XXX醫(yī)院圍手術(shù)期預(yù)防抗菌藥物使用指南

XXX醫(yī)院圍手術(shù)期預(yù)防抗菌藥物使用指南（議稿）本指南旨在規(guī)范我院醫(yī)務(wù)人員圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物使用行為，達(dá)到減少手術(shù)部位感染目標(biāo)。本指南實(shí)施前提是做好術(shù)前及術(shù)后的無菌操作、保持患者正常免疫功能、血糖水平等。染(le)的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)及影響因素。SSI是指圍手術(shù)期(個(gè)別情況在圍手術(shù)期以后)發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎SSI約占全部醫(yī)院感染的15染的35％－40％SSI包含了手術(shù)曾經(jīng)涉及到的器官和腔隙的感染；而相對(duì)“手術(shù)后感染”的概念要窄而且具體，因?yàn)樗话切┌l(fā)生在手術(shù)后不同時(shí)期，但與手術(shù)操作沒有直接關(guān)系的感染，如肺炎、尿路感染等。手術(shù)部位感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：1后30皮下組織的感染并至少具備下述情況之一者1)切口淺層有膿性分泌物；()切口淺層分泌物培養(yǎng)出致病菌；(3)具有下1/5開；(4)外科醫(yī)師診斷為切口淺部感染?？p線膿點(diǎn)及戳孔周圍有分泌物不列為手術(shù)部位感染。2．切口深部感染：術(shù)后30天內(nèi)(如有人工植入物如人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)、大塊人工修補(bǔ)材料等則術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生累及切口深部筋膜及肌層的感染并至少具備下述情況之一者：(1)從切口深部流出膿液；(2)切口深部白行裂開或由醫(yī)師主動(dòng)打開，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性且具備下列癥溫8(3)臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫(4)外科醫(yī)師診斷為切口深部感染。感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)診斷為深部感染。3．器官／腔隙感染：術(shù)后30天內(nèi)如有人工植入物則術(shù)后1年內(nèi)、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：(1)放置于器官／腔隙的引流管有膿性引流物；(2器官／腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌(3)經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官／腔隙有膿腫(4外科醫(yī)師診斷為器官／腔隙感染。手術(shù)部位感染的影響因素：手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素包括患者方面和手術(shù)方面?；颊叻矫娴闹饕蛩厥牵耗挲g、體重、營(yíng)養(yǎng)狀況、免疫功能和2/5皮方式、手術(shù)過程的無菌操作、手術(shù)部位皮膚消毒、手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)器械的滅菌、手術(shù)技術(shù)、手術(shù)持續(xù)的時(shí)間、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用等。二、手術(shù)切口的分類。SSI的發(fā)生與手術(shù)野所受污染的程度有關(guān)。既往將手術(shù)切口分為三類：I類清潔切口、II類可能污染的切口及III類污染切口。在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)這種分類方法不夠完善。為了更好地評(píng)估手術(shù)切口的污染情況目前普遍將切口分為類(其中II+III類相當(dāng)于原來的II類，詳見表1手術(shù)切口分類。手術(shù)切口類別I類（清潔）切口

判斷標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸道、及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手。手術(shù)進(jìn)入呼吸道、及泌尿生殖道但無明顯污染，II類（清潔－污染）切口例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)。新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)：手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化III類（污染）切口 膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；無菌技術(shù)有明顯缺陷（如緊急開胸心臟按壓）者。IV類（嚴(yán)重污染－污染）切口

有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)。表1 手術(shù)切口分類按上述方法分類，不同切口的感染率有顯著不同：據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì)，清潔切口感染發(fā)生率為1％，清潔～污染切口為7％，污染切口為20％，嚴(yán)重污染－感染切口為40％。3/5確切分類一般在手術(shù)后作出，但外科醫(yī)生在術(shù)前應(yīng)進(jìn)行預(yù)測(cè)，作為決定是否須要預(yù)防性使用抗菌藥物的重要依據(jù)。三、手術(shù)部位感染的細(xì)菌學(xué)。最常見的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌CNS，其次是腸道桿菌科細(xì)菌(大腸桿菌、腸等)SSI的病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的，大多數(shù)是內(nèi)源性的。即來自病人本身的皮膚、粘膜及空腔臟器內(nèi)的細(xì)菌。皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽(yáng)性球菌，但在會(huì)陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術(shù)切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時(shí)，典型的SSI致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，在結(jié)直腸和陰道還有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌)，它們是這些部位器官／腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起詳見表2常見系統(tǒng)手術(shù)易感SSI病原菌。手術(shù)類別經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)心、腦血管手術(shù)胸腔手術(shù)泌尿系統(tǒng)手術(shù)骨科系統(tǒng)手術(shù)頭頸部手術(shù)耳鼻喉科手術(shù)婦科手術(shù)剖宮產(chǎn)

常見SSI病原菌草綠色鏈球菌、厭氧菌金黃色葡萄球菌甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)、白喉棒狀桿菌金黃色葡萄球菌、CNS、肺炎鏈球菌、大腸埃希菌、克雷伯菌、銅綠假單胞菌、腸球菌大腸埃希菌銅綠假單胞菌腸球菌金黃色葡萄球菌葡萄球菌屬、產(chǎn)氣莢膜桿菌金黃色葡萄球菌、消化鏈球菌、厭氧菌葡萄球菌、鏈球菌、厭氧菌大腸埃希菌、脆弱擬桿菌、消化球菌、腸球菌葡萄球菌、腸球菌、大腸埃希菌、厭氧菌4/5表2常見系統(tǒng)手術(shù)易感SSI病原菌四、預(yù)防性SSI抗菌藥物合理應(yīng)用。做好預(yù)防SSI抗菌藥物合理應(yīng)用應(yīng)當(dāng)首先針對(duì)患者手術(shù)類別和自身情況作出是否采用抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防的判斷；其次是根據(jù)手術(shù)切口及系統(tǒng)類別和易感因素選擇抗菌藥物，并確保使用劑量、方法、聯(lián)合使用及溶媒正確；針對(duì)抗菌藥物使用時(shí)間和時(shí)程應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制可見圖合理使用抗菌藥物進(jìn)行圍手術(shù)期預(yù)防流程。判斷是否采取抗行，感療

合理選用抗菌藥物品種、劑量、給藥方法、聯(lián)合使及溶媒

正確把握首次預(yù)防給藥時(shí)機(jī)、使用藥物進(jìn)行預(yù)防的時(shí)程圖1合理使用抗菌藥物進(jìn)行圍手術(shù)期預(yù)防流程1.判斷是否采取抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防：（圖判斷是否采取抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防流程圖）1.1已有嚴(yán)重污染的多數(shù)III類切口及I類切口手術(shù)(如陳舊開放創(chuàng)傷消化道穿孔等)以及術(shù)前已存在細(xì)菌性感染，例如化膿性腹膜炎、氣性壞疽截肢術(shù)等，應(yīng)根據(jù)需要在手術(shù)前后應(yīng)用抗菌藥物，不屬于預(yù)防用藥范疇。1.2II類清潔－污染切口及部分III類(污染切口手術(shù)，主要是進(jìn)入胃腸道(從口咽部開始)、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)等需要使用抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防。預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物主要5/5于II類即清潔－染切口及部分污染較輕的III類切口手術(shù)。13I類切口手術(shù)預(yù)防原則我院I類切口手術(shù)名稱見附錄)1.3.1抗菌藥物對(duì)SSI的預(yù)防作用無可置疑但并非所有手術(shù)都需要。一般的I類清潔切口手術(shù)：如頭、頸、軀干、四肢的體表手術(shù)、眼科手術(shù)，大多無須使用抗菌藥物。原則上不使用抗菌藥物。但有感染高危因素如高齡(>70歲、糖下(尤其是接受器官移植者，可以使用抗菌藥物預(yù)防。1.3.2以下I類清潔切口手術(shù)在無高危易感因素情況下禁止使用抗菌藥物：腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、顱骨腫瘤切除術(shù)、眼科手術(shù)。病人如有感染高危因素如高齡(>70歲)下(是者)過2小時(shí)等，可以考慮使用。1.3.3部分I類切口手術(shù)使用人工材料或人工裝置的手術(shù)，如人工關(guān)節(jié)置換術(shù)（內(nèi)固定物取出術(shù)除外）等可以使用抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防。6/5防嚴(yán)重污染III類/IV類切口手術(shù)術(shù)前合并感染

II類切口手術(shù)I類切口手術(shù)III類切口手術(shù)1.腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)2.甲狀腺手術(shù)3.乳腺手術(shù)4.顱骨腫瘤切除術(shù)5.眼科手術(shù)

四工關(guān)節(jié)置換內(nèi)固定系等

使用人工材料或人工裝置的手術(shù)：人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療 預(yù)防使用 使用有易感高危因素如高0歲) 預(yù)防糖尿病 使用免疫功能低下營(yíng)養(yǎng)不良手術(shù)時(shí)間超過2小時(shí)等止 防 薦用 用 用圖2判斷是否采取抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防流程圖2.預(yù)防用抗菌藥物的合理使用2.1藥物選擇及劑量推薦選擇抗菌藥物時(shí)要根據(jù)手術(shù)種類的常見病原菌、切口類別和病人有無易感因素等綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對(duì)廣定(殺菌劑而非抑菌劑)的7/5抗菌藥物。頭孢菌素是最符合上述條件的。心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)，由于主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首選第一代頭孢菌素如頭孢唑啉（推薦使用）、頭孢硫脒（一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥）。進(jìn)入腹腔、盆腔空腔臟器的手術(shù)，由于主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，則多使用第二代頭孢菌素如頭孢呋辛（推薦使用），在一些反復(fù)出現(xiàn)感染病例情況下可以考慮頭孢西??；而復(fù)雜、易引起感染的大手術(shù)可用第三代頭孢菌素如頭孢唑肟、頭孢酮/使用）。下消化道手術(shù)、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部粘膜的頭頸部手術(shù)多有厭氧菌污染，須同時(shí)覆蓋厭氧菌。一般是在第二、三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用針對(duì)厭氧菌的甲硝唑。其中剖宮產(chǎn)可以在臨產(chǎn)結(jié)扎臍帶后臨時(shí)給予甲硝唑0.5g進(jìn)行預(yù)防。肝、膽系統(tǒng)手術(shù)，可選用能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦表3所列藥物可供選藥時(shí)參考。手術(shù)科別 手術(shù)類別頭頸外科手術(shù)血術(shù)胸術(shù)(肺)普外科 胃十二指腸手術(shù)術(shù)術(shù)

預(yù)防用藥推薦頭孢唑林頭林頭孢唑/頭孢呋/頭孢曲松頭孢呋辛辛/松/坦頭孢呋辛±甲硝唑

推薦劑量單次1-2g，12小時(shí)一次，或0.5-1g，6-8小一次單次1-2g，12小時(shí)一次，或0.5-1g，6-8小一次單次1-2g，12小時(shí)一次，或0.5-1g，6-8小一次單次1.5g，12次單次1-2g，一天一次單次1.5g，12次單次1.5g，12次單次1-2g，一天一次單次1.5g，12次單次1.5g，12次單次0.5g，12次8/5外/科泌科骨科科婦產(chǎn)科科科

術(shù)術(shù)泌術(shù)應(yīng)用植入物或假體的手術(shù)骨科手術(shù)(包括用螺、節(jié)換)術(shù)乳腺手術(shù)婦術(shù)產(chǎn)經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)術(shù)

辛 單次1.5g，12次松 單次1-2g，一天一次唑 單次0.5g，12次林 單次1-2g，12小時(shí)一次，或0.5-1g，6-8小次頭辛 單次1.5g，12次±星單次0.1-0.2g，一天一次頭孢唑/ 單次1-2g，12小時(shí)一次，或0.5-1g，6-8小次頭孢呋辛 單次1.5g，12次林/ 單次1-2g，12小時(shí)一次，或0.5-1g，6-8小次辛 單次1.5g，12次啉/ 單次1-2g，12小時(shí)一次，或0.5-1g，6-8小次頭孢曲松 單次1-2g，一天一次頭孢唑林 單次1-2g，12小時(shí)一次，或0.5-1g，6-8小次頭辛/ 單次1.5g，12次頭松 單次1-2g，一天一次±唑 單次0.5g，12次林/單次1-2g，12次辛/單次1.5g，12次頭孢西丁 單次1-2g，8小時(shí)或12小次±甲硝唑 單次0.5g，12次頭孢唑啉 單次1-2g，12小時(shí)一次，或0.5-1g，6-8小次±甲硝唑 單次0.5g，12次林/ 單次1-2g，12小時(shí)一次，或0.5-1g，6-8小次辛 單次1.5g，12次表3各科別、類別手術(shù)預(yù)防抗菌藥物劑量推薦表注：其中/”表示或者可以選用，“±”表示必要時(shí)可以加用。不在推薦表中的藥物：頭孢西丁劑量：?jiǎn)未?-2g，8小時(shí)到12小時(shí)一次；頭孢唑肟劑量：?jiǎn)未?-2g，8小時(shí)到12。2.2理病人對(duì)青霉素過敏不宜使用頭孢菌素時(shí)以及無法取得藥物過敏，全不苷類不理預(yù)藥，9/5止酮，明MRSA的SSI流行道的腸菌物(素)。不，表4）特殊情況 推薦藥物 使用說明備注頭孢菌素過敏/無法獲得過敏試驗(yàn)結(jié)果時(shí)，G+幾率獲得大

克林霉素單次0.6，每天2-4次

必要時(shí)可以考慮克林霉素+曲況頭孢菌素過敏/無法獲氨曲南單次0.5-1，每可以使用阿米卡星（0.5g得過敏試驗(yàn)結(jié)果時(shí)，G+天2-3次 q用幾率獲得大 （gd。有證據(jù)表明MRS所致SSI萬古霉素術(shù)前一小時(shí)不推薦超長(zhǎng)時(shí)間給藥。（如心臟瓣膜手術(shù)必要時(shí)）

1，后8小時(shí)重復(fù)給藥1次可以考慮使用口服慶大不主張連續(xù)使用時(shí)間過長(zhǎng)。下消化道手術(shù) 霉素8W，羅紅霉素300mgqd表4預(yù)防使用抗菌藥物特殊情況處理表2.3聯(lián)合抗菌藥物使用進(jìn)行預(yù)防情況及溶媒使用情況考慮圍手術(shù)期使用抗菌藥物目的僅是預(yù)防，而并非發(fā)生了SSI，所以原則上不主張超表3，表4進(jìn)行手術(shù)預(yù)防聯(lián)合用藥。而溶媒選取主要以氯化鈉為主，因?yàn)轭^孢菌素和葡萄糖配伍可能會(huì)降低效價(jià)，應(yīng)充分考慮溶媒體積不宜過多，以致引起抗菌藥物效價(jià)不足。3.抗菌藥物首次給藥時(shí)機(jī)和使用時(shí)程（參見圖3抗菌藥物首次給藥時(shí)機(jī)和使用時(shí)程）10/1531首次給藥情況給藥的時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵應(yīng)在切開皮膚(黏膜前0.5-2h麻醉誘導(dǎo)開始給（剖宮產(chǎn)可在結(jié)扎臍帶后給藥防止污染，以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃C)不應(yīng)在病房給藥而應(yīng)在手術(shù)室給藥應(yīng)靜脈給藥，30min內(nèi)滴完，不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入，否則達(dá)不到有效濃度。血清和組織內(nèi)抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術(shù)全過程。3.2術(shù)中追加使用抗菌藥物常用的頭孢菌素血清半衰期為1～2h延到3h以上，或失血量超過1500m，應(yīng)補(bǔ)充一個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第三次如果選用半衰期長(zhǎng)達(dá)7～8h的頭孢曲松，則無須追加劑量。3.3預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)程一般應(yīng)短程使用，擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用。若病人有明顯感染高危因素，或應(yīng)用人工植入物，或術(shù)前已發(fā)生細(xì)菌污染(如開放性創(chuàng)傷)時(shí)，可再用一次或數(shù)次到24h，特殊情況可以延長(zhǎng)到48h要的，并不能進(jìn)一步降低SSI發(fā)生率。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)已存在細(xì)菌性感染，手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)用藥直至感染消除。11/15首次術(shù)中使用給藥追加時(shí)程切皮前0.5-2給手術(shù)延長(zhǎng)到h以I類切口手術(shù)預(yù)剖扎上，或失血量超過使臍帶后，30min內(nèi)給完畢。

1500ml應(yīng)補(bǔ)充一個(gè)劑時(shí)用

用應(yīng)當(dāng)在24小能過h。第三頭不 I類切口手術(shù)也不追） 使。圖3抗菌藥物首次給藥時(shí)機(jī)和使用時(shí)程五、預(yù)防SI的其他措施尚有較多因素能影響SSI發(fā)生率須采取綜合預(yù)防措施：（詳見圖4其它SSI預(yù)防措施）盡量縮短手術(shù)前住院時(shí)間，減少醫(yī)院內(nèi)固有致病菌定植于病人的機(jī)會(huì)做好手術(shù)前準(zhǔn)備工作使病人處于最佳狀態(tài)，如控制糖尿病、改善營(yíng)養(yǎng)不良狀況、提高患者免疫力、積極治療原有感染等；傳統(tǒng)的術(shù)前一日剃毛已證明是外科領(lǐng)域中的一個(gè)誤區(qū)。剃毛后細(xì)菌會(huì)在表皮創(chuàng)面上定植，成倍地增加SSI的機(jī)會(huì)。在毛發(fā)稀疏部位無須剃毛。在毛發(fā)稠密區(qū)可以剪毛或用電動(dòng)剃刀去毛。必須用剃刀剃毛時(shí)(如開顱手術(shù))，應(yīng)在手術(shù)開始前在手術(shù)室即時(shí)剃毛；嚴(yán)格遵守手術(shù)中的無菌原則，細(xì)致操作，愛護(hù)組織，徹底止血。切口的感染與失活組織多、殘留有異物、血塊、死腔等關(guān)系密切；可放可不放12/15的引物量不，能密式引的用放式流不起作用的引流物盡早拔除。長(zhǎng)時(shí)間放置引流物不是持續(xù)應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物的指證局部用生理鹽水沖洗創(chuàng)腔或傷口有助于清除血塊、異物碎屑和殘存細(xì)菌，但抗菌藥物溶液沖洗創(chuàng)腔或傷口并無確切預(yù)防效果，不予提倡。做好手術(shù)前準(zhǔn)備工作，使病人處于最佳狀尿高疫治染等縮短少感率

必要手術(shù)剃毛，減少菌定植其它局部生理鹽水沖洗有助抗菌藥物沖洗并未有夠據(jù)持。

SSI預(yù)防措施不宜長(zhǎng)時(shí)間放置引流物嚴(yán)格遵守手術(shù)中的無菌原則，注意：失活組織多、殘異、等圖4其它SSI預(yù)防措施13/15附錄: XXX醫(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)目錄根據(jù)衛(wèi)生部《2012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)督導(dǎo)檢查手冊(cè)，對(duì)醫(yī)院常規(guī)開展的手術(shù)進(jìn)行清理，明確醫(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)，手術(shù)名稱來自ICD-9，包括單側(cè)與雙側(cè)手術(shù)，非腔鏡手術(shù)與腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)：一、普通外科：1.甲狀腺手術(shù)：甲狀腺切除術(shù)、甲狀腺部分切除術(shù)、甲狀腺大部切除術(shù)、甲狀腺病損切除術(shù)、2.乳腺手術(shù)：乳房切除術(shù)、乳房部