)血管管壁造成的機(jī)械性創(chuàng)傷，并且避免在相同部位反復(fù)進(jìn)行靜脈留置針穿刺操作。特殊情況下選取下肢遠(yuǎn)端行靜脈留置針時(shí)，可調(diào)整下肢到適當(dāng)角度，以減小藥物刺激性對(duì)下肢血管的不良影響。此外，行靜脈留置針輸液治療過(guò)程中密切關(guān)注穿刺部位皮膚是否出現(xiàn)紅腫熱痛，皮膚溫度、色澤是否正常，一旦發(fā)現(xiàn)病人有發(fā)生靜脈血栓的傾向，應(yīng)立即終止靜脈留置針輸液治療[26]。靜脈血栓第22頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)損傷（INS）患者的藥物清單中有全身性抗凝劑，使用適當(dāng)?shù)姆椒刂瞥鲅?，以降低血腫的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)檠[產(chǎn)生的壓迫會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)損傷。患者主訴感覺(jué)異常，或患者行為或要求指示嚴(yán)重疼痛，停止置入并拔出套管針。反復(fù)置入針頭會(huì)提高神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。套管針留置期間患者異常疼痛，拔出導(dǎo)管。第23頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病的特點(diǎn)糖尿病相關(guān)并發(fā)癥神經(jīng)功能病變、大血管、微血管的病變?cè)黾恿遂o脈留置針相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生概率。糖尿病病人營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、血糖波動(dòng)對(duì)水電解質(zhì)造成影響。存在糖尿病特異性皮膚病，易形成皮膚損傷及傷口不易愈合的結(jié)果。糖尿病需輸液治療的患者老年人比重大。第24頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病留置針的護(hù)理特點(diǎn)：積極治療原發(fā)病,嚴(yán)格控制血糖:空腹血糖達(dá)到6.4mmol/L以下,餐后血糖達(dá)到10.0mmol/L;對(duì)于已有微血管并發(fā)癥特別是糖尿病性腎病和視網(wǎng)膜病變的，血糖控制標(biāo)準(zhǔn)可放寬,空腹血糖<7.8mmol/L,餐后血糖11.1～13.3mmol/L[27]要注意經(jīng)常檢測(cè)血糖,減少并發(fā)癥的發(fā)生。第25頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病留置針的護(hù)理特點(diǎn)：預(yù)防感染：穿刺前，老年人需繃緊皮膚消毒，消毒面積要超過(guò)敷貼覆蓋面積，防止皮膚表面細(xì)菌逆行侵入血液［28］。穿刺成功后采用聚維酮碘再消毒可有效降低感染率［29］每2天更換1次用于固定靜脈留置針的透明薄膜。發(fā)現(xiàn)穿刺部位出現(xiàn)紅腫、癢、痛時(shí),應(yīng)立即拔管，用碘伏以穿刺點(diǎn)為中心由內(nèi)向外呈螺旋型涂擦面積為7cm×8cm,待干后用75%的酒精以同樣的方法脫碘2次。用百多邦涂抹周圍皮膚

[30]。輸液完畢,用無(wú)菌紗布覆蓋肝素帽及穿刺部位。第26頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月[1]葉晶.復(fù)合外傷患兒靜脈留置針引起靜脈炎的預(yù)防及護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)美學(xué)美容(中旬刊),2015,24(6):468.[2]Ray-BarruelG,PolitDF,JennyE,etal.Infusionphlebitisassessmentmeasures:asystematicreview[J].JournalofEvaluationinClinicalPractice,2014,20(2):191-202．[3]高玲，胡珊珊,王瑩瑩.靜脈留置針常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理[J]．中華全科醫(yī)學(xué),2015,13(3):490-491;511．[4]付喜秀,劉陶文.靜脈留置針并發(fā)癥的防治與護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2006,20(7):1698-1700.[5]趙林.靜脈留置針并發(fā)癥發(fā)生的原因分析及預(yù)防[J].吉林醫(yī)學(xué),2013,34(4):733-744.[6]程黎.靜脈留置針并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素及預(yù)防對(duì)策研究[J].全科護(hù)理,2016,14(32):3365-3367.[8]王令煥,徐梅,劉大響,等.外周靜脈留置針致局部靜脈炎的原因分析及護(hù)理[J].河北醫(yī)藥,2015,37(11):1750-1751．參考文獻(xiàn)第27頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月[9]DeMA,ChiarinottiD,AndreoniS,etal．Leclerciaadecarboxylataandcatheter-relatedbacteraemia:reviewoftheliteratureandoutcomewithregardtocathetersandpatients[J]．JournalofMedicalMicrobiology，2013,62(10):1620-1623．[10]PatelGS,JainK,KumarR,etal．Comparisonofperipherallyin