非心臟手術病人圍術期低血壓的危害及處理

非心臟手術病人圍術期低血壓的危害及處理第1頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月基礎血壓基礎血壓定義：在基礎代謝下測得的血壓。所謂基礎代謝是指安靜狀態(tài)下，人體產生的能量只能維持生命（心跳、呼吸、體溫等）?；A狀態(tài)：18--25℃室溫下，空腹、平臥并處于清醒、安靜的狀態(tài)。這個條件很難達到。目前定義基礎血壓的方法是：基礎血壓﹦等候區(qū)測得的血壓﹢進入手術室后第一次測得的血壓的平均值第2頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月低血壓1999年WHO：SBP﹤90mmHg；2014年中國臨床麻醉監(jiān)測指南：（1）麻醉患者必須進行無創(chuàng)血壓監(jiān)測，測量時間間隔不超過5min；（2）低血壓（通常SBP﹤80mmHg），反映麻醉過深、有效血容量不足，或心功能受損等；（3）高血壓（通常血壓﹥180mmHg）,反映麻醉過淺、容量超負荷或高血壓病等。第3頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月低血壓2014年麻醉手術期間液體治療專家共識：（1）維持術中SBP﹥90mmHg或者MAP﹥60mmHg；（2）老年、高血壓和重癥膿毒血癥患者，血壓應該維持較高水平。第4頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月低血壓Bijker等綜合四大麻醉雜志發(fā)現(xiàn)低血壓至少有50種定義，常用的定義是：1、收縮壓較基礎血壓下降20%，占13%的文章。2、收縮壓小于100mmHg或者基礎血壓下降大于30%，占8%文章。

3、收縮壓小于80mmHg，占7%文章。

只有50%文章定義了基礎血壓，大多數是麻醉誘導前的血壓。大多數的文章都提及了血壓測量的次數，只有10%的文章提及低血壓維持多長時間才是低血壓。第5頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月低血壓圍術期嬰兒和小兒低血壓的定義：MAP下降為基礎值的20%～30%時可以接受的低值。第6頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月低血壓和術后重要臟器的轉歸

（1）臨床工作中往往對不嚴重的低血壓持容忍態(tài)度，認為對重要臟器的血供沒有明顯的影響，輕度低血壓不會對患者帶來不良影響。（2）臨床工作中也可以看到，這些患者均可以安全地度過麻醉手術期。（3）但近些年眾多的臨床研究顯示，術中未造成即刻不良后果的低血壓，可能會影響手術后的轉歸，包括住院期間以及術后數月乃至數年的轉歸。

米衛(wèi)東術中低血壓與手術患者臨床預后

《北京醫(yī)學》2014（8）第7頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月

低血壓與術后腦功能障礙的關系

1218例在全身麻醉下接受非心臟手術老年患者，術后POCD的發(fā)生率：1周后25.8%，3個月后9.9%。Moller.JT.Lancet1998.351(9106):857-6129例平均年齡60歲心胸部或血管外科手術后POCD的發(fā)生率：6～12周45%。AnnThoracSurg(胸外科年鑒）.1999.68（5）:1786-91非心臟大手術后認知下降在大多數病例中是可逆的，1%患者持續(xù)存在。Acta

Anaesthesiol

Scand.2000.44（10）:1246-51第8頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月低血壓與術后腦功能障礙的關系冠脈搭橋術后6周內認知減退的發(fā)生率為36%。（NEnglJMed.2001.344（6）:395-402）心臟手術（CABG和/瓣膜置換或修補術）后POCD的發(fā)生率：1周50%～70%;6周30%～50%;數月和1年20%～40%。（Lancet2006.365(9536):694-783）

全膝全髖置換術術后POCD的發(fā)生率：1～2周9.1%；3個月8.0%。

（AnesthAnalg.2014.118（5）:1034-40）第9頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月低血壓與術后腦卒中的關系Bijkeretal對48,241例行非心臟、非神經外科手術患者進行病例配對回顧性分析，發(fā)現(xiàn)術后10天腦卒中發(fā)生率為0.09%。結論是：

1、低血壓可以導致術中或者術后腦卒中，但圍術期腦卒中和低血壓的閾值和持續(xù)時間還不完全清楚；2、術中血壓下降超過基礎值30%與術后腦卒中的發(fā)生直接相關；3、普通外科手術后10天內發(fā)生缺血性腦卒中，與MAP比術前基礎值降低30%有關。Anesthesiology.2012;116(3);658-64第10頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月低血壓與術后腦卒中的關系Mashouretal發(fā)現(xiàn)術中血壓下降大于基礎值20%、30%、40%，時間大于10min，與術后腦卒中高度相關。因此，具有腦卒中的高風險病人術中應極力避免發(fā)生低血壓。Anesthesiology.2013.119(6):1340-6第11頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月

（1）正常大腦自身調節(jié)限度是MAP70-150mmHg；（2）MAP超過25%，即使沒有閉塞性血管病的患者，CBF也會低于正常，但在引發(fā)神經功能障礙或損傷閾值之上；

米勒麻醉學

第六版第12頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月低血壓與心腎損傷及術后死亡率密切相關

術中收縮壓小于80mmHg，持續(xù)時間每增加1min，患者術后一年死亡率風險增加3.6%。AnesthAnalg2005;100:4-10一項1705例回顧性隊列研究顯示，術中低血壓是老年患者術后1年死亡率增加的獨立風險因素；術中低血壓是麻醉相關死亡的常見因素。BijkerJBetal.Anesthesiology.2006;105(6);1087-97第13頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月低血壓與心腎損傷及術后死亡率密切相關

美國克利夫蘭醫(yī)學中心的研究者檢索了該中心33330例非心臟手術病例，發(fā)現(xiàn)當MAP﹤55mmHg時，共發(fā)生2478例急性腎損傷（7.4%），82.4%發(fā)生在術后3天內；770例心肌損傷（2.3%），2.8%有術后心臟并發(fā)癥，1.5%患者在術后30天內死亡；與從未出現(xiàn)低血壓的患者相比，1～5,6～10,11～20，,20min時，急性腎損傷發(fā)生風險增高18%，19%，32%，51%，心肌損傷發(fā)生風險增高30%，47%，79%，82%。這篇文章提出一個警告：術中MAP﹤55mmHg是一個危險因素。提倡：術中MAP﹥55mmHg。Anesthesiology.2013；119（3）:507-15第14頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月低血壓與心腎損傷及術后死亡率密切相關

（1）術中低血壓是圍術期心血管并發(fā)癥的危險因素，除了可以引起心律失常和心臟衰竭外，最值得注意的是心肌梗塞。（2）術中低血壓會增加術后心肌梗塞的發(fā)生率；（3）術中MAP下降40%和MAP小于50mmHg與心臟不良事件有關。KheterpalS,

O,ReillyM.atal.Anesthesiology.2009Jan;110(1):58-66第15頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月術中低血壓所致的不良預后低血壓低血壓組織灌注不足腦卒中風險心肌缺血及心梗風險腎臟損傷風險增加術后死亡率第16頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月動脈血壓的形成第17頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月不同部位動脈壓力第18頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月血壓公式MAP﹣CVP﹦k×CO×SVRPAP﹣PCWP﹦k×CO×PVR血壓心排血量外周血管阻力

容量第19頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月病理生理學診斷：

1.影響心肌收縮力

◆麻醉藥；◆急性心功能障礙：心肌缺血或心梗；嚴重的酸中毒或堿中毒；低溫（﹤32℃）；肺心病；迷走神經反射；局麻藥中毒；◆心血管藥物：β受體阻滯劑；鈣通道阻滯劑；利多卡◆心律失常

快速型心律失常；房顫、房撲和交界性心律；

慢性心律失常:當前負荷儲備能力不足以維持每搏量代償性增加時可導致低血壓。第20頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月2.容量（靜脈回流不足）

◆低血容量；◆腔靜脈受壓：手術操作、妊娠子宮、腹腔鏡等；◆靜脈容積增加：椎管內麻醉交感神經阻滯；直接血管擴張藥，如硝酸甘油；引起組織胺釋放的藥物，如阿曲庫銨、嗎啡等；降低交感神經張力的藥物，如麻醉藥；◆胸內壓增加；◆急性原發(fā)性中心靜脈壓升高：張力性氣胸、肺栓塞、心包填塞。第21頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月3.血管阻力降低

◆圍術期使用藥物：麻醉藥；血管擴張藥：硝酸甘油、硝普鈉；α1腎上腺素能阻斷藥：氟哌利多、酚妥拉明；α2腎上腺素能激動劑：可樂定、右美托咪定；引起組織胺釋放藥物：阿曲庫銨、嗎啡等；鈣通道阻滯劑；血管緊張素轉換酶抑制（ACEI）和血管緊張素受體阻斷劑（ARB）；◆交感神經阻滯：椎管內麻醉；◆膿毒血癥；◆血管活性代謝產物：如止血帶、腸道操作及松開血管鉗后等；◆過敏反應；◆嚴重低氧血癥；◆腎上腺功能不全第22頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月病因學診斷（1）低血容量；（2）分布性：感染、過敏；（3）心源性：冠心病、心衰；（4）梗阻性：張力性氣胸、心包填塞、肺栓塞注重病因學診斷:（1）不是所有的患者都能獲得詳細的病理生理參數；（2）病因診斷是“治本”的基礎；第23頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月血壓三要素

血壓前負荷（容量）后負荷（外周血管阻力）收縮力（心輸出量）

輸液血管活性藥正性肌力藥第24頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月怎樣分析低血壓收集信息（BP、HR、SPO2、ETCO2、脈壓、PPV…）排查：病因（非心臟手術）、病理生理（心臟手術）時間、空間線索心肺是一家一元論原則重視血氣、血球壓積重視超聲等設備（前后負荷/心功能）第25頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月圍術期血流動力學管理策略

◆麻醉循環(huán)三要素：血壓、心率和心律、組織灌注；◆老年患者因為器官脆弱，需要維持適當的血壓基線水平±20%；◆同時維持全身氧供需平衡（較慢心率）；◆干預治療遵循降低氧耗、增加氧供的原則。第26頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月術中低血壓的處理措施

◆術中血壓降至基礎血壓的20%或SBP﹤90mmHg時應及時處理◆對于高血壓、冠心病病人，麻醉期間發(fā)生血壓下降，如果病人心率不低于60bpm，提升血壓應用甲氧明或去氧腎上腺素或去甲腎上腺素為主，盡量避免使用麻黃堿或多巴胺◆麻黃堿和多巴胺可使心率增加，增加心肌氧耗量，易有大心絞痛，故不作為首選藥物。第27頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月

防治術中發(fā)生低血壓的最佳方案

麻醉期間補充液體同時預防性使用血管活性藥物是防治術中低血壓的最佳方案第28頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月低容量低血壓表現(xiàn)與治療

表現(xiàn)：（1）低血壓（2）快心率常見（3）低容量因素：出血、靜脈回流、腔隙液引流（4）容量指標：CVP、PCWP、SVV、LVEDV、Hb…（5）低灌注：黏膜、色澤、尿量；（6）液體治療反應治療：（1）液體治療（輸血、輸液）（2）容量指標:CVP、PCWP、SVV、LVEDV、Hb…（3）Hb（7～10g/dl、10g/dl）（4）反饋第29頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月Hct反應出血的敏感性與特異性失血后→毛細血管的壓力↓→組織液重吸收→血液稀釋分布性/心源性/梗阻性休克→毛細血管淤血→血管通透性增加→組織液重吸收不顯著第30頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月過敏類過敏低血壓的表現(xiàn)與治療

表現(xiàn)：（1）低血壓（2）慢心率（3）無低容量因素﹢可疑藥物給予（4）皮膚黏膜充血皮疹（5）低容量表現(xiàn)：CVP、PCWP、SVV、LVEDV、Hb…（6）氣道反應（7）治療反饋：液體﹢藥物（8）心臟按壓效果不佳（左心縮小）治療：（1）?？梢伤幬铮?）容量﹢血管活性藥物（3）皮質激素（4）鈣離子？（5）處理氣道高發(fā)應第31頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月感染性休克低血壓的表現(xiàn)和治療

表現(xiàn)：（1）低血壓（早期DBP）（2）快心率（SIRS）（3）早期無低容量表現(xiàn)：CVP、SVV、Echo（4）外周灌注：乳酸、尿量（5）感染因素：腸壞死、腹膜炎、腎盂腎炎（6）血管通透性增加，動靜脈短路開放（7）易MODS。疾病進展（1）低容量表現(xiàn)（2）血管通透性增加，組織水腫；（3）進一步氧利用障礙（4）心功能不全（5）肺動脈高壓治療：（1）抗感染、消除感染病灶（2）液體治療﹢血管活性藥物（3）糖皮質激素（4）支持治療。第32頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月心肌缺血低血壓的表現(xiàn)和治療

表現(xiàn)：（1）病史；（2）低血壓低脈壓（3）心率偏快；（4）GCG表現(xiàn)：T波、ST-T、早搏或更嚴重；（5）左心衰：肺淤血/低氧合；（6）肺高壓和TEE節(jié)段性收縮異（7）易惡性心律失常，常繼發(fā)于麻黃堿。治療：（1）消除誘因：心臟手術/胸科手術/出血/淺麻醉/藥物加重氧供需失衡；（2）硝酸甘油；（