藥物應(yīng)用護(hù)理第二章第二節(jié)

藥物應(yīng)用護(hù)理第二章第二節(jié)第1頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月第二節(jié)抗生素一、β-內(nèi)酰胺類二、大環(huán)內(nèi)酯類三、氨基糖苷類四、四環(huán)素類與氯霉素五、其他它抗生素第2頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月目標(biāo)要求1.掌握臨床常用抗生素如β-內(nèi)酰胺類抗菌作用、適應(yīng)證、不良反應(yīng)和用藥護(hù)理。2.掌握大環(huán)內(nèi)酯類抗菌作用、用途、不良反應(yīng)和用藥護(hù)理。3.掌握氨基糖苷類抗生素的共性，熟悉慶大霉素、大觀霉素等的抗菌特點(diǎn)、用途、不良反應(yīng)和用藥護(hù)理。4.熟悉四環(huán)素類、氯霉素及其他抗生素的作用特點(diǎn)及應(yīng)用。第3頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月一、β-內(nèi)酰胺類

本類藥是一類化學(xué)結(jié)構(gòu)中含有β-內(nèi)酰胺環(huán)的抗生素。包括青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類?？咕鷻C(jī)制①抑制轉(zhuǎn)肽酶活性，阻止黏肽的交叉連接，使細(xì)菌細(xì)胞壁缺損，水分內(nèi)滲，菌體膨脹、破裂、死亡。其作用靶位是青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）。②激發(fā)細(xì)菌自溶酶（autolysins）活性，促進(jìn)菌體裂解死亡。為繁殖期殺菌劑。細(xì)菌耐藥機(jī)制①產(chǎn)生水解酶。②缺乏自溶酶。使菌體自溶減少。③β內(nèi)酰胺酶與藥物結(jié)合。使之停留在胞漿膜外而不能到達(dá)作用靶位（PBPs）發(fā)揮抗菌作用。④改變菌膜通透性。使該類抗生素不能進(jìn)入菌體內(nèi)。⑤加速藥物外排。⑥改變PBPs。使β內(nèi)酰胺類對(duì)PBPs親和力降低。第4頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）青霉素類青霉素G(PenicillinG)【作用】抗菌譜G+球菌 溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌G+桿菌 白喉棒狀桿菌、炭疽芽孢桿菌厭氧桿菌等G-球菌 腦膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌螺旋體和放線菌 梅毒、回歸熱、鉤端螺旋體牛放線菌耐藥性一般不易產(chǎn)生耐藥性，但抗藥金葡菌易產(chǎn)生青霉素酶。天然青霉素第5頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月青霉素G—臨床應(yīng)用

1.G+球菌感染

如化膿性鏈球菌感染所致的咽炎、扁桃體炎、中耳炎、蜂窩組織炎、心內(nèi)膜炎、產(chǎn)褥熱、猩紅熱等首選青霉素。也常用于肺炎鏈球菌引起的大葉性肺炎、腦膜炎、支氣管炎及葡萄球菌的敏感菌株引起的癤、癰等。2.G-球菌感染

如淋病奈瑟菌引起的淋病，腦膜炎奈瑟菌引起的腦膜炎。3.G+桿菌感染

如白喉、破傷風(fēng)、氣性壞疽等，因青霉素對(duì)這些細(xì)菌產(chǎn)生的外毒素?zé)o作用，故應(yīng)及時(shí)合用相應(yīng)的抗毒素。4.螺旋體感染

如鉤端螺旋體病、梅毒、回歸熱等。5.放線菌感染

如放線菌引起的局部肉芽腫樣炎癥、膿腫、多發(fā)性瘺管及肺部感染、腦膿腫等，常需大劑量長(zhǎng)程用藥。第6頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月青霉素G-不良反應(yīng)1.過敏反應(yīng)（最為常見）①一般過敏反應(yīng)：藥熱、藥疹、血清病型反應(yīng)等②過敏性休克（最嚴(yán)重）：表現(xiàn)冷汗、四肢冰冷、呼吸困難、發(fā)紺（皮膚或黏膜呈現(xiàn)青紫色。由呼吸或循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生障礙，血液中氧的含量減少，二氧化碳的含量增多引起。心肺疾患、局部靜脈被壓迫等會(huì)發(fā)生這種癥狀。也叫青紫。）、血壓下降、昏迷。搶救不及時(shí)可危及生命。過敏性休克發(fā)生與劑量、給藥途徑無關(guān)。預(yù)防過敏反應(yīng)措施(1)詢問病史（用藥史、過敏史、家族史）。(2)皮膚過敏試驗(yàn)：凡初次注射或停用3天后再用者，或用藥過程中批號(hào)更換時(shí)作皮試，反應(yīng)陽性者禁用。(3)注意:注射液應(yīng)現(xiàn)配；避免過分饑餓時(shí)給藥；注射器不得混用。(4)注射后觀察20~30分鐘。(5)準(zhǔn)備搶救藥物（腎上腺素、激素、抗H1藥等）。第7頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月青霉素G-不良反應(yīng)2.

赫氏反應(yīng)：治療梅毒、鉤端螺旋體、炭疽病時(shí)，可有癥狀加劇的現(xiàn)象，表現(xiàn)為全身不適、寒顫、發(fā)熱、咽痛、肌痛、心跳加快等，并可危及生命。3.其他(1)局部刺激：青霉素鉀引起局部疼痛、紅腫、硬結(jié)。以鉀鹽為重。(2)水電解質(zhì)紊亂青霉素鉀鹽大劑量靜脈注射易引起高血鉀癥，甚至心律失常。(3)青霉素腦病：青霉素鞘內(nèi)注射一次超過2萬U或大劑量快速靜脈給藥時(shí)，可引起頭痛、肌肉震顫、驚厥、昏迷等類似癲癇發(fā)作。第8頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月

1.對(duì)繁殖期細(xì)菌作用強(qiáng)，對(duì)靜止期細(xì)菌作用弱。2.對(duì)G+菌作用強(qiáng)，對(duì)G-桿菌作用弱。3.對(duì)人和動(dòng)物毒性小，對(duì)真菌無效。4.不宜與四環(huán)素、氯霉素及大環(huán)內(nèi)酯類等速效抑菌劑合用。小結(jié)天然青霉素的特點(diǎn)第9頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月

本類藥是在天然青霉素的基礎(chǔ)上，用化學(xué)合成的方法合成的一類青霉素。其抗菌機(jī)制、不良反應(yīng)與青霉素相同，與青霉素有交叉過敏反應(yīng)。常用的部分合成青霉素：部分合成青霉素分類常用藥物特點(diǎn)及應(yīng)用1、耐酸不耐酶青霉素類青霉素V非奈西林口服吸收好，在胃酸中不被破壞，但不耐酶。用于輕度和中度感染。2、耐酸耐酶青霉素類苯唑西林氯唑西林口服易吸收，主要用于耐青霉素的金葡菌感染。3、廣譜青霉素氨芐西林阿莫西林對(duì)革蘭陽性菌、革蘭陰性菌均具有殺菌作用，但對(duì)銅綠假單胞菌無效，且耐酸不耐酶。主用于傷寒、副傷寒、呼吸道、泌尿道和膽道感染?？广~綠假單胞菌廣譜青霉素類羧芐西林磺芐西林替卡西林不耐酸不耐酶，對(duì)革蘭陽性菌、革蘭陰性菌均有作用，對(duì)銅綠假單胞菌作用強(qiáng)。主用于革蘭陰性桿菌引起的感染，特別是銅綠假單胞菌引起的嚴(yán)重感染。主要作用于革蘭陰性菌的青霉素類美西林替莫西林主要用于敏感的革蘭陰性菌感染的治療。如大腸埃希菌、肺炎桿菌、變性桿菌引起的泌尿道、軟組織感染。第10頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）頭孢菌素類分類及代表藥抗菌譜對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性腎毒性臨床用途第一代~氨芐、~唑啉~噻吩、~拉啶G+菌部分穩(wěn)定較大耐藥金葡菌感染，呼吸道、尿道感染等第二代~呋辛、~孟多~克洛G+菌↓、G-菌明顯增強(qiáng)、部分厭氧菌有效較穩(wěn)定低呼吸道、膽道、尿道感染等第三代~噻肟、~他定~曲松、~哌酮G+菌↓↓（不及一二代）、G-↑、厭氧菌↑、銅綠假單胞菌較高穩(wěn)定無嚴(yán)重感染如尿路感染、肺炎、腦膜炎、敗血癥等第四代~吡肟、~匹羅G+菌↑↑G-菌↑↑更穩(wěn)定無替代第三代用于G-菌感染本類藥是以7-氨基頭孢烷酸聯(lián)接不同側(cè)鏈而成的部分合成抗生素。不良反應(yīng)：過敏反應(yīng)、腎損害、胃腸反應(yīng)、二重感染等。第11頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月第三代頭孢菌素類的特點(diǎn)1.抗菌譜廣，殺菌力強(qiáng)2.對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，不易產(chǎn)生耐藥性3.t?長(zhǎng)，分布廣，穿透力強(qiáng)4.無腎毒性，過敏反應(yīng)少5.臨床用途廣泛與青霉素類相比1.作用機(jī)制相同2.對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性高，不易產(chǎn)生耐藥3.抗菌譜廣，抗菌作用強(qiáng)4.過敏反應(yīng)少，與青霉素類有部分交叉過敏反應(yīng)（5%~10%）第12頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月

1.頭霉素類

頭孢美唑、頭孢西丁，二者抗菌譜和抗菌活性與第二代頭孢菌素相似。

2.碳青酶烯類

亞胺培南，體內(nèi)可被腎脫氫肽酶滅活。

亞胺培南+西司他丁→泰寧（多重耐菌藥菌的感染）。美洛培南，單用。

3.氧頭孢稀類

拉氧頭孢、氟氧頭孢，廣譜。

4.單環(huán)類

氨曲南，抗菌譜窄，具有耐酶、低毒、體內(nèi)分布廣、與青霉素和頭孢菌素類很少交叉過敏等特點(diǎn)。

5.內(nèi)酰胺酶抑制劑克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦

該類藥本身沒有或很弱的抗菌活性，但與-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)用則可發(fā)揮抗菌增效作用。如：克拉維酸+阿莫西林→奧格門?。豢死S酸+替卡西林→泰門??；舒巴坦+氨芐→優(yōu)立新，舒巴坦+頭孢哌酮鈉→舒巴哌酮；他唑巴坦(tazobactam)+哌拉西林。（四）-內(nèi)酰胺類藥物的用藥護(hù)理（p36）（三）其他-內(nèi)酰胺類第13頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月二、大環(huán)內(nèi)酯類是一類具有14~16碳大環(huán)內(nèi)酯環(huán)相同化學(xué)結(jié)構(gòu)的抗菌藥。項(xiàng)目天然品部分合成品常用藥紅霉素、麥迪霉素、麥白霉素、螺旋霉素阿奇霉素、羅紅霉素、克拉霉素特點(diǎn)①抗菌譜較青霉素廣，主要作用于G+菌、某些厭氧菌及軍團(tuán)菌、彎曲菌、衣原體和支原體等。②對(duì)胃酸不穩(wěn)定；口服生物利用度低，pH<4時(shí)幾無抗菌活性。③血藥濃度較低，組織中相對(duì)較高，但不易透過血-腦屏障。④主要經(jīng)膽汁排泄，對(duì)膽道感染效果好。⑤本類藥物之間有交叉耐藥性①抗菌譜廣，對(duì)G-菌抗菌活性增高。對(duì)金葡菌、化膿性鏈球菌有良好的抗菌后效應(yīng)。②對(duì)胃酸穩(wěn)定，口服生物利用度高。③血藥濃度高，組織滲透性好。④半衰期較長(zhǎng)，用藥次數(shù)少。⑤本類藥物之間有交叉耐藥性臨床應(yīng)用用于對(duì)β-內(nèi)酰胺類耐藥的金葡菌和青霉素過敏者；是軍團(tuán)菌、肺炎、百日咳、白喉帶菌者、支原體肺炎、彎曲菌所致的腸炎或敗血癥、沙眼衣原體所致的新生兒結(jié)膜炎或嬰兒肺炎的首選藥。主用于敏感菌所致的呼吸道、泌尿生殖系統(tǒng)、皮膚軟組織及耳鼻喉部位的感染。主要不良反應(yīng)局部刺激、肝損害、耳毒性、過敏反應(yīng)偽膜性腸炎較天然品少而輕。有胃腸道反應(yīng)及偶可見肝功能異常與外周白細(xì)胞下降等。第14頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月三、氨基糖苷類aminoglycosides天然氨基糖苷類 鏈霉素(streptomycin)

慶大霉素(gentamicin)

卡那霉素(kanamycin)妥布霉素(tobramycin)

西索米星(sisomicin) 新霉素(neomycin)

小諾米星(micronomicin)大觀霉素(spectinomycin)部分合成氨基糖苷類阿米卡星 (amikacin)奈替米星(netilmicin)第15頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）氨基糖苷類抗生素的共性1.化學(xué)結(jié)構(gòu)相似：均由氨基糖分子和非糖部分的苷元通過氧橋連接而成的。2.體內(nèi)過程相似：口服難吸收，僅用于腸道感染，全身感染必須注射給藥。主要分布細(xì)胞外液，腎皮質(zhì)及內(nèi)耳淋巴液中濃度很高，且在該部位半衰期極長(zhǎng)，與其腎損害及耳毒性直接相關(guān)；不易通過血-腦屏障，但可通過胎盤，孕婦慎用。約90%以原形經(jīng)腎排泄，利于泌尿道感染治療。堿化尿液，可增強(qiáng)抗菌活性。3.抗菌作用相似：抗菌譜較廣，對(duì)G-菌作用強(qiáng)于革蘭陽性菌。在堿性環(huán)境中抗菌作用增強(qiáng)，鈣、鎂等陽離子可抑制其抗菌活性。慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素對(duì)銅綠假單孢菌敏感。結(jié)核分枝桿菌對(duì)鏈霉素敏感，對(duì)阿米卡星、慶大霉素也有一定敏感度。4.抗菌機(jī)制相似：屬靜止期殺菌藥。阻礙細(xì)菌蛋白質(zhì)的各個(gè)階段，抑制蛋白質(zhì)合成或造成蛋白質(zhì)合成紊亂，同時(shí)細(xì)菌細(xì)胞膜通透性發(fā)生改變，造成細(xì)菌死亡。5.耐藥性：細(xì)菌對(duì)各藥間有部分或完全交叉耐藥性。耐藥機(jī)制相似。6.不良反應(yīng)相似：主要有耳毒性、腎毒性、過敏反應(yīng)、阻斷神經(jīng)肌肉接頭。第16頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）常用藥物鏈霉素主要用于：①抗結(jié)核病的一線藥物。②鼠疫、兔熱病，首選。③與青霉素配伍用于溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌等引起的心內(nèi)膜炎。慶大霉素主要用于： ①嚴(yán)重G-桿菌感染，首選。②與羧芐西林或頭孢菌素等聯(lián)用治療銅綠假單胞菌感染。③與青霉素、羧芐西林或頭孢菌素等聯(lián)用治療心內(nèi)膜炎。④口服用于腸道感染或結(jié)腸術(shù)前準(zhǔn)備。5與克林霉素、甲硝唑合用可減少結(jié)腸手術(shù)后的感染等。阿米卡星為該類抗菌譜最廣，對(duì)鈍化酶穩(wěn)定性極強(qiáng)。尤適用于銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌及葡萄球菌所致感染等，并對(duì)結(jié)核及其它非典型分枝桿菌感染有效。奈替米星的腎、耳毒性在氨基糖苷抗生素中最輕，主用于敏感菌所致的泌尿系統(tǒng)、腸道、呼吸系統(tǒng)、傷口等部位感染。大觀霉素僅限于對(duì)青霉素、四環(huán)素耐藥或?qū)η嗝顾剡^敏的淋病治療。第17頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月四、四環(huán)素類和氯霉素（一）四環(huán)素類1.天然四環(huán)素類

四環(huán)素(tetracycline)、土霉素(terramycin)體內(nèi)過程

口服可吸收，易受食物影響，易與多價(jià)陽離子形成絡(luò)合，影響吸收。四環(huán)素吸收較土霉素好，但半衰期稍短，兩者口服給藥均為一日4次，每次0.5g，增加劑量并不增高血藥濃度。吸收后分布廣泛，與血漿蛋白結(jié)合率較低，易與骨和牙等組織結(jié)合，不易透過血-腦屏障。易滲入胎兒循環(huán)及乳汁中。主要以原形（約60%）經(jīng)腎排泄，腎功能損害者因可加重氮質(zhì)血癥而不宜應(yīng)用。有肝腸循環(huán)，使作用時(shí)間延長(zhǎng)?？咕饔每咕V廣。對(duì)其敏感的G+菌、G-菌和某些厭氧菌有較強(qiáng)抑制作用。對(duì)肺炎支原體、立克次體、衣原體、螺旋體亦有強(qiáng)大抑制作用。能間接抑制阿米巴原蟲。對(duì)銅綠假單胞菌、結(jié)核分枝桿菌、傷寒沙門菌及病毒無效。抗菌機(jī)制特異性的與敏感菌核蛋白30s亞基結(jié)合，抑制蛋白質(zhì)合成。臨床應(yīng)用

斑疹傷寒、恙蟲病等立克次體病及支原體肺炎，首選。對(duì)布魯桿菌感染及霍亂衣原體所致鸚鵡熱也有明顯療效。第18頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月天然四環(huán)素類—不良反應(yīng)①局部刺激癥狀：胃腸反應(yīng)②二重感染（菌群交替癥）廣譜抗生素長(zhǎng)期大量應(yīng)用，使敏感菌受抑，不敏感菌(如真菌等)乘機(jī)在體內(nèi)生長(zhǎng)繁殖所造成的繼發(fā)感染。常見疾病

以白色念珠菌引起的鵝口瘡、腸炎多見，可用抗真菌藥制霉菌素治療。嚴(yán)重者可致假膜性腸炎，對(duì)免疫功能低下的老年病人及幼兒尤易發(fā)生，此與腸道難辨梭菌所產(chǎn)生的毒素有關(guān)，表現(xiàn)為腸壁壞死、體液滲出、劇烈腹瀉甚至脫水或休克等。一旦發(fā)生，立即停藥，并采用萬古霉素或甲硝唑等相應(yīng)的抗菌藥及時(shí)治療。③影響骨、牙生長(zhǎng)該類抗生素可與新形成的骨和牙中所沉積的鈣相結(jié)合，從而抑制骨的發(fā)育，造成牙齒黃染及釉質(zhì)發(fā)育不全。孕婦、哺乳期及8歲以上小兒禁用。④其它反應(yīng)大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用可引起肝、腎損害，多發(fā)生在孕婦。偶見皮疹、發(fā)熱、血管神經(jīng)性水腫等過敏反應(yīng)。第19頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月2.部分合成四環(huán)素類多西環(huán)素(deoxycycline,強(qiáng)力霉素)體內(nèi)過程口服吸收迅速而完全，受食物影響小，主要由膽汁排泄，可形成肝腸循環(huán)，少部分經(jīng)腎排泄。半衰期長(zhǎng)達(dá)20h，一般細(xì)菌感染每日用藥一次即可?？咕饔每咕V、抗菌機(jī)制與四環(huán)素相似，較四環(huán)素強(qiáng)2~10倍，具有長(zhǎng)效、速效、高效的特點(diǎn)。對(duì)耐天然四環(huán)素和耐青霉素的金葡菌、化膿性鏈球菌、大腸埃希菌等有效。與天然品之間無明顯交叉耐藥性。臨床應(yīng)用用于呼吸道、泌尿道和膽道感染，也可用于斑疹傷寒、恙蟲病。不良反應(yīng)常見胃腸反應(yīng)。米諾環(huán)素(minocycl