結(jié)核性腦膜炎的診斷與治療

結(jié)核性腦膜炎的診斷與治療第1頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月背景由于結(jié)核桿菌耐藥菌株的出現(xiàn)、流動人口的增加、免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用和獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS，亦稱艾滋病)的傳播流行，結(jié)核病之發(fā)病率有所回升，中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核桿菌感染發(fā)病率亦隨之上升。我國結(jié)核病發(fā)病率僅低于印度，位居世界第二，年發(fā)病人數(shù)約130萬例，每年因結(jié)核病死亡的人數(shù)達(dá)13萬例，超過其他傳染性疾病死亡人數(shù)的總和，其中，5％～15％的肺結(jié)核患者繼發(fā)結(jié)核性腦膜炎。第2頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19概述結(jié)核性腦膜炎,簡稱結(jié)腦若診斷不及時和治療不當(dāng)，病死率及后遺癥的發(fā)生率高早期診斷和合理治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。

第3頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19發(fā)病機(jī)制全身性粟粒性結(jié)核病的一部分。通過血行播散，結(jié)核菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔及腦脊液中所致。偶見脊椎、中耳或乳突的結(jié)核灶直接蔓延侵犯腦膜。第4頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19病理腦膜病變腦實質(zhì)損傷腦血管病變顱神經(jīng)損傷腦積水和腦室管膜炎脊髓病變第5頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19臨床表現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。中毒癥狀：不規(guī)則低熱、盜汗，伴納差、全身乏力、精神萎靡，亦可伴電解質(zhì)紊亂，尤以低鈉血癥多見。第6頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19神經(jīng)系統(tǒng)癥膜刺激征顱內(nèi)高壓癥狀與體征腦實質(zhì)損害癥狀腦神經(jīng)損害癥狀脊髓損害癥狀第7頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19臨床表現(xiàn)中期（腦膜刺激期）晚期（昏迷期）早期(前驅(qū)期)典型結(jié)腦起病緩慢,人為分為三期

第8頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19早期(前驅(qū)期)

1．約l～2周；2．主要癥狀為性格改變，如少言、懶動、易倦、煩躁、易怒等；3．可有發(fā)熱、頭痛、納差、盜汗、消瘦、嘔吐、便秘等；第9頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19中期（腦膜刺激期）1．約1～2周；2．高顱壓癥狀，如頭痛、噴射性嘔吐、嗜睡或煩躁，可有驚厥，腦膜刺激征

3．此期可有顱神經(jīng)癱瘓，如面神經(jīng)癱瘓、

動眼神經(jīng)和外展神經(jīng)癱瘓；4．部分患者出現(xiàn)腦實質(zhì)損害的體征，如定向障礙、運(yùn)動障礙或語言障礙。第10頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19晚期（昏迷期）1．約l～3周；2．以上癥狀加重，出現(xiàn)昏迷。3．可有水、鹽代謝紊亂，驚厥頻繁→腦疝→死亡。第11頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19不典型結(jié)腦①早期出現(xiàn)腦實質(zhì)損害者，表現(xiàn)為舞蹈癥或精神障礙；②早期出現(xiàn)腦血管損害者，表現(xiàn)為肢體癱瘓；③合并腦結(jié)核瘤者可似顱內(nèi)腫瘤表現(xiàn)；④顱外結(jié)核病變極端嚴(yán)重，掩蓋腦膜炎表現(xiàn)。第12頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19診斷病史臨床表現(xiàn)腦脊液檢查其他檢查影像學(xué)檢查第13頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19病史結(jié)核接觸史：對小嬰兒診斷尤為重要卡介苗接種史：絕大多數(shù)未接種既往結(jié)核病史：1年內(nèi)發(fā)現(xiàn)結(jié)核病未經(jīng)治療近期急性傳染病史：常為結(jié)核病惡化的誘因第14頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19臨床表現(xiàn)

結(jié)核中毒癥狀結(jié)核早、中、晚期臨床表現(xiàn)：性格改變、頑固性便秘、高顱壓、腦膜刺激征、顱神經(jīng)損害、抽搐、昏迷等。眼底檢查發(fā)現(xiàn)有脈絡(luò)膜粟粒結(jié)節(jié)對診斷有幫助。第15頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19腦脊液檢查

外觀：無色或微黃，呈毛玻璃樣。

蜘蛛網(wǎng)狀膜：腦脊液靜置12～24小時后可形成蜘蛛網(wǎng)狀膜；壓力：增高；白細(xì)胞：多為50×106/L～500×106/L，腦膜新病灶或結(jié)核瘤破潰時，白細(xì)胞數(shù)可>1000×106；分類：單核＞多核，早期可多核＞單核，以淋巴細(xì)胞比例增高為主；

糖和氯化物：均降低，腦脊液葡萄糖，血糖比值<0．50具有重要診斷意義；蛋白：中度增高(1-2g/L)；第16頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19病原學(xué)檢查腦脊液細(xì)胞涂片和細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)結(jié)核感覺生長是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但檢出率極低。蜘蛛網(wǎng)狀膜時結(jié)核桿菌檢出率高，培養(yǎng)周期4-6周。聚合酶鏈反應(yīng)，快速、簡單的方法，目前項技術(shù)尚不十分完善，檢測方法也未完全規(guī)范，不同實驗室的結(jié)果差異較大，且對實驗條件要求極高，假陽性率和假陰性率較高。PCR技術(shù)對TB的診斷價值應(yīng)慎重。第17頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19細(xì)胞因子測定腺苷脫氨酶腫瘤壞死因子（TNF-α）干擾素（γ-干擾素）特異性T細(xì)胞測定第18頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19

主要內(nèi)容TB-IGRA酶免法和T-SPOT的比較TB-SPOTT-SPOT法原理基于IGRA技術(shù)基于IGRA技術(shù)定性/定量定性定性抗原刺激培養(yǎng)18-24h16-20h樣本抗凝全血單個核細(xì)胞樣本處理不需要需要提取細(xì)胞單個樣本檢測孔數(shù)3孔（N、T、P）4孔（N、A、B、P）檢測結(jié)果T細(xì)胞分泌的IFN-γ的含量（pg/mL）分泌IFN-γ的T細(xì)胞的數(shù)量（斑點數(shù)量）檢測儀器酶標(biāo)儀肉眼判讀或放大鏡、斑點儀TB-SPOT靈敏性高于T-SPOT,對結(jié)核性腦膜炎診斷價值更高第19頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月其他檢查

結(jié)核菌抗原檢測：敏感、快速抗結(jié)核抗體測定：PPD-IgM和PPD-IgG抗體升高腺苷脫氨酶(ADA)活性測定：早期診斷方法結(jié)核菌素試驗：陽性對診斷有幫助腦脊液結(jié)核菌培養(yǎng)：可靠依據(jù)聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)：靈敏度和特異性高第20頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19影像學(xué)檢查X線檢查：85%有肺結(jié)核表現(xiàn)，其中90%為活動性病變，粟粒型肺結(jié)核占48%。

CT掃描：腦積水、結(jié)核瘤、鈣化灶等，增強(qiáng)掃面基地池呈不規(guī)則強(qiáng)化，呈均勻鑄型強(qiáng)化，增厚的腦膜呈明顯線樣強(qiáng)化；第21頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19頭顱MRI較CT更為敏感，可清晰顯示各種解剖結(jié)構(gòu)，尤其是視交叉、腦干、小腦。T1WI顯示基底池、側(cè)裂池、腦溝信號升高，T2WI呈更高信號；增強(qiáng)掃描基底池強(qiáng)化，腦膜線形增厚，有些病灶呈結(jié)節(jié)樣或“串珠”樣。第22頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19（一）化膿性腦膜炎

病史：起病急，進(jìn)展快，伴寒戰(zhàn)、高熱臨床表現(xiàn)：腦膜刺激征和高顱壓病變部位：腦膜改變?yōu)橹鳎∽冎饕谀X表面結(jié)核菌素試驗多為陰性腦脊液檢查：外觀混濁，米湯樣，細(xì)胞數(shù)多在1000×106/L以上。以中性粒細(xì)胞為主。蛋白升高，糖明顯下降，涂片或培養(yǎng)可查到細(xì)菌。鑒別診斷第23頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19（二）病毒性腦膜炎夏秋季多發(fā)，病前多有腹瀉或上感病史；急驟起病，高熱伴肌肉酸痛，多自限性；伴有病毒感染癥狀；腦脊液壓力正?；蚵栽龈?，外觀無色透明，細(xì)胞數(shù)50～200×106/L，淋巴細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)一般不超過1.0g／L，糖、氯化物正常。

第24頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19起病更緩，病程更長，臨床及CSF酷似結(jié)核；多有長期使用抗生素、免疫抑制劑史、鴿糞接觸史；發(fā)熱不明顯，顱內(nèi)壓顯著增高，頭痛劇烈，與腦膜炎的其他表現(xiàn)不平衡；可有視力障礙；腦脊液：壓力增高，白細(xì)胞數(shù)十至數(shù)百，蛋白增高，糖顯著降低。墨汁染色可找到厚莢膜圓形發(fā)亮的菌體；結(jié)核菌素試驗陰性，抗結(jié)核治療無效。

（三）隱球菌腦膜炎第25頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19（四）腦腫瘤無發(fā)熱及感染癥狀；少見抽搐及昏迷；顱內(nèi)高壓癥狀明顯,與腦膜刺激征不相平行PPD陰性；腦脊液改變輕微，多為正常；腦部CT掃描或磁共振(MRI)有助于診斷。第26頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病腦脊液改變第27頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19并發(fā)癥及后遺癥最常見的并發(fā)癥：腦積水、腦實質(zhì)損害、腦出血及顱神經(jīng)障礙；嚴(yán)重后遺癥：腦積水、肢體癱瘓、智力低下、失明、失語、癲癇及尿崩癥等；晚期結(jié)腦發(fā)生后遺癥者約占2/3，而早期結(jié)腦后遺癥甚少。第28頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19一般及對癥治療

臥床休息,細(xì)心護(hù)理

保證足夠熱量

經(jīng)常變換體位

糾正水、電解質(zhì)紊亂抗驚厥治療

治療第29頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19糾正水、電解質(zhì)紊亂稀釋性低鈉血癥：室上核、室旁核病變，垂體分泌抗利尿激素↑，造成稀釋性低鈉。治療：控制入量，3%氯化鈉靜滴。腦性失鹽綜合征：中腦、間腦病變，導(dǎo)致醛固酮分泌↓，或促尿鈉排泄激素↑

，尿鈉排出↑。治療：補(bǔ)液用2：1等張含鈉液，酌情用3%氯化鈉。低鉀血癥：0.2%氯化鉀靜滴或口服補(bǔ)鉀。第30頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19由于結(jié)核性腦膜炎早期診斷困難且病殘率和病死率極高；專家共識和臨床指南均一致建議：高度懷疑結(jié)核性腦膜炎患者應(yīng)盡早開始抗結(jié)核藥物治療，以提高治愈率、降低病死率、減少后遺癥；結(jié)核性腦膜炎同樣適用早期、足量、聯(lián)合、規(guī)則、全程治療原則，選擇具有殺菌、滅菌作用且血-腦屏障通透性良好的藥物。第31頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19血腦屏障通透性第32頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19異煙肼(INH)對細(xì)胞內(nèi)外代謝活躍、連續(xù)繁殖或近乎靜止的結(jié)核桿菌均具有殺菌作用，尤其發(fā)病早期殺菌作用最強(qiáng)，易透過血-腦屏障。主要不良反應(yīng)有肝功能損害和周圍神經(jīng)病變。利福平(RFP，簡稱R)為廣譜抗生素，對細(xì)胞內(nèi)外代謝旺盛和偶爾繁殖的結(jié)核桿菌均有殺菌作用，但不易透過血-腦屏障；主要不良反應(yīng)為肝腎功能損害、胃腸道反應(yīng)、流感樣綜合征，白細(xì)胞計數(shù)和血小板計數(shù)減少。第33頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19吡嗪酰胺(PZA，簡稱Z)是目前針對酸性環(huán)境中緩慢生長的吞噬細(xì)胞內(nèi)結(jié)核桿菌的最佳殺菌藥物，血-腦屏障通透性極高，因此在結(jié)核性腦膜炎的治療中具有極為重要的地位；肝功能損害和血清尿酸水平升高致關(guān)節(jié)痛是主要不良反應(yīng)。乙胺丁醇(ETH，簡稱E)為抑菌藥，血一腦屏障通透性欠佳，但結(jié)核性腦膜炎患者的通透性有所提高；不良反應(yīng)以視神經(jīng)損害常見。第34頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19氨基糖苷類抗生素[鏈霉素(SM，簡稱S)、阿米卡星(AMK，簡稱A)、卡那霉素(KM，簡稱K)]通過阻止結(jié)核桿菌蛋白質(zhì)合成而發(fā)揮抑菌作用，具有較強(qiáng)治療作用；不良反應(yīng)為腎毒性和神經(jīng)毒性作用。喹諾酮類抗生素[左氧氟沙星(LFX，簡稱V)、莫西沙星(MOX)]具有抑制結(jié)核桿菌活性作用，且與現(xiàn)有的抗結(jié)核藥物之間無交叉耐藥性，可在耐多藥患者中長期應(yīng)用。第35頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19合理聯(lián)合用藥英國抗感染學(xué)會(BritishInfectionSociety)公布的結(jié)核性腦膜炎治療指南將異煙肼、利福平和吡嗪酰胺列入核心抗結(jié)核藥物；第4種藥物可以選擇乙胺丁醇、鏈霉素或氟喹諾酮類中的任意一種；提出異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇／異煙肼+利福平(2HRZE／10HR)治療方案，必要時可延長療程。第36頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19抗結(jié)核治療原則：聯(lián)合應(yīng)用易透過血腦屏障的抗結(jié)核殺菌藥物,分階段治療。強(qiáng)化治療階段：聯(lián)合使用INH、RFP、PZA及SM，療程3～4個月。鞏固治療階段：用INH，RFP或EMB，療程