三級(jí)中醫(yī)骨傷醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2012年版)

附件1三級(jí)中醫(yī)骨傷醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（20版）第一部分能章發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施展，展。二、圍繞醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按照年度定期評(píng)價(jià)。三醫(yī)院管理體系中建立引導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎(jiǎng)懲激勵(lì)制度科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標(biāo)。四、積極開(kāi)展中醫(yī)對(duì)口支援工作，并制定鼓勵(lì)措施。第二章隊(duì)伍建設(shè)關(guān)。，。與。章設(shè)，。強(qiáng)。，實(shí)。情療。中，善。歷。。、本與。。。；處中藥飲片和醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑處方數(shù)與門(mén)診人次的比例達(dá)到規(guī)定要求。十一、住院患者非手術(shù)治療的比例達(dá)到規(guī)定要求。第四章重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)一中醫(yī)重點(diǎn)專(zhuān)（專(zhuān)病一級(jí)科位設(shè)、人、術(shù)務(wù)到定。二制并施建發(fā)規(guī)計(jì)和中藥特優(yōu)及中臨療具措定優(yōu)病具有顯中特優(yōu)主究題對(duì)勢(shì)種醫(yī)治難。三、在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，制定并實(shí)施本專(zhuān)科優(yōu)勢(shì)病種和常見(jiàn)病種的中醫(yī)診療方案，定期對(duì)中醫(yī)治療方法的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，分析中醫(yī)治療的難點(diǎn)并提出解決難點(diǎn)的思路和措施。四、推廣應(yīng)用國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中醫(yī)臨床路徑。五開(kāi)展本專(zhuān)科臨床經(jīng)驗(yàn)整理與應(yīng)用加強(qiáng)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作，培養(yǎng)專(zhuān)科學(xué)術(shù)繼承人。六開(kāi)展專(zhuān)科診療技術(shù)及特色療法研制和使用專(zhuān)科中藥制劑。究。第五章中藥藥事管理一醫(yī)院藥事管理組織定期對(duì)臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督評(píng)價(jià)和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的中藥。二、中藥房設(shè)置達(dá)到《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)。三、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范。四、按要求積極使用小包裝中藥飲片。五、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范。六、嚴(yán)格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)規(guī)定。七、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑管理。八、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進(jìn)安全與合理用藥。第六章中醫(yī)護(hù)理一、參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理工作。二、執(zhí)行《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程，積極開(kāi)展辨證施護(hù)。三護(hù)士掌握本科常見(jiàn)病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。第七章文化建設(shè)一、醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設(shè)。二、醫(yī)院價(jià)值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。三建立并不斷完善行為規(guī)范體系形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。四參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例開(kāi)展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。第八章治未病服務(wù)一、為發(fā)“治未病服務(wù)提支撐。二按照中醫(yī)防保健服提供平建設(shè)基本范合理設(shè)置和建設(shè)治未病”務(wù)平臺(tái)。三、按照求規(guī)范提“治未”服務(wù)。四、積極用“治未”服務(wù)術(shù)，技術(shù)用符合關(guān)規(guī)范。第二部分能章務(wù)一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)第。院≥3。二、醫(yī)院服務(wù)務(wù)，。（二急診綠色通道管理規(guī)范急危重癥患者得到及時(shí)救治。（三）維護(hù)患者合法權(quán)益，加強(qiáng)投訴管理。（四）為住院患者提供營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。（五）執(zhí)行《無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行》及《關(guān)于2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定。三、應(yīng)急管理共、結(jié)傳。急發(fā)共。隊(duì)。，的。素。四、臨床醫(yī)學(xué)教育（一教學(xué)師資設(shè)備設(shè)施符合中醫(yī)藥院校教育和中醫(yī)藥繼續(xù)教育的要求。（二）承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。（三承擔(dān)中醫(yī)骨傷科醫(yī)師培訓(xùn)和基層中醫(yī)臨床骨干培訓(xùn)任務(wù)。制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)實(shí)施方案，并有具體措施予以保障。提。五、科研及其成果推廣（一有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。（二承擔(dān)各級(jí)各類(lèi)以解決優(yōu)勢(shì)病種難點(diǎn)問(wèn)題和提高中醫(yī)臨床療效為核心的中醫(yī)藥科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費(fèi)。（三有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策并在提高中醫(yī)臨床療效上取得成效。（四依法取得相關(guān)資質(zhì)并按藥物臨床管理規(guī)范要求開(kāi)展臨床試驗(yàn)。（五）醫(yī)院臨床研究工作符合相關(guān)倫理審查規(guī)程和要求。第二章患者安全一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份。術(shù)。，）。四、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。第三章醫(yī)療質(zhì)量一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（二合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過(guò)程，為院長(zhǎng)決策提供支持。（三醫(yī)療護(hù)理等職能部門(mén)負(fù)責(zé)實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管。、。二、醫(yī)療技術(shù)管理（一醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)符合法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。規(guī)檔。（三）制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。專(zhuān)。三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理．臨床檢驗(yàn)部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。．有實(shí)驗(yàn)室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實(shí)施并記錄。由具備臨床檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)，解釋檢查結(jié)果。．檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。．實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢及時(shí)受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù)。．成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)開(kāi)展質(zhì)量管理工作所有即時(shí)檢驗(yàn)項(xiàng)（POTPitf參。（二）病理質(zhì)量管理．病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合病理科建設(shè)與管理指南的要求，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要。．從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合病理科建設(shè)與管理指南要求，診斷質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。．有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。．及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度。．落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開(kāi)展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。．有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時(shí)溝通的相關(guān)制度與流程，解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷與外科手術(shù)方案提供支持。（三）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理．醫(yī)學(xué)影像部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定，必須配備普通放射、M超聲、骨密度儀等，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供2小時(shí)急診影像服務(wù)。．建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。．提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。．制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)、及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。四、其他科室質(zhì)量管理（一）手術(shù)治療管理．實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，建立定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。．實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，制定診療和手術(shù)方案并記錄在病歷中。者手術(shù)前知情同意括術(shù)前斷手術(shù)目和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材使用與選，以及他可選擇診療方等。院建立重手術(shù)報(bào)審批制有急診術(shù)管理施，保障急診術(shù)及時(shí)全。．手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。．手術(shù)的全過(guò)程和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。．成立質(zhì)量與安全管理小組，定期進(jìn)行圍手術(shù)期質(zhì)量與安全評(píng)有“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)、控制體系。（二）麻醉治療管理．制定麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，及定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制，麻醉人員配備合理。．實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度，制訂治療計(jì)劃、方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。．履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇。行術(shù)安核實(shí)麻醉作全程錄于歷、麻醉中。．設(shè)立麻醉后復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，麻醉并發(fā)癥的防范措施到位。．建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。．建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開(kāi)展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。有。（三）重癥醫(yī)學(xué)科管理．科室布局、設(shè)備設(shè)施、專(zhuān)業(yè)人員設(shè)置符合中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南的基本要求。．制定科室工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)”醫(yī)師與理人實(shí)行資技術(shù)力準(zhǔn)入授權(quán)管；對(duì)重癥難患者施多科聯(lián)合房制患者療活由主治醫(yī)師及上人員持與責(zé)。．制定醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。．成立質(zhì)量與安全管理小組，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。（四）感染性疾病管理，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)完善管理制度并組織實(shí)施。．感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，成立重點(diǎn)傳染病防治專(zhuān)家組。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理廢物。．開(kāi)展對(duì)傳染病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作。有專(zhuān)門(mén)部門(mén)或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。．定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)。（五）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)．落實(shí)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，制定輸血管理制度，并進(jìn)行培訓(xùn)。設(shè)立輸血科具備為臨床提供2小時(shí)服務(wù)的能力滿足臨床需要，無(wú)非法自采、自供血液行為。．加強(qiáng)臨床用血過(guò)程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)用血。．開(kāi)展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害行。開(kāi)展液程理實(shí)臨用申申請(qǐng)審核制度，存和發(fā)放管理。．落實(shí)輸血相容性檢測(cè)的管理制度，做好相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全。（六）醫(yī)院感染管理．建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合《醫(yī)院感染管理辦法等規(guī)章要求并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。．開(kāi)展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。與?！夺t(yī)人員衛(wèi)生范實(shí)依從監(jiān)管改進(jìn)活動(dòng)。（M程。用感管理息與指指導(dǎo)床合使用菌藥。．消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒規(guī)與。．醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率患。五、病歷（案）質(zhì)量管理的要求，設(shè)置病案科，配備專(zhuān)兼職人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊(duì)。（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（三建立病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。（四）采用國(guó)際疾病分類(lèi)與代碼（ICD病分類(lèi)