人工流產(chǎn)-清宮術(shù)知情同意書_第1頁
人工流產(chǎn)-清宮術(shù)知情同意書_第2頁
人工流產(chǎn)-清宮術(shù)知情同意書_第3頁
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文檔簡介

1.這是一份有關(guān)人工流產(chǎn)/清宮術(shù)的知情同意書。目的是告訴您，有關(guān)醫(yī)生建議您/家屬進行人工流產(chǎn)/清宮術(shù)的事宜。請您仔細閱讀，提出與本次手術(shù)2.由于已知或未知的原因，任何手術(shù)都有可能出現(xiàn)以下情況：不能達到預(yù)的結(jié)果作出任何的保證。您有權(quán)知道人工流產(chǎn)/清宮術(shù)的性質(zhì)和目險、預(yù)期的效果及對人體的影響。在沒有給予您知情并獲得您簽署的書面同意前，醫(yī)生不能對您/家屬施行手術(shù)。在手術(shù)實施前的5.擬施行的檢查/手術(shù)方案：□人工流產(chǎn)術(shù)□清宮術(shù)6.醫(yī)生會用通俗易懂的語言向您解釋以下內(nèi)容。清宮術(shù)是指用人工方法清除流產(chǎn)后的宮內(nèi)殘留組織的一種手術(shù)。(1)普通人工流產(chǎn)/清宮術(shù)可能出現(xiàn)下列情況：□麻醉意外?！跞肆骶C合征。(3)術(shù)中嚴格無菌操作。(4)術(shù)后按時隨訪。鎮(zhèn)痛方式：□靜脈PCA□硬膜外PCA□靜注鎮(zhèn)痛藥□肌注鎮(zhèn)痛藥11.為了確保您對上述內(nèi)容的準確理解，在您仔細閱讀該知情同意書及作出決定前，醫(yī)生將會向您解釋上述內(nèi)容。如果您還有其他任何疑問，希望您及時告訴醫(yī)生。您的簽名表示：①您已閱讀、理解并同意前面所述的內(nèi)容。②您/家屬的醫(yī)生對以上提出的情況已向您作了充分的解釋。③您已經(jīng)得到了本次手術(shù)的相關(guān)信息。④您授權(quán)并同意醫(yī)生為您/家屬施行上述手術(shù)/操作。□患者□授權(quán)人簽字；指印(□右食指指印□左食指指印)

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