中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南(最全版)

中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南(版)血糖監(jiān)測(cè)是糖尿病管理中的重要組成部分，其結(jié)果有助于評(píng)估糖尿病患者糖代謝紊亂的程度，制定合理的降糖方案，同時(shí)反映降糖治療的效果并指導(dǎo)治療方案的調(diào)整。隨著科技的進(jìn)步，血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)也有了飛速的發(fā)展，使血糖監(jiān)測(cè)越來(lái)越準(zhǔn)確、全面、方便、痛苦少。目前臨床上血糖監(jiān)測(cè)方法包括患者利用血糖儀進(jìn)行的自我血糖監(jiān)測(cè)(SMBG)、連續(xù)監(jiān)測(cè)3天血糖的動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)(CGM)、反映2～3周平均血糖水平的糖化血清白蛋白()和反映2～3個(gè)月平均血糖水平的糖化血紅蛋白(HbA1c)的測(cè)定。其中患者進(jìn)行SMBG是血糖監(jiān)測(cè)的基本形式，HbA1c是反映長(zhǎng)期血糖控制水平的金標(biāo)準(zhǔn)，而CGM和A是上述監(jiān)測(cè)方法的有效補(bǔ)充。目前我國(guó)臨床上對(duì)血糖監(jiān)測(cè)的重視仍然不夠，糖尿病患者仍缺乏針對(duì)血糖監(jiān)測(cè)的系統(tǒng)指導(dǎo)和教育，而部分臨床醫(yī)師也缺乏根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果規(guī)范治療行為的指導(dǎo)和訓(xùn)練。鑒于國(guó)內(nèi)現(xiàn)行糖尿病防治指南中對(duì)血糖監(jiān)測(cè)應(yīng)用的建議較為簡(jiǎn)略，我們有必要在充分參考和吸收國(guó)際經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)國(guó)內(nèi)現(xiàn)有的研究數(shù)據(jù)，制定符合我國(guó)國(guó)情的血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南，以規(guī)范糖尿病診療行為、促進(jìn)糖尿病的有效管理。一、SMBG方案SMBG是最基本的評(píng)價(jià)血糖控制水平的手段SMBG能反映實(shí)時(shí)血糖水平評(píng)估餐前和餐后高血糖以及生活事件(鍛煉用餐運(yùn)動(dòng)及情緒應(yīng)激等)和降糖藥物對(duì)血糖的影響發(fā)現(xiàn)低血糖有助于為患者制定個(gè)體化生活方式干預(yù)和優(yōu)化藥物干預(yù)方案，提高治療的有效性和安全性；另一方面，SMBG作為糖尿病自我管理的一部分可以幫助糖尿病患者更好地了解自己的疾病狀態(tài)，并提供一種積極參與糖尿病管理、按需調(diào)整行為及藥物干預(yù)、及時(shí)向醫(yī)務(wù)工作者咨詢的手段，從而提高治療的依從性。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)[1]、美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)[2]和英國(guó)國(guó)家健康和臨床醫(yī)療研究所(NICE)[3]等機(jī)構(gòu)發(fā)布的指南均強(qiáng)調(diào)SMBG是糖尿病綜合管理和教育的行SMBG患用SMBG能改善代謝控制、并可能減少糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件。(一)SMBG的頻率和時(shí)間點(diǎn)SMBG的監(jiān)測(cè)頻率和時(shí)間要根據(jù)患者病情的實(shí)際需要來(lái)決定。SMBG的監(jiān)測(cè)可選擇后間(一晨～3點(diǎn))見(jiàn)表，表。表各類指南對(duì)SMBG監(jiān)測(cè)頻率的建議表各時(shí)間點(diǎn)血糖的適用范圍1．胰島素治療患者的SMBG方案：目前大多數(shù)指南均推薦[,2,,]，胰島素治療的患者需要每日至少3次的SMBG，可根據(jù)不同的治療制定個(gè)體化監(jiān)測(cè)方案，具體如下。(胰島素強(qiáng)化治療患者的SMBG方案：胰島素強(qiáng)化治療(多次胰島素注射或胰島素泵治療)的患者在治療開(kāi)始階段應(yīng)每天監(jiān)測(cè)血糖5～7建議涵蓋空腹、3餐前后、睡前。如有低血糖表現(xiàn)需隨時(shí)測(cè)血糖。如出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖，應(yīng)監(jiān)測(cè)夜間血糖。達(dá)到治療目標(biāo)后每日監(jiān)測(cè)血糖2～4次(表。表多次胰島素注射治療的血糖監(jiān)測(cè)方案舉例(基礎(chǔ)胰島素治療患者的SMBG方案使用基礎(chǔ)胰島素的患者在血糖達(dá)標(biāo)前每周監(jiān)測(cè)天空腹血糖每?jī)芍軓?fù)診次復(fù)診前1天加測(cè)5個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖譜；在血糖達(dá)標(biāo)后每周監(jiān)測(cè)3餐后，每月復(fù)診次，復(fù)診前1天加測(cè)個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖譜(表)。表基礎(chǔ)胰島素治療的血糖監(jiān)測(cè)方案舉例(每日兩次預(yù)混胰島素治療患者的SMBG方案使用預(yù)混胰島素者在血糖達(dá)標(biāo)前每周監(jiān)測(cè)3天空腹血糖和次晚餐前血糖，每?jī)芍軓?fù)診1次，復(fù)診前1天加測(cè)5個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖譜在血糖達(dá)標(biāo)后每周監(jiān)測(cè)3次血糖即：診前天加測(cè)5個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖譜(表5)。表每日兩次預(yù)混胰島素注射患者的血糖監(jiān)測(cè)方案舉例2．非胰島素治療患者的SMBG方案：非胰島素治療的2型糖尿病患者，應(yīng)根據(jù)治療方案和血糖控制水平?jīng)Q定SMBG頻率和方案，一般可每周監(jiān)測(cè)3天，在特殊情況下進(jìn)行短期強(qiáng)化監(jiān)測(cè)。(非胰島素治療患者的短期強(qiáng)化監(jiān)測(cè)方案：短期強(qiáng)化SMBG適用于：有低血糖癥狀；旅行；感染等應(yīng)激狀態(tài)；正在對(duì)用藥、飲食或運(yùn)動(dòng)方案進(jìn)行調(diào)整；HbA1c水平升高；剛進(jìn)入一個(gè)新的生活環(huán)境，如入學(xué)、開(kāi)始新工作或改變工作時(shí)間；需要獲得更多血糖信息等情況。監(jiān)測(cè)方案為每周3天，每天監(jiān)測(cè)5～7個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖，包括餐前、餐后及睡前(表6)。在獲得充分的血糖數(shù)據(jù)并采取了相應(yīng)的治療措施后可以減少到交替SMBG方案(表7)。表非胰島素治療患者的短期強(qiáng)化血糖監(jiān)測(cè)方案表非胰島素治療患者的交替SMBG方案(非胰島素治療患者的餐時(shí)配對(duì)方案：餐時(shí)配對(duì)方案建議每周天，分別配對(duì)監(jiān)測(cè)早餐、午餐和晚餐前后的血糖水平(表8)，幫助患者了解飲食和相關(guān)治療措施對(duì)血糖水平的影響。表非胰島素治療患者的餐時(shí)配對(duì)血糖監(jiān)測(cè)方案(以進(jìn)餐為基礎(chǔ)的SMBG)3．生活方式治療患者的SMBG方案：生活方式治療患者建議每周測(cè)5～7點(diǎn)血糖譜，以指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)方案，并能在血糖持續(xù)不達(dá)標(biāo)時(shí)盡早開(kāi)始藥物治療。(二)SMBG的準(zhǔn)確性和影響因素SMBG的實(shí)施需要患者選擇一款足夠精準(zhǔn)、操作簡(jiǎn)便、易學(xué)易用且有良好售后服務(wù)保障的血糖儀。血糖儀的主要功能是通過(guò)一定的化學(xué)反應(yīng)將血液中的葡萄糖轉(zhuǎn)化成可測(cè)量的物質(zhì)，最終測(cè)量結(jié)果顯示在儀器屏幕上供人們識(shí)讀。目前，國(guó)內(nèi)市場(chǎng)上的血糖儀品種繁多，按照血糖儀測(cè)量原理可以分成光化學(xué)血糖儀和電化學(xué)血糖儀，根據(jù)血糖試紙條中使用的酶又可以分為葡萄糖氧化酶和葡萄糖脫氫酶。1．血糖儀的準(zhǔn)確性：通常所說(shuō)的血糖儀的準(zhǔn)確性包含了兩個(gè)方面：準(zhǔn)確性和精確性。準(zhǔn)確性是指血糖儀的測(cè)量結(jié)果與患者真實(shí)血糖值之間的一致程度，精確性是指同一樣本多次重復(fù)測(cè)量后的一致程度。目前，國(guó)際上遵循的是ISO15197-2003標(biāo)準(zhǔn)[]，國(guó)內(nèi)遵循的是GB/T19634-2005標(biāo)準(zhǔn)。準(zhǔn)確性的標(biāo)準(zhǔn)：在空腹?fàn)顟B(tài)下，采集靜脈血漿用生化儀進(jìn)行血糖測(cè)試的同時(shí)，采用毛細(xì)血管全血使用血糖儀進(jìn)行測(cè)試，血糖儀的測(cè)試結(jié)果和生化儀的測(cè)試結(jié)果之間的偏差應(yīng)控制在如下范圍當(dāng)血糖濃度<2時(shí)，95%的測(cè)試結(jié)果應(yīng)在±0.83mmol/L偏差范圍內(nèi)；當(dāng)血糖濃度≥4.2mmol/L時(shí)，95%的測(cè)試結(jié)果應(yīng)在±20%范圍內(nèi)。精確性的標(biāo)準(zhǔn)：血糖濃度<5.5mmol/L時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)差<0.42mmol/L；血糖濃度≥5.5mmol/L，變異系數(shù)(CV)<7.5%。國(guó)際和國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)還要求在5～7個(gè)不同的血糖濃度條件下評(píng)價(jià)血糖儀產(chǎn)品在整個(gè)測(cè)試濃度范圍內(nèi)的準(zhǔn)確性和精確性。2．SMBG的影響因素：()通常血糖儀采用檢測(cè)毛細(xì)血管全血葡萄糖，而實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的是靜脈血清或血漿葡萄糖。采用血漿校準(zhǔn)的血糖儀其檢測(cè)數(shù)值，空腹時(shí)與實(shí)驗(yàn)室數(shù)值較接近，餐后或負(fù)荷后毛細(xì)血管葡萄糖濃度會(huì)略高于靜脈血漿血糖；若用全血校準(zhǔn)的血糖儀檢測(cè)數(shù)值空腹時(shí)較實(shí)驗(yàn)室數(shù)值低12%左右餐后或服糖后毛細(xì)血管葡萄糖濃度與靜脈血漿血糖較接近。()由于血糖儀采用血樣大多為全血，因此受紅細(xì)胞壓積影響較大，相同血漿血糖水平時(shí)，隨著紅細(xì)胞壓積的增加，全血葡萄糖檢測(cè)值會(huì)逐步降低。具有紅細(xì)胞壓積校正功能的血糖儀可使這一差異值減到最小。()目前血糖儀核心技術(shù)主要采用生物酶法，主要有葡萄糖氧化酶(GOD和葡萄糖脫氫酶(GDH)兩種，而GDH還需聯(lián)用不同輔酶，分別為吡咯喹啉醌葡萄糖脫氫酶(GDH-PQQ)、黃素腺嘌呤二核苷酸葡萄糖脫氫酶(GDH-FAD及煙酰胺腺嘌呤二核苷酸葡萄糖脫氫酶(GDH-NAD)3種。血糖儀對(duì)葡萄糖特異性高，無(wú)糖類物質(zhì)干擾，易受高濃度氧影響。H血糖儀反應(yīng)無(wú)需氧的參與，無(wú)氧濃度的干擾，但因聯(lián)用不同輔酶可能與非葡萄糖類物質(zhì)有交叉反應(yīng)。(素C、尿酸、膽紅素、甘油三酯、氧氣、麥芽糖、木糖等。當(dāng)血液中存在大量干擾物時(shí)，血糖值會(huì)有一定偏差。常見(jiàn)的可能使血糖測(cè)定值假性升高的干擾物質(zhì)：非葡萄糖的其他糖類物質(zhì)、維生素C、高膽紅素；常見(jiàn)的可能使血糖測(cè)定值假性降低的干擾物質(zhì)：尿酸。(5)pH值，溫度，濕度和海拔高度都是血糖儀最佳工作狀態(tài)的必要條件。()操作不當(dāng)，血量不足，局部擠壓，更換試紙批號(hào)校正碼未換或試紙保存不當(dāng)?shù)榷紩?huì)影響血糖監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性。(三)患者教育SMBG的患者教育包括規(guī)范化的血糖測(cè)試和記錄、SMBG結(jié)果的解讀及如何應(yīng)用SMBG結(jié)果和醫(yī)護(hù)人員一起調(diào)整治療方案。通過(guò)糖尿病教育使糖尿病患者認(rèn)識(shí)到，SMBG結(jié)果本身對(duì)疾病的改善作用不大只有醫(yī)護(hù)人員和患者共同回顧討論SMBG的結(jié)果并采取措施積極改變行為和調(diào)整治療，才能使SMBG成為有效的糖尿病自我管理的工具。1．血糖測(cè)試和記錄：在實(shí)際的患者自我監(jiān)測(cè)過(guò)程中，使用者的操作技術(shù)也是影響血糖測(cè)量結(jié)果精準(zhǔn)性的關(guān)鍵因素，可以通過(guò)以下3個(gè)步驟來(lái)規(guī)范患者的操作。()測(cè)試前的準(zhǔn)備：準(zhǔn)備采血工具、血糖儀和血糖試紙，應(yīng)嚴(yán)格按照血糖儀操作說(shuō)明書(shū)的要求進(jìn)行操作，并在血糖儀產(chǎn)品適宜的操作溫度范圍內(nèi)進(jìn)行測(cè)量；清潔采血部(如指腹側(cè)面)，可用肥皂和溫水將(尤其是采血部位)洗干凈并用干凈的餐巾紙或棉球擦干清潔后將采血部位所在的手臂自然下垂片刻，然后按摩采血部位并使用適當(dāng)?shù)牟裳鳙@得足量的血樣，切勿以擠壓采血部位獲得血樣，否則組織間液混入會(huì)稀釋血樣而干擾血糖測(cè)試結(jié)果。()測(cè)試中的要求：建議一次性吸取足量的血樣量；在測(cè)試中不要按壓或移動(dòng)血糖試紙、血糖儀等。()測(cè)試后的要求：記錄血糖測(cè)試結(jié)果，如果測(cè)試結(jié)果可疑，則建議重新測(cè)試一次。若仍有疑問(wèn)，則應(yīng)咨詢醫(yī)護(hù)人員或與血糖儀產(chǎn)品廠家聯(lián)系。在確定原因和咨詢醫(yī)護(hù)人員前，請(qǐng)務(wù)必不要更改當(dāng)前的糖尿病治療方案；取下測(cè)試用的血糖試紙，并與針頭一起丟棄在適當(dāng)?shù)娜萜髦?；將血糖測(cè)試用品(血糖儀、血糖試紙、采血器等)存放在干燥清潔處。質(zhì)量控制：新買(mǎi)的血糖儀、啟用新的試紙條及血糖儀更換電池后需要用隨機(jī)所帶的模擬液或質(zhì)控液進(jìn)行儀器校正當(dāng)SMBG結(jié)果與糖化血紅蛋白或臨床情況不符時(shí)，或懷疑血糖儀不準(zhǔn)確時(shí)，應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行儀器校準(zhǔn)。SMBG血糖數(shù)據(jù)管理：血糖日志應(yīng)包含血糖、飲食、運(yùn)動(dòng)等多方面信息，有條件可進(jìn)行計(jì)算機(jī)化的數(shù)據(jù)管理[6]，利用有線的USB或無(wú)線傳輸技術(shù)將血糖儀與電腦連接，借助血糖管理軟件將血糖數(shù)據(jù)下載，可顯示血糖記錄冊(cè)血糖趨勢(shì)圖14天圖譜等能更好地用以評(píng)價(jià)血糖控制趨勢(shì)及藥物、飲食和運(yùn)動(dòng)對(duì)血糖控制的影響，指導(dǎo)治療方案的優(yōu)化。2．指導(dǎo)患者將SMBG用于自我糖尿病管理：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)與患者充分討論個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)和監(jiān)測(cè)的目的，指導(dǎo)患者如何解釋監(jiān)測(cè)結(jié)果，如何參考結(jié)果采取行動(dòng)。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真審查血糖記錄，并根據(jù)SMBG監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整治療方案。(四)SMBG的局限性由于血糖儀檢測(cè)技術(shù)和臨床應(yīng)用的限制，SMBG存在某些局限性：針刺采血可能引起患者不適感；操作不規(guī)范可能影響血糖測(cè)定結(jié)果的準(zhǔn)確性；監(jiān)測(cè)頻率不足時(shí)，對(duì)平均血糖、血糖波動(dòng)或低血糖發(fā)生率的判斷應(yīng)謹(jǐn)慎；而過(guò)于頻繁的監(jiān)測(cè)可能導(dǎo)致一些患者的焦慮情緒。二、HbA1c檢測(cè)HbA1c是反映既往2～3個(gè)月平均血糖水平的指標(biāo)，在臨床上已作為評(píng)估長(zhǎng)期血糖控制狀況的金標(biāo)準(zhǔn)，也是臨床決定是否需要調(diào)整治療的重要依據(jù)。無(wú)論是1型糖尿病的糖尿病控制與并發(fā)癥研究(DCCT)還是2型糖尿病的英國(guó)前瞻性糖尿病研究(UKPDS)等大型臨床試驗(yàn)，均已證實(shí)以HbA1c為目標(biāo)的強(qiáng)化血糖控制可降低糖尿病微血管及大血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)[7,8]。(一)HbA1c的檢測(cè)方法根據(jù)檢測(cè)原理不同HbA1c測(cè)方分二類類根血紅蛋白(Hb)所帶電荷不同來(lái)區(qū)分A0與A1c，包括離子交換色譜法、毛細(xì)管電泳法等電聚焦法等另一類是利用HbA1c與非HbA1c的分子結(jié)構(gòu)差異來(lái)分別多采用親和色譜法和免疫化學(xué)方法[9]目前最常用的是基于高效液相的檢測(cè)方法，其精密度高、重復(fù)性好且操作簡(jiǎn)單，已被臨床廣泛采用。(二)HbA1c測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)化自20世紀(jì)60年代后期對(duì)HbA1c進(jìn)行描述以來(lái)，由于糖基化的生物化學(xué)、臨床需求和管理的多樣性建立了多種HbA1c的檢測(cè)方法。盡管HbA1c標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)定的問(wèn)題早在1984年即已提出[,1]，但直到1993年DCCT的結(jié)果發(fā)布后才開(kāi)始受到關(guān)注美國(guó)臨床化學(xué)協(xié)會(huì)(AACC)在1993年成立分委會(huì)開(kāi)展HbA1c測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)化工作，使不同方法的結(jié)果可溯源至DCCT的參考結(jié)果，1996年由美國(guó)國(guó)家糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃(NGSP)指導(dǎo)委員會(huì)完成標(biāo)準(zhǔn)化工作。2000年美國(guó)90%實(shí)驗(yàn)室以HbA1c報(bào)告糖化血紅蛋白的結(jié)果所有參加NGSP活動(dòng)的實(shí)驗(yàn)室測(cè)定結(jié)果的室間CV<5HbA1c結(jié)果與靶值的偏差<0.8%國(guó)驗(yàn)員會(huì)(NCCLS)采納了NGSP的HbA1c測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)化模式。1995年國(guó)際臨床化學(xué)和實(shí)驗(yàn)室醫(yī)學(xué)聯(lián)盟(IFCC)成立了專門(mén)的工作組，目的是研發(fā)HbA1c測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)和標(biāo)準(zhǔn)方法，研究一個(gè)可供追溯的參照系統(tǒng)。在其建立的實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)中，使用純化的HbA1c和快速血紅蛋白(HbAO)進(jìn)行校準(zhǔn)并致力于建立與NGSP結(jié)果間的聯(lián)系實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，I的HbA1c結(jié)果略低于NGSP結(jié)果但實(shí)驗(yàn)操作比較復(fù)雜耗時(shí)較長(zhǎng)，費(fèi)用較高，不宜作為臨床常規(guī)檢查之用。2010年5月ADA、歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì)(EASD)、ID、國(guó)際兒童和青少年糖尿病協(xié)會(huì)(ISPAD)及IFCC發(fā)表了2010年全球HbA1c標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)定共識(shí)[11]。內(nèi)容包括：(1)HbA1c的檢測(cè)必須在世界范圍內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)化，包括參照系統(tǒng)和數(shù)值報(bào)告；(2)IFCC的參考系統(tǒng)是惟一能夠滿足標(biāo)準(zhǔn)化要求的方法；(3)將來(lái)HbA1c以國(guó)際統(tǒng)一單位(IFCC)(mmol/mol)以及衍生的NGSP單位(%)報(bào)告，使用IFCC-NGSP換算公式；(4)要確保基層糖尿病中心容易獲得國(guó)際統(tǒng)一單位(IFCC)和NGSP單位的轉(zhuǎn)換公式(5)雜志編輯和出版物建議采用國(guó)際統(tǒng)一單位(IFCC)和NGSP/DCCT雙重單位報(bào)告HbA1(6)糖化血紅蛋白以HbA1c簡(jiǎn)寫(xiě)為A1C()共識(shí)一直到2011年有效將在2011年IDF會(huì)議上再次討論?；谏鲜霰尘拔覀兘ㄗh(1)目前應(yīng)采用結(jié)合NGSP標(biāo)準(zhǔn)化的HbA1c結(jié)果來(lái)估計(jì)平均血糖水平(2)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該采用離子交換高效液相色譜法檢測(cè)HbA1c(3)HbA1c仍然是糖尿病管理的關(guān)鍵指標(biāo)，要盡量避免HbA1c參考范圍的變化。(三)HbA1c的臨床應(yīng)用1．評(píng)估糖尿病患者的血糖控制狀況：根據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南》的建議，在治療之初至少每3個(gè)月檢測(cè)1次，一旦達(dá)到治療目標(biāo)可每6個(gè)月檢查一次。HbA1c測(cè)定應(yīng)采用可溯源到DCCT曾使用的方法進(jìn)行。2型糖尿病的HbA1c的控制目標(biāo)詳見(jiàn)《中國(guó)2型糖尿病防治指南》。2．診斷糖尿?。阂酝捎贖bA1c的檢測(cè)不夠標(biāo)準(zhǔn)化故不推薦用于糖尿病診斷近年，HbA1c的標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)在全球不斷完善尤其是在2003年建立了一種新的更特異的檢測(cè)參照[12]，促進(jìn)了對(duì)HbA1c作為糖尿病篩查和診斷方法的重新評(píng)估。2009年由ADA、EASD及IDF組成的國(guó)際專家委員會(huì)，在復(fù)習(xí)了來(lái)自埃及、Pima印第安、全美健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查的三項(xiàng)橫斷面流行病學(xué)資料的基礎(chǔ)上發(fā)布了一份應(yīng)用HbA1c診斷糖尿病的報(bào)告，指出采用HbA1c6.5%識(shí)別存在進(jìn)展型視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(xiǎn)的患者，并由此作出糖尿病診斷時(shí)，具有足夠的敏感性和特異性[1]2010年ADA將HbA1c≥6.5%納入糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]2011年WHO正式發(fā)布"應(yīng)用HbA1c診斷糖尿病"的咨詢報(bào)告，推薦在有條件的地方將HbA1c檢測(cè)作為糖尿病的輔助診斷手段，6.5%為診斷糖尿病的臨界值。同時(shí)，HbA1c<6.5%并不能排除經(jīng)血糖檢測(cè)診斷的糖尿病患者[15]。近年國(guó)內(nèi)學(xué)者也開(kāi)展了相應(yīng)研究，探討在中國(guó)人群中應(yīng)用HbA1c篩查及診斷糖尿病及糖尿病前期的價(jià)值[,1,18]。因HbA1c6.5%的切點(diǎn)是否適合我國(guó)人群尚未在我國(guó)人群中驗(yàn)證且國(guó)內(nèi)HbA1c檢測(cè)方法的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，測(cè)定的儀器和質(zhì)量控制尚不能符合目前糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的要求，因此目前暫不推薦應(yīng)用HbA1c診斷糖尿病。(四)HbA1c檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)(空響(2)較靜脈血糖更能反映長(zhǎng)期的血糖情況且不受短期飲食運(yùn)動(dòng)等生活方式變化的影響；(3)HbA1c實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法正在開(kāi)始標(biāo)準(zhǔn)化[11,19(4)一些非血糖因素影響HbA1c而引起的誤差少見(jiàn)，如血紅蛋白病。(五)影響HbA1c檢測(cè)結(jié)果的因素1．血紅蛋白的更新速度對(duì)HbA1c數(shù)值的影響：任何可以引起紅細(xì)胞平均壽命增加的因素都會(huì)增加HbA1c的濃度且不依賴于血糖水平，如脾切除后紅細(xì)胞清除率下降。任何可能縮短紅細(xì)胞壽命的因素可降低HbA1c為未成熟紅細(xì)胞中的血紅蛋白和周圍葡萄糖結(jié)合少，活動(dòng)性出血會(huì)使網(wǎng)織紅細(xì)胞的生成增加，從而減少紅細(xì)胞的平均壽命；接受透析治療的尿毒癥患者紅細(xì)胞壽命縮短[20]。2．藥物：維生素維生素E大劑量的水楊酸鹽促紅細(xì)胞生成素治療者及氨苯砜可使測(cè)定結(jié)果降低[2]。3．種族差異：HbA1c存在種族差異，并且獨(dú)立于血糖水平。糖尿病預(yù)防(DPP)和糖尿病轉(zhuǎn)歸進(jìn)展(ADOPT)研究均發(fā)現(xiàn)美籍黑種人的HbA1c比白種人高0.4%～0.7%。不同種族間HbA1c差異的程度還有待于進(jìn)一步研究[,2,22,23,24,25]。4．樣本貯存時(shí)間與溫度：測(cè)定結(jié)果可隨樣本貯存時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸升高。離子交換色譜法在任何溫度下穩(wěn)定性相對(duì)較好大多數(shù)檢測(cè)方法的樣本可在－70℃保存年，全血樣本可在℃保存周在室溫條件下僅能保存數(shù)天在37℃條件下，未經(jīng)處理的全血樣本穩(wěn)定性差，有效保存時(shí)間均小于天2,2]。(六)HbA1c的局限性檢測(cè)結(jié)果對(duì)調(diào)整治療后的評(píng)估存在"延遲效應(yīng)"，不能精確反映患者低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，也不能反映血糖波動(dòng)的特征。三GA檢測(cè)糖化血清蛋白(GSP)是血中葡萄糖與血漿蛋白(約70%為白蛋白)發(fā)生非酶促反應(yīng)的產(chǎn)物。各種血清蛋白質(zhì)與糖的結(jié)合過(guò)程基本相同，蛋白質(zhì)分子上非離型的ε-氨基與醛糖上的羧基形成不穩(wěn)定加合物，即席夫堿。這是一可逆反應(yīng)，席夫堿既可解離為蛋白質(zhì)與醛糖，又可通過(guò)轉(zhuǎn)位重排生成較穩(wěn)定的酮胺其結(jié)構(gòu)類似果糖胺(FA)故將P測(cè)定又稱為果糖胺測(cè)約～19以GSP水平能反映糖尿病患者檢測(cè)前～3周的平均血糖水平。GSP測(cè)定方法簡(jiǎn)易、省時(shí)且不需要特殊設(shè)備可廣泛適用于基層醫(yī)療單位但由于GSP測(cè)定是反映血漿中總的糖化血漿蛋白質(zhì)，其值易受血液中蛋白濃度、膽紅素、乳糜和低分子物質(zhì)等影響，尤其在低蛋白血癥和白蛋白轉(zhuǎn)化異常的患者[28]；同時(shí)由于血清中非特異性還原物質(zhì)也可發(fā)生此反應(yīng)，加之不同蛋白組分的非酶糖化反應(yīng)率不同故GSP檢測(cè)法特異性差目前有逐漸被GA取代的趨勢(shì)。是在GSP基礎(chǔ)上進(jìn)行的定量測(cè)定，是利用血清糖化白蛋白占血清總白蛋白的百分比來(lái)代表GA的水平，去除了血清白蛋白水平對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響，因此較GSP更精確[29]，近年來(lái)開(kāi)始在臨床逐漸得到推廣應(yīng)用。(一)GA的檢測(cè)方法檢測(cè)方法的統(tǒng)一化和標(biāo)準(zhǔn)化是臨床應(yīng)用的關(guān)鍵因素GA檢測(cè)在20世紀(jì)80年代國(guó)外已有應(yīng)用，最早的GA測(cè)定為日本學(xué)者研發(fā)的高壓液相離子交換法(HPLC法)HPLC法測(cè)定GA適宜臨床常規(guī)開(kāi)展而未得到廣泛應(yīng)用。2002年由美國(guó)研制的一種特異性較于輸注高能量氨基酸的患者，測(cè)定結(jié)果會(huì)異常升高。近年由日本開(kāi)發(fā)研制的應(yīng)用液態(tài)試劑的酶法檢測(cè)GA(GA-L)是在固體性[2]L檢有稀性重日性與測(cè)法有良好的一致性[30]因此目前臨床上應(yīng)用最多2003年起國(guó)內(nèi)也開(kāi)展液態(tài)酶法測(cè)定A的研究并應(yīng)用于臨床[3,32,3,34,35,36,37]。2005年Yamaguchi等[8]報(bào)道了一種應(yīng)用干性化學(xué)試劑的酶法測(cè)定的檢測(cè)系統(tǒng)該檢測(cè)儀需血標(biāo)本量小可在n之內(nèi)測(cè)定，與GA-L有較好相關(guān)性。從20世紀(jì)80年代的HPLC法，21世紀(jì)初的固體酶法，至近年的液態(tài)酶法，乃至新近的干性酶法，GA檢測(cè)方法逐步趨于簡(jiǎn)便、迅捷、精確和實(shí)用。并且GA-L采用酶法可在任何自動(dòng)生化分析儀上進(jìn)行檢測(cè)，使其在臨床的推廣應(yīng)用成為可能。(二)GA的正常參考值作為新的血糖監(jiān)測(cè)方法由于在臨床上應(yīng)用的時(shí)間相對(duì)較短目前尚缺乏公認(rèn)的正常值。近年國(guó)內(nèi)各地亦開(kāi)展了正常參考值的研究，2009年上海市糖尿病研究所采用全國(guó)10個(gè)中心的臨床協(xié)作研究最終入選了380例20～69歲正常人群并初步建立中國(guó)人GA正常參考值為10.8%～17.1%[31]。同期北京地區(qū)的研究顯示GA正常參考值為11.89%～16.87%[34]。(三)GA的臨床應(yīng)用1．評(píng)價(jià)短期糖代謝控制情況：因白蛋白在體內(nèi)的半衰期較短，且白蛋白與血糖的結(jié)合速度比血紅蛋白快，所以GA對(duì)短期內(nèi)血糖變化比HbA1c敏感，通常認(rèn)為測(cè)可反映患者近2～3周內(nèi)的平均血糖水平，是評(píng)價(jià)患者短期糖代謝控制情況的良好指標(biāo)，尤其是對(duì)于糖尿病患者治療方案調(diào)整后療效的評(píng)價(jià)，比如短期住院治療的糖尿病患者[33]，GA可能比HbA1c更具有臨床參考價(jià)值[,4,41]2．輔助鑒別應(yīng)激性高血糖：急性應(yīng)激如外傷、感染以及急性心腦血管事件等發(fā)生時(shí)，非糖尿病個(gè)體在此時(shí)出現(xiàn)的高血糖難以與糖尿病鑒別A和HbA1c聯(lián)合測(cè)定有助于判斷高血糖的持續(xù)時(shí)間，可作為既往是否患有糖尿病的輔助檢測(cè)方法，從而客觀評(píng)估糖代謝紊亂發(fā)生的時(shí)間及嚴(yán)重程度以指導(dǎo)診治[42]。3．篩查糖尿?。荷虾Ｊ刑悄虿⊙芯克难芯刻崾荆cHbA1c相似A同樣適合于糖尿病的篩查GA≥17.1%可以篩查出大部分未經(jīng)診斷的糖尿病患者，同時(shí)檢測(cè)空腹血糖和可以提高糖尿病篩查率[36。GA異常是提示糖尿病高危人群需行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)檢查的重要指征，尤其對(duì)于空腹血糖正常者意義更為明顯。當(dāng)然，GA能否作為糖尿病篩查指標(biāo)仍需進(jìn)一步的前瞻性流行病學(xué)研究。(四)GA檢測(cè)的優(yōu)勢(shì)在某些特殊人群如糖尿病終末期腎病透析患者，特別是對(duì)于進(jìn)行血液透析等影響紅細(xì)胞壽命的糖尿病患者HbA1c時(shí)測(cè)定不受影響，提示對(duì)于進(jìn)行血液透析等影響到紅細(xì)胞壽命的糖尿病患者GA較HbA1c更能反映血糖控制的情況[43,44]。(五)影響GA檢測(cè)結(jié)果的因素1．血白蛋白的更新速度對(duì)GA結(jié)果的影響：血白蛋白的更新速度影響值的水平。同樣的血糖水平，血白蛋白更新速度加快的個(gè)體水平較低，血白蛋白更新速度降低的個(gè)體水平較高。因此，在評(píng)估伴有白蛋白轉(zhuǎn)化異常的臨床疾病如腎病綜合征、甲狀腺功能異常、肝硬化的糖尿病患者的GA水平時(shí)需考慮到這一因素。2．體質(zhì)指數(shù)(BMI)：BMI是影響GA的素性響[45,46]BMI與呈負(fù)相關(guān)性的原因尚不明確，可能與肥胖者白蛋白更新速度、分解代謝速度加快等因素有關(guān)。3．甲狀腺激素：甲狀腺激素能夠促進(jìn)白蛋白的分解，從而也會(huì)影響血清GA的水平，與促甲狀腺激素(TSH)呈正相關(guān)與血清游離三碘甲狀腺原氨酸及游離甲狀腺素呈負(fù)相關(guān)。因此甲狀腺功能亢進(jìn)癥可使測(cè)定結(jié)果降低，甲狀腺功能減低癥可使測(cè)定結(jié)果升高。(六)GA檢測(cè)的局限性相對(duì)于HbA1c來(lái)說(shuō)A缺關(guān)與糖尿病慢性并發(fā)癥的大樣本、前瞻性研究，因此臨床上對(duì)于長(zhǎng)期血糖控制水平的監(jiān)測(cè)，GA的使用應(yīng)該謹(jǐn)慎。四、CGM方案是指通過(guò)葡萄糖感應(yīng)器監(jiān)測(cè)皮下組織間液的葡萄糖濃度而反映血糖水平的監(jiān)測(cè)技術(shù)，可以提供連續(xù)、全面、可靠的全天血糖信息，了解血糖波動(dòng)的趨勢(shì)，發(fā)現(xiàn)不易被傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)方法所探測(cè)的高血糖和低血糖。因此，CGM可成為傳統(tǒng)血糖監(jiān)測(cè)方法的一種有效補(bǔ)充。有關(guān)CGM技術(shù)的臨床優(yōu)勢(shì)、適應(yīng)證、監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性評(píng)判、監(jiān)測(cè)結(jié)果的闡釋及如何指導(dǎo)臨床實(shí)踐等內(nèi)容詳見(jiàn)2009年《中國(guó)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南》[4，其中應(yīng)特別注意以下幾點(diǎn)[4]。(一)CGM的臨床應(yīng)用及適應(yīng)證的儀器有2種，分別是回顧式CGM和實(shí)時(shí)CGM，目前我國(guó)臨床上應(yīng)用的主要為回顧式CGM作為一種新型的血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)CGM檢查的費(fèi)用還較為昂貴，因此在臨床應(yīng)用過(guò)程中，要掌握好監(jiān)測(cè)的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)，并充分利用其優(yōu)勢(shì)，從而最大化地發(fā)揮它的臨床價(jià)值。CM主要的優(yōu)勢(shì)在于能發(fā)現(xiàn)不易被傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)方法所探測(cè)到的高血糖和低血糖，尤其是餐后高血糖和夜間無(wú)癥狀性低血糖例如(1可以發(fā)現(xiàn)與下列因素有關(guān)；(了解傳統(tǒng)血糖監(jiān)測(cè)方法難以發(fā)現(xiàn)的餐后高血糖夜間低血糖黎明現(xiàn)象、Somogyi現(xiàn)象等；(3)幫助制定個(gè)體化的治療方案；()提高治療依從性；(提供一種用于糖尿病教育的可視化手段而在評(píng)估血糖波動(dòng)及發(fā)現(xiàn)低血糖方面M具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。因此，CM主要適用于以下患者或情況，包括：(1)1型糖尿病；(2)需要胰島素強(qiáng)化治療(例如每日次以上皮下胰島素注射治療或胰島素泵強(qiáng)化治療)的2型糖尿病患者3)在SMBG指導(dǎo)下使用降糖治療的2型糖尿病患者仍出現(xiàn)無(wú)法解釋的嚴(yán)重低血糖或反復(fù)低血糖無(wú)癥狀性低血糖、夜間低血糖，無(wú)法解釋的高血糖，特別是空腹高血糖，血糖波動(dòng)大，出于對(duì)低血糖的