神經(jīng)病學(xué)-運(yùn)動神經(jīng)元病課件

運(yùn)動神經(jīng)元病Motorneurondisease,MND第一課件網(wǎng)網(wǎng)站2020年10月2日1概念運(yùn)動神經(jīng)元病是一組病因未明，選擇性侵犯脊髓前角細(xì)胞、腦干運(yùn)動神經(jīng)元、皮質(zhì)椎體細(xì)胞和椎體束的慢性進(jìn)行性疾病。臨床上兼有上和/或下運(yùn)動神經(jīng)元受損的體征，表現(xiàn)為肌無力、肌萎縮和椎體束征的不同組合，感覺和括約肌功能一般不受影響。2020年10月2日2病因尚不明確，可能與下列因素有關(guān)：1.遺傳因素：5~10%ALS有遺傳性，稱FALS；2.免疫因素：MND患者血清中檢出多種抗體和免疫復(fù)合物，但未能證實免疫攻擊的靶細(xì)胞是運(yùn)動神經(jīng)元；3.中毒因素：興奮性氨基酸：谷氨酸；植物毒素：木薯中毒；微量元素缺乏或堆積：鋁、錳、銅；4.慢性病毒感染及惡性腫瘤：少數(shù)脊髓灰質(zhì)炎出現(xiàn)MND；有些MND并發(fā)惡性腫瘤，腫瘤治療好轉(zhuǎn)時MND也好轉(zhuǎn)2020年10月2日3病理部位：皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)椎體細(xì)胞腦干下部運(yùn)動神經(jīng)核脊髓前角細(xì)胞椎體束病變：神經(jīng)元變性，數(shù)目減少2020年10月2日4臨床表現(xiàn)根據(jù)受損部位的不同組合，分為四型：1.肌萎縮性側(cè)索硬化（ALS）脊髓前角細(xì)胞、腦干運(yùn)動神經(jīng)核及椎體束受累；上、下運(yùn)動神經(jīng)元受損的表現(xiàn)并存；多在40歲以后發(fā)病，男性多于女性；首發(fā)癥狀常為手指運(yùn)動不靈活，無力，肌萎縮，肌束顫動，向近端發(fā)展，整個上肢表現(xiàn)為下運(yùn)動神經(jīng)元受損，下肢表現(xiàn)為上運(yùn)動神經(jīng)元受損；無客觀感覺異常；晚期可出現(xiàn)延髓麻痹；病程持續(xù)進(jìn)展，死于呼吸肌麻痹；平均3~5年生存期。2020年10月2日5臨床表現(xiàn)根據(jù)受損部位的不同組合，分為四型：2.進(jìn)行性脊肌萎縮癥（PSMA）：只累及脊髓前角細(xì)胞，表現(xiàn)為下運(yùn)動神經(jīng)元受損；30歲左右發(fā)病，男性多見；首發(fā)癥狀常為一側(cè)手肌無力、萎縮，逐漸向近端發(fā)展；也可累及下肢；可累及延髓，出現(xiàn)延髓麻痹，死于肺內(nèi)感染。2020年10月2日6臨床表現(xiàn)根據(jù)受損部位的不同組合，分為四型：3.進(jìn)行性延髓麻痹（PBP）：病變侵及腦橋和延髓運(yùn)動神經(jīng)核；多中年以后發(fā)?。粯?gòu)音不清，吞咽困難，飲水嗆咳，咀嚼無力，舌肌萎縮伴肌束顫動，咽反射消失，也可有下頜反射亢進(jìn)，強(qiáng)哭強(qiáng)笑，真、假性球麻痹并存；進(jìn)展快，預(yù)后不良，多在1~3年內(nèi)死于呼吸肌麻痹和肺內(nèi)感染。2020年10月2日7臨床表現(xiàn)根據(jù)受損部位的不同組合，分為四型：4.原發(fā)性側(cè)索硬化（PLS）只累及椎體束；少見，中年發(fā)??；首發(fā)癥狀常為雙下肢對稱性痙攣性癱瘓，進(jìn)展慢，可逐漸累及上肢，表現(xiàn)為四肢上運(yùn)動神經(jīng)元受損癥狀；無感覺異常，無肌萎縮；可出現(xiàn)假性球麻痹。2020年10月2日8輔助檢查1.EMG:神經(jīng)源性改變；2.肌肉活檢：有助于診斷，但無特異性；3.MRI：部分病例可見脊髓、腦干萎縮。2020年10月2日9診斷1.中年以后發(fā)病，起病隱襲；2.進(jìn)行性加重；3.表現(xiàn)為上、下運(yùn)動神經(jīng)元受累；4.無感覺障礙；5.EMG:神經(jīng)源性改變。2020年10月2日10鑒別診斷1.脊髓肌萎縮癥（SMA）常染色體隱性遺傳??；肌無力，肌萎縮從四肢近斷開始；進(jìn)展慢，可存活20年以上。2020年10月2日11鑒別診斷2.頸椎病：肌萎縮較輕，僅限于上肢部分肌群常伴有相對應(yīng)節(jié)段的感覺異常、疼痛、麻木，也可有感覺平面；脊髓受壓嚴(yán)重者可有括約肌障礙；肌束震顫少見無腦干癥狀胸鎖乳突肌EMG無改變，ALS陽性率達(dá)94%2020年10月2日12鑒別診斷3.脊髓空洞癥節(jié)段性分離性感覺障礙；常伴有顱骨及脊柱畸形；進(jìn)展緩慢；MRI可清楚顯示空洞第一課件網(wǎng)網(wǎng)站2020年10月2日13鑒別診斷4.良性肌束震顫見于正常人，為廣泛粗大的肌束震顫，無肌無力及肌萎縮2020年10月2日14治療目前尚無有效治療；支持、對癥治療。2020年10月2日15中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染Infectiousofthecentralnervoussystem2020年10月2日16概述中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）感染是指各種病原體侵犯CNS實質(zhì)、被膜及血管等引起的急、慢性炎癥性疾病。2020年10月2日17概述種類：1.腦炎脊髓炎腦脊髓膜炎腦膜炎腦膜腦炎2.急性、亞急性、慢性感染3.病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲、螺旋體等

2020年10月2日18概述感染途徑1.血行感染2.直接感染3.神經(jīng)干逆行感染2020年10月2日19單純皰疹病毒性腦炎Herpessimplexvirusencephalitis,HSE2020年10月2日20概念單純皰疹病毒性腦炎是指單純皰疹病毒引起的CNS最常見的病毒感染性疾病。又稱急性出血性壞死性腦炎。國外HSE發(fā)病率4~8/10萬，患病率10/10萬。2020年10月2日21病因及發(fā)病機(jī)制HSV：是嗜神經(jīng)DNA病毒Ⅰ型90%

Ⅱ型6~15%HSV→口腔、呼吸道感染→嗅球、嗅束↓三叉神經(jīng)分支（25%原發(fā)感染）→三叉神經(jīng)節(jié)（潛伏）↓

數(shù)年后，免疫力低下→病毒激活（70%）2020年10月2日22病理部位：額葉、顳葉、邊緣系統(tǒng)病變：1.神經(jīng)細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞，出血、壞死、軟化2.血管壁變性、壞死3.血管周圍可見淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤4.軟腦膜充血，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤5.神經(jīng)細(xì)胞核內(nèi)可見包涵體2020年10月2日23臨床表現(xiàn)1.任何年齡均可，50%為20歲以上成人2.四季均可發(fā)病3.前驅(qū)癥狀：發(fā)熱、頭痛、全身不適、腹痛、腹瀉4.急性發(fā)病：1/4有口唇皰疹病史5.高熱（38~40℃）頭痛、意識障礙、昏迷、死亡、去皮質(zhì)狀態(tài)、精神癥狀（淡漠、呆滯、反應(yīng)遲鈍、不言不語、行為異常、胡說、喊叫、譫妄狀態(tài)）2020年10月2日24臨床表現(xiàn)6.癇性發(fā)作（1/3）全面性或部分性發(fā)作7.神經(jīng)癥狀：偏癱、失語、眼球運(yùn)動障礙、共濟(jì)失調(diào)、不自主運(yùn)動、腦膜刺激征8.病程：數(shù)天~1、2個月，病死率：40%~70%2020年10月2日25輔助檢查1.EEG：彌漫性高波幅慢波2.影像學(xué)：頭CT可正常，也可高、低密度病灶頭MRI：可見T1、T2異常信號病灶，陽性率明顯大于CT3.CSF：壓力正?；蛟龈?，細(xì)胞數(shù)增多30~200（<1000），以單核細(xì)胞為主，可有紅細(xì)胞，蛋白輕度升高，糖和氯化物正常2020年10月2日26輔助檢查4.CSF病原學(xué)檢查HSV抗原HSV特異性抗體：IgM、IgGHSV-DNA：PCR技術(shù)5.腦組織活檢包涵體細(xì)胞內(nèi)病毒顆粒HSV-DNA病毒分離、培養(yǎng)2020年10月2日27診斷臨床診斷依據(jù)：口唇皰疹病史發(fā)熱、精神行為異常、抽搐、意識障礙、局灶性神經(jīng)癥狀CSF：紅、白細(xì)胞增高，糖和氯化物正常EEG：顳、額區(qū)損害為主的腦彌漫性異常頭CT或MRI：出血壞死性病灶特異性抗病毒藥物治療有效2020年10月2日28診斷確診：1.CSF中有HSV抗原或抗體2.腦組織活檢：包涵體、細(xì)胞內(nèi)病毒顆粒3.CSFPCR發(fā)現(xiàn)病毒DNA4.腦組織或腦脊液HSV分離、培養(yǎng)5.PCR檢查CSF除外其他病毒所致腦炎2020年10月2日29鑒別診斷1.帶狀皰疹病毒性腦炎2.腸道病毒性腦炎3.巨細(xì)胞病毒性腦炎4.急性播散性腦脊髓炎2020年10月2日30治療早期診斷，盡快治療是降低本病病死率的關(guān)鍵。1.無環(huán)鳥苷（阿昔洛韋Acyclovir）：抑制病毒DNA的合成，500mg/次，8小時1次靜點(diǎn)，2~3周或15~30mg/kg·d，分3次靜點(diǎn)2.剛昔洛韋（Ganciclovir）:療效是阿昔洛韋的25~100倍，5~10mg/kg·d，10~14天靜點(diǎn)主要副作用：腎功損害，骨髓抑制2020年10月2日31治療3.免疫治療：干擾素、轉(zhuǎn)移因子、激素4全身對癥、支持治療第一課件網(wǎng)網(wǎng)站2020年10月2日32預(yù)后40~70%死亡后遺癥占多數(shù)少數(shù)痊愈2020年10月2日33腦囊蟲病Cerebralcysticercosis2020年10月2日34概念腦囊蟲病是指由豬絳蟲幼蟲（囊尾蚴）寄生腦組織，形成包囊所致。在我國該病主要流行于東北、華北、西北、山東，農(nóng)村多發(fā)。2020年10月2日35病因及發(fā)病機(jī)制感染途徑：1.經(jīng)口食入絳蟲卵→在十二指腸變成六鉤蚴→入血循環(huán)至全身→囊尾蚴2.自身逆行感染3.食入囊尾蚴→絳蟲病2020年10月2日36病理包囊為多個，直徑5~10mm，有包膜，分布于腦實質(zhì)及腦膜，可引起腦炎、腦膜炎、腦積水。包囊可于體內(nèi)存活20~30年。2020年10月2日37臨床表現(xiàn)腦實質(zhì)型；蛛網(wǎng)膜型（腦膜型）；腦室型；脊髓型。2020年10月2日38臨床表現(xiàn)（一）腦實質(zhì)型：1.癇性發(fā)作：全面性和部分性發(fā)作2.三偏癥狀、失語3.共濟(jì)失調(diào)4.繼發(fā)中風(fēng)5.癡呆：極少數(shù)病人，多于額顳葉受累6.急性彌漫性腦炎：意識障礙、昏迷，罕見。2020年10月2日39臨床表現(xiàn)（二）蛛網(wǎng)膜型（腦膜型）頭痛交通性腦積水虛性腦膜炎梗阻性腦積水2020年10月2日40臨床表現(xiàn)（三）腦室型：梗阻性腦積水Brun征：頭位改變時突然發(fā)作眩暈、嘔吐意識障礙、跌倒、突然死亡。（四）脊髓型：非常罕見，頸、胸段出現(xiàn)硬膜外受壓癥狀。2020年10月2日41輔助檢查1.血常規(guī)：嗜酸粒細(xì)胞增多2.CSF：壓力正?；蛟龈撸馨图?xì)胞增多，嚴(yán)重腦膜炎病例，單核細(xì)胞增多，蛋白升高，糖降低3.用ELISA檢測血清囊蟲抗體陽性4.頭CT和MRI：可見囊尾蚴（較為特異性病灶），常有鈣化，繼發(fā)腦炎、腦水腫、腦積水等改變。2020年10月2日42診斷1.流行病區(qū)居住2.癲癇、腦膜炎、顱高壓等表現(xiàn)3.血清囊蟲抗體試驗，皮下結(jié)節(jié)活檢4.頭CT、MRI如上表現(xiàn)2020年10月2日43鑒別診斷1.腦腫瘤2.結(jié)核性腦膜炎3.各種癲癇2020年10月2日44治療1.吡喹酮（Praziquantel）200mg開始，逐漸增量至總量300mg/kg，為一個療程，2~3個月后在來第二療程，共3~4個療程。2.丙硫咪唑（Albendazole）：用法基本同上?？倓┝?00mg/kg，1個月后進(jìn)行第二療程，共