醫(yī)院十三項核心制度之病史書寫質(zhì)量檢查制度

醫(yī)院十三項核心制度之病史書寫質(zhì)量檢查制度1.簡介病史書寫質(zhì)量檢查制度是醫(yī)院為了規(guī)范醫(yī)務(wù)人員在病史記錄方面的操作而制定的一項核心制度。合格的病史記錄對于診斷、治療及醫(yī)療質(zhì)量的評價具有重要的意義。該制度旨在提高醫(yī)務(wù)人員病史記錄的準確性、完整性和規(guī)范性，促進醫(yī)院的規(guī)范化管理。2.制度內(nèi)容2.1病史書寫要求為確保病史記錄的質(zhì)量，醫(yī)務(wù)人員在書寫病史時應(yīng)遵守以下要求：準確性：準確記錄患者的基本信息和病史，包括患者姓名、性別、年齡、身份證號碼等。完整性：病史應(yīng)確保記錄完整，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人史等，對患者的各個系統(tǒng)進行全面評估。規(guī)范性：病史應(yīng)按照醫(yī)院規(guī)定的格式進行書寫，遵循統(tǒng)一的術(shù)語和縮寫，不使用模糊、含糊不清的表述。及時性：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在首次接診患者后的24小時內(nèi)完成病史記錄，及時更新患者的病情和治療進展。2.2病史書寫檢查流程醫(yī)院制定了一套病史書寫質(zhì)量檢查流程，以確保醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定要求進行病史記錄：患者接診后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時進行病史記錄，并存檔。醫(yī)務(wù)人員完成病史記錄后，需提交給上級進行初步審核。初步審核主要著重檢查病史的準確性和完整性。上級審核通過后，病史記錄將轉(zhuǎn)交給專門負責(zé)病史書寫質(zhì)量檢查的部門。病史書寫質(zhì)量檢查部門將根據(jù)一定的抽查比例選擇部分病史記錄進行終審。終審過程主要關(guān)注病史的規(guī)范性和及時性。終審?fù)ㄟ^后，病史記錄將加蓋專門審核章，并存檔。2.3檢查結(jié)果與反饋病史書寫質(zhì)量檢查結(jié)果將及時反饋給醫(yī)務(wù)人員，以便改善其病史書寫的質(zhì)量。反饋方式包括但不限于：口頭反饋：檢查結(jié)果可以通過會議、座談等形式向醫(yī)務(wù)人員進行口頭反饋，指出不足之處和改進方向。書面反饋：對于病史書寫存在明顯問題的醫(yī)務(wù)人員，可以通過書面形式進行反饋。反饋內(nèi)容包括問題點、建議改進方案等。2.4違規(guī)與處罰對于病史書寫未按要求進行或存在嚴重問題的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院將采取相應(yīng)的處罰措施，包括但不限于：警告：對首次違規(guī)或存在輕微問題的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院將給予書面警告，并要求改正。停職：對重復(fù)違規(guī)或存在較嚴重問題的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院將暫停其工作職責(zé)，并要求參加相關(guān)培訓(xùn)。降職/開除：對多次違規(guī)或存在嚴重問題的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院將考慮降低其職務(wù)級別或予以開除。3.利益相關(guān)方責(zé)任3.1醫(yī)務(wù)人員責(zé)任醫(yī)務(wù)人員是病史書寫的直接責(zé)任方，應(yīng)嚴格按照病史書寫要求進行記錄，并確保記錄的準確性、完整性、規(guī)范性和及時性。同時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極接受病史書寫質(zhì)量檢查，并將檢查結(jié)果作為改進自身能力的機會。3.2醫(yī)院管理層責(zé)任醫(yī)院管理層有責(zé)任制定和推進醫(yī)院內(nèi)部的病史書寫質(zhì)量檢查制度，并確保其有效執(zhí)行。管理層應(yīng)建立健全相應(yīng)的獎懲機制，鼓勵醫(yī)務(wù)人員積極參與病史書寫質(zhì)量改進工作，并對違規(guī)行為采取相應(yīng)的處罰措施。3.3患者及其家屬責(zé)任患者及其家屬應(yīng)提供準確、全面的個人信息和病史，并積極配合醫(yī)務(wù)人員的病史記錄工作?；颊呒捌浼覍僖灿袡?quán)要求醫(yī)務(wù)人員對病史記錄進行核查和修改，確保記錄的準確性。4.結(jié)束語醫(yī)院的病史書寫質(zhì)量檢查制度是確保病史記錄準確、完整、規(guī)范的重要保障措施。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極遵守病史書寫要求，參與