院前急救的病例書寫和規(guī)范培訓(xùn)課件

概要院前急救病歷是醫(yī)務(wù)人員在院前醫(yī)療過程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的記錄，是重要的醫(yī)療文書。院前急救病歷書寫是指院前急救醫(yī)務(wù)人員在急救現(xiàn)場(chǎng)通過問診、查體、輔助檢查、初步診斷、現(xiàn)場(chǎng)救治及途中監(jiān)護(hù)等醫(yī)療活動(dòng)獲得的有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納分析整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。院前急救病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范且重點(diǎn)突出。1院前急救的病例書寫和規(guī)范7/22/2023病歷的重要性1、真實(shí)反映患者病情2、直接反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平。3、體現(xiàn)一個(gè)醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)以及有否嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)。4、體現(xiàn)醫(yī)療制度、醫(yī)療規(guī)范、醫(yī)療程序的落實(shí)情況5、體現(xiàn)法律法規(guī)的實(shí)施和患者的權(quán)益是否得到保護(hù)。

通過病歷檢查能及時(shí)了解醫(yī)療活動(dòng)過程中各個(gè)環(huán)節(jié)是否存在醫(yī)療質(zhì)量缺陷和醫(yī)療安全隱患。對(duì)病歷的全程監(jiān)控是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要方法和手段。2院前急救的病例書寫和規(guī)范7/22/2023病歷的作用1、為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供極其寶貴基礎(chǔ)資料2、為醫(yī)院管理提供不可缺少醫(yī)療信息3、是社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)等付費(fèi)憑據(jù)4、在醫(yī)療糾紛中是幫助判定法律責(zé)任的不可替代的重要依據(jù)3院前急救的病例書寫和規(guī)范7/22/2023

每一個(gè)醫(yī)務(wù)工作者在醫(yī)療活動(dòng)中一定要增強(qiáng)規(guī)范書寫病歷等醫(yī)療文書的意識(shí)，提高規(guī)范書寫病歷的能力。4院前急救的病例書寫和規(guī)范7/22/2023病歷書寫的要求1、病歷書寫要求內(nèi)容真實(shí)、客觀，使用藍(lán)色或藍(lán)黑色墨水，出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙劃線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或除去原來的字跡。2、院前急救病歷書寫要及時(shí)，因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。3、死亡病人除病歷記錄以外，還需要有心電圖或者心電監(jiān)護(hù)記錄確認(rèn)。4、心電圖圖紙、病情告知書、交接單等要按規(guī)定格式粘貼在急救病歷的背面。5院前急救的病例書寫和規(guī)范7/22/20235、院前急救病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員簽名。急救醫(yī)生必須在每班次結(jié)束前完成院前急救病歷并上交。6、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。6院前急救的病例書寫和規(guī)范7/22/202324小時(shí)制記錄說明病歷中記錄的時(shí)間（五項(xiàng)）一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄，不使用Am、Pm記錄方法。如2008年6月12日來電時(shí)間21:36或21時(shí)36分。

跨躍00：00之后要求在跨躍時(shí)間上標(biāo)明年（未跨年份的可省略）月（未跨月份的可省略）日。如：出發(fā)時(shí)間（6月5日）23：56，到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間6日00：037院前急救的病例書寫和規(guī)范7/22/2023院前急救病歷書寫范圍1、凡到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)見到患者本人，一律要求填寫院前急救病歷（包括拒絕救治、死亡、轉(zhuǎn)院等患者）。2、如為聯(lián)動(dòng)待命的院前急救，被救者已被110或119成功解救，該次出診任務(wù)中止，可不填寫院前急救病歷。3、中途聯(lián)系患者或到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)未見患者本人，退車者可不填寫院前急救病歷。8院前急救的病例書寫和規(guī)范7/22/2023院前急救病歷的組成1、一般項(xiàng)目包括急救站點(diǎn)名稱、駕駛員、病案書寫日期、五類時(shí)間、姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、藥物過敏、現(xiàn)場(chǎng)地點(diǎn)、送往目的地等。2、病歷記錄包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查及創(chuàng)傷評(píng)分、輔助檢查、初步診斷（印象）、救治處理措施。3、病案表格包括疾病類型、病情、救治結(jié)果4、知情告知內(nèi)容及告知雙方簽字。粘貼在病歷背面。5、其它：現(xiàn)場(chǎng)搶救記錄續(xù)頁，心電圖記錄單粘貼等。9院前急救的病例書寫和規(guī)范7/22/2023我們單位的病歷正面10院前急救的病例書寫和規(guī)范7/22/2023我們單位的病歷反面11院前急救的病例書寫和規(guī)范7/22/2023第一部分一般項(xiàng)目12院前急救的病例書寫和規(guī)范7/22/2023一般項(xiàng)目一般項(xiàng)目要齊全、填寫正確，各項(xiàng)時(shí)間要如實(shí)填寫。不能提供患者姓名時(shí)，姓名處應(yīng)書寫“無名氏”。年齡不詳時(shí)需做估計(jì)，如：老年、新生兒職業(yè)：須填寫具體的工作類型，如公務(wù)員、公司職員、教師、記者、煤礦工人、農(nóng)民等，不能籠統(tǒng)填寫工人、干部、退休、其它等。不可把農(nóng)民、小商販者填寫為無職業(yè)者。民族若不詳，應(yīng)寫明不詳。藥物過敏史一定要問，若無藥物過敏史，應(yīng)填寫“未發(fā)現(xiàn)”，不能用“－”或“無”。若有過敏藥物，應(yīng)填寫具體藥名。13院前急救的病例書寫和規(guī)范7/22/2023第二部分病歷記錄14院前急救的病例書寫和規(guī)范7/22/2023主訴書寫格式為：主要癥狀或體征﹢時(shí)間①主訴高度概要，不能超過20個(gè)字。②癥狀持續(xù)時(shí)間較長的慢性病者應(yīng)有近況描述如：間斷心前區(qū)疼痛1年，突發(fā)意識(shí)喪失10分鐘。③不能用診斷或檢查來代替主訴如“陳舊心梗2年，昏迷10分鐘”是錯(cuò)誤的④主訴多個(gè)癥狀時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后，次序列出。如頭暈半天，加重伴惡心、嘔吐半小時(shí)⑤已手術(shù)獲得確診再入院者，如無癥狀與體征，可寫診斷名，同時(shí)要有入院目的(肺癌術(shù)后一個(gè)月，為行第三次化療入院)。15院前急救的病例書寫和規(guī)范7/22/2023現(xiàn)病史現(xiàn)病史是本次疾病從發(fā)病至救護(hù)車到達(dá)病人身邊前對(duì)疾病的起始、演變、診療等全過程的記述，簡(jiǎn)明扼要，主要內(nèi)容包括：1、起病情況：患病時(shí)間、發(fā)病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因或誘因。2、主要癥狀的特點(diǎn)：主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度。3、病情的發(fā)展與演變：病情是持續(xù)或間歇、緩解或加重因素，進(jìn)行性加重或是逐漸好轉(zhuǎn)。4、伴隨癥狀：各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、特點(diǎn)及演變過程。5、診療經(jīng)過：何處、何時(shí)就診，做過何種檢查，何種治療，藥物應(yīng)用及效果。16院前急救的病例書寫和規(guī)范7/22/2023現(xiàn)病史注意事項(xiàng)凡意外事件或可能涉及法律責(zé)任的傷害事故等應(yīng)詳細(xì)客觀記錄，不得主觀臆測(cè)。先記錄本病的陽性癥狀，后記錄本病的陰性癥狀，避免陽性癥狀與陰性癥狀交叉描述?，F(xiàn)病史只需記錄本次發(fā)病的情況。與疾病診斷、鑒別診斷無關(guān)的癥狀不要在現(xiàn)病史中記錄。17院前急救的病例書寫和規(guī)范7/22/2023既往史1、既往史必須用文字記錄，如“再生障礙性貧血”等。

2、包括與本疾病診斷、鑒別診斷有關(guān)的手術(shù)、外傷史、輸血史，傳染病史等。18院前急救的病例書寫和規(guī)范7/22/2023體格檢查19院前急救的病例書寫和規(guī)范7/22/2023體格檢查要求神志：清晰、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄體位：自主，強(qiáng)迫臥位，被動(dòng)體位等等瞳孔：大小、形態(tài)、對(duì)稱對(duì)光反射：靈敏或者遲鈍頸部：頸軟、頸動(dòng)脈情況胸部：胸廓肺部：聽診情況心臟：聽診情況腹部：觸診情況脊柱及四肢：若為腦外傷患者還要有神經(jīng)體征，肌力情況，GCS評(píng)分等其他情況：相關(guān)最近輔助檢查的情況20院前急救的病例書寫和規(guī)范7/22/2023體格檢查注意事項(xiàng)1、體格檢查項(xiàng)目無法實(shí)施或患方拒絕救治，體格檢查相關(guān)項(xiàng)目也不允許空項(xiàng)，應(yīng)在相應(yīng)項(xiàng)目中注明“未查”、“拒絕檢查”等，患者不配合的體格檢查項(xiàng)目需在該項(xiàng)目中注明“不配合”2、注明“未查”項(xiàng)目，一定不是此次疾病診斷、鑒別診斷的重要項(xiàng)目。如各類外傷患者，體溫可填寫為“未查”。3、心電圖、血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果、未列出的其它檢查項(xiàng)目與診斷、鑒別診斷有關(guān)的，應(yīng)在“其它情況”處記錄。21院前急救的病例書寫和規(guī)范7/22/2023體格檢查注意事項(xiàng)4、創(chuàng)傷評(píng)分只適用于各類外傷患者（特別是判斷為中、重度傷患者，救前死亡患者除外）。CRAMS評(píng)分法用循環(huán)、呼吸、胸腹、運(yùn)動(dòng)、言語5個(gè)參數(shù)分別按輕重程度記為2分、1分和0分，5項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加，總分9－10分為輕度、8－7分為中、重度，≤6分為極重度。5、凡疑有心臟系統(tǒng)疾病或臨床判斷死亡的患者必須做心電圖檢查。凡昏迷、特別是有糖尿病史昏迷的患者必須使用簡(jiǎn)易血糖儀進(jìn)行血糖測(cè)量。6、現(xiàn)場(chǎng)死亡患者檢查項(xiàng)目要求：檢查血壓、脈搏、呼吸、意識(shí)狀態(tài)、雙瞳孔對(duì)光反射等情況；心電圖檢查；其它根據(jù)疾病類型做相應(yīng)的檢查。22院前急救的病例書寫和規(guī)范7/22/2023初步診斷+急救醫(yī)囑23院前急救的病例書寫和規(guī)范7/22/2023初步診斷1、初步診斷合理、主次分明2、初步診斷的疾病名稱要使用中文書寫全稱，不能縮寫、使用符號(hào)或英文（無正式譯名的疾病除外）書寫。如慢性喘息型支氣管炎寫成慢喘支；糖尿病寫成DM；胃癌寫成胃Ｃａ；高血壓病寫成高BP、肺結(jié)核寫成肺TB等3、初步診斷盡可能包括病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷（如急性前壁心肌梗死、頻發(fā)室性早搏、心功能3級(jí)）。24院前急救的病例書寫和規(guī)范7/22/2023初步診斷4、凡不能明確初步診斷的，可書寫為“××（癥狀或體征）原因待查”；若考慮為某種疾病的可能，在疾病名稱后加“？”表示。如頭暈原因待查（高血壓??？頸椎??？）。5、疾病的診斷盡可能完整，幾種疾病并存時(shí)按主要疾病、并發(fā)病、伴發(fā)病排列，診斷不明時(shí)按疾病的可能性大小排列。25院前急救的病例書寫和規(guī)范7/22/2023初步診斷6、各類“救前死亡”的診斷書寫要求：如為救前死亡，且死亡原因不詳?shù)?，描述為：“救前死亡，死亡原因待查”。如救前死亡，但有明確病史，且能排除非正常死亡的，可按病史描述死亡診斷。“宣告死亡的時(shí)間”記錄在診斷后，并加括號(hào)。如：救前死亡，死亡原因待查（20:34）26院前急救的病例書寫和規(guī)范7/22/2023死亡證明如何開具？（1）填寫死亡證明書必須嚴(yán)肅認(rèn)真，字跡清楚，填寫準(zhǔn)確，不得涂改，若寫錯(cuò)時(shí)，要寫“作廢”后另開一張。有加蓋單位醫(yī)療證明專用章的死亡證明書方可有效。（2）必須有死者身份證明，如戶口本或身份證為依據(jù)才能填寫死亡證明書，否則不能開具死亡證明書，死亡證明書原則上由負(fù)責(zé)救治的醫(yī)師填寫，不得由其他醫(yī)師任意填寫。（3）因無身份證、戶口本而未開具死亡證明需事后補(bǔ)開證明的，必須憑當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)出具的死亡者身份證明，由近親屬來領(lǐng)?。ńH屬身份確定憑戶口本或公安證明）。（4）凡可疑為非正常死亡者，需經(jīng)公安人員（報(bào)110）判定后方可開死亡證明書。（5）死亡證明上要寫明領(lǐng)取死亡證明的近親屬（公安執(zhí)法人員）的姓名及聯(lián)系方法，公安人員的要寫明所屬單位與警號(hào)。領(lǐng)取人員要親筆簽名或按手印。27院前急救的病例書寫和規(guī)范7/22/202328院前急救的病例書寫和規(guī)范7/22/2023急救醫(yī)囑及處理1、除藥物應(yīng)用外，院前對(duì)患者采取的救治措施，如：“止血、包扎”等2、藥物應(yīng)用（包括在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)攜帶液體）：必須寫明藥物名稱、劑量、使用途徑。如：生理鹽水250ml靜脈點(diǎn)滴（標(biāo)明帶液）3、骨折固定等29院前急救的病例書寫和規(guī)范7/22/2023第三部分病案表格√√√√30院前急救的病例書寫和規(guī)范7/22/202331院前急救的病例書寫和規(guī)范7/22/2023病案表格1、出診結(jié)果、病情分類、病種分類、急救效果在□里面打“√”2、醫(yī)生簽名要求本人簽名，不能代簽，簽名要求簽全名，不能只簽姓，不簽名。如：陳。3、現(xiàn)場(chǎng)搶救記錄4、死亡患者心電圖記錄單5、其他項(xiàng)目都要填寫，字跡清楚整潔。32院前急救的病例書寫和規(guī)范7/22/2023第四部分知情告知簽字書寫要求（一）告知患者的內(nèi)容，要把相應(yīng)的數(shù)字填到“我同意上述第

項(xiàng)要求”中

。如告知內(nèi)容不在已有項(xiàng)目中，應(yīng)在“其它：”后詳細(xì)書寫注明。33院前急救的病例書寫和規(guī)范7/22/202334院前急救的病例書寫和規(guī)范7/22/2023（二）責(zé)任人簽字，非患者本人簽字的，需注明簽字人與患者的關(guān)系。責(zé)任人拒絕簽字時(shí)，醫(yī)師應(yīng)在“責(zé)任人簽字：”處用文字加