心電圖平板運動試驗

心電圖平板運動試驗心電圖負(fù)荷試驗中最常見的一種01基本介紹結(jié)果判定應(yīng)用價值機制方案臨床評價目錄03050204基本信息心電圖運動試驗是心電圖負(fù)荷試驗中最常見的一種，故又稱運動負(fù)荷試驗，它是診斷冠心病最常用的一種輔助手段?；顒悠桨暹\動試驗對冠心病的診斷、病變程度判斷和預(yù)后有重要意義，但活動平板運動試驗有一定假陽性及假陰性比例，應(yīng)結(jié)合患者性別、年齡、冠心病危險因素及其他合并癥綜合分析?；窘榻B基本介紹心電圖平板運動試驗許多冠心病患者，盡管冠狀動脈擴張的最大儲備能力已經(jīng)下降，通常靜息時冠狀動脈血流量尚可維持正常，而無心肌缺血現(xiàn)象，心電圖可以完全正常。為揭示已減少或相對固定的冠狀動脈血流量，可通過運動或其它方法給心臟以負(fù)荷，增加心肌耗氧量，誘發(fā)心肌缺血，輔助臨床對心肌缺血做出診斷。這種通過運動增加心臟負(fù)荷而誘發(fā)心肌缺血，從而出現(xiàn)缺血性心電圖改變的試驗方法，叫心電圖運動試驗

，采用最多的是運動平板試驗。其優(yōu)點是運動中便可觀察心電圖的變化，運動量可按預(yù)計目標(biāo)逐步增加。機制方案機制方案機制：人的運動一般有兩種類型：①等長運動：肌肉做功時，長度基本不變，而張力明顯增高,冠脈和骨骼肌血管阻力增加，冠脈灌注減少；②等張運動：肌肉做功時，張力保持恒定，長度有規(guī)則收縮，血壓輕度升高，冠脈血流量和流速增加，是健康人和心血管病人宜采用的運動形式?；顒悠桨暹\動是所有常用的器械運動中心肌氧耗最高的運動方式，是最接近理想的生理運動形式，病人主觀的干擾作用亦小。方案：目有多種運動試驗方案可供選擇。最廣泛應(yīng)用的是Bruce方案、Naughton方案和ACIP方案。Bruce方案為變速變斜率運動，是最常用的方案，較易達(dá)到預(yù)定心率，但對心功能差或病重病人不易耐受，也不宜精確測定缺血閾值；Naughton方案為恒速變斜率試驗，總做功量較小，對病重者較適宜，也能較精確測定缺血閾值；ACIP方案運動負(fù)荷增加較平緩，心率和氧耗增加呈線性相關(guān)，較其他方案能更精確測定缺血閾值，對已知冠心病人，了解其病情進(jìn)展有獨特優(yōu)點。禁忌證：據(jù)2002年美國《心電圖運動試驗指南》絕對禁忌證包括：①急性心肌梗死（2天內(nèi)）；②高度危險的不穩(wěn)定性心絞痛；③引起癥狀或影響血流動力學(xué)的未控制的心律失常；④活動性心內(nèi)膜炎；⑤有癥狀的主動脈瓣狹窄；⑥失代償性心力衰竭；⑦急性肺血栓形成或肺梗死；⑧急性非心臟性功能失調(diào)影響運動試驗或被運動試驗加??；⑨急性心肌炎或心包炎；⑩軀體障礙影響安全性或運動量。結(jié)果判定結(jié)果判定檢測指標(biāo)：心電學(xué)指標(biāo)：①ST段下移最大值；②ST段偏移的方式（下斜型、上斜型、水平型）；③ST段抬高最大值；④出現(xiàn)ST段改變的導(dǎo)聯(lián)數(shù)；⑤ST段改變回復(fù)至運動前水平的時間；⑥ST/HR指數(shù)；⑦運動誘發(fā)的室性心律失常；⑧ST段出現(xiàn)異常改變的起始時間。血流動力學(xué)指標(biāo)：①最大心率（HRmax）；②最高收縮壓（SBPmax）；③最大“HR×SBP”乘積；④運動總時間；⑤運動后低血壓；⑥心排血量降低。終止指征：2002年美國《心電圖運動試驗指南》中的絕對終止指征：①在無病理性Q波導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>1.0mm（V1或aVR除外）；②收縮壓下降>10mmHg且伴有其他缺血證據(jù)；③中度至重度心絞痛；④中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如共濟失調(diào)、眩暈、暈厥；⑤低灌注體征，如紫紺、蒼白；⑥持續(xù)性室性心動過速；⑦檢查心電圖或收縮壓在技術(shù)上發(fā)生困難；⑧病人要求終止。單純性早搏、新發(fā)生的輕度心絞痛等，不再作為絕對終止指標(biāo)。陽性結(jié)果判定：①在R波占優(yōu)勢的導(dǎo)聯(lián)，運動中或運動后出現(xiàn)ST段缺血型下移≥0.1mV，持續(xù)時間>2分鐘，運動前原有ST段下移者，應(yīng)在原有基礎(chǔ)上再下移≥0.1mV，持續(xù)時間應(yīng)>2分鐘；②無病理性Q波導(dǎo)聯(lián)在運動中或運動后出現(xiàn)ST段弓背向上抬高≥0.1mV，持續(xù)時間>1分鐘；③運動中出現(xiàn)典型心絞痛；④運動中血壓下降超過10mmHg，或伴全身反應(yīng)，如低血壓休克者。ST段呈近似水平下移或J點下移或T波改變或運動中出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，均不能作為運動試驗陽性指標(biāo)。臨床評價臨床評價大規(guī)模運動試驗與冠脈造影結(jié)果對照研究表明，運動試驗對于管徑狹窄≥60%的冠脈病變診斷的預(yù)測敏感性為61%，特異性為73%，在冠脈單支、兩支和三支/左主干病變診斷的敏感性分別為68%、81%、81%，特異性分別為77%、66%、53%，假陽性率分別為57%、34%、8%，其中左主干的假陽性率僅1%，在單支病變中，運動試驗診斷左前降支病變的敏感性最高，右冠脈病變其次，最低為左回旋支病變。因女性有較多自主神經(jīng)功能失調(diào)及有較高的雌激素水平而易出現(xiàn)不歸因于冠心病的ST-T異常，使女性運動試驗假陽性率高。Lee等回顧分析1282例既往無心肌缺血男性病人運動心電圖與冠脈造影對比，有糖尿病者，38%運動試驗異常，冠脈造影示冠心病者69%，運動試驗敏感性為47%，特異性為81%；無糖尿病者，38%運動試驗異常，冠脈造影為冠心病者58%，運動試驗敏感性52%，特異性80%。結(jié)論為平板運動試驗對有或無糖尿病者的診斷特性是相似的。運動試驗的安全性：危及生命的并發(fā)癥有心肌梗死、急性肺水腫、惡性心律失常等，發(fā)生率1.2～2.4/10000，其中半數(shù)以上是室顫，死亡發(fā)生率0.24～1.0/10000。鑒于嚴(yán)重心律失常有時發(fā)生在運動終點后，因而強調(diào)運動停止后必須繼續(xù)監(jiān)測數(shù)分鐘。假陽性反應(yīng)：總發(fā)生率10%～20%，除女性易出現(xiàn)假陽性反應(yīng)外，還有下列影響因素：①藥物：常見的有洋地黃、抗心律失常藥物、噻嗪類利尿劑；②電解質(zhì)紊亂如低鉀；③飽餐及注射葡萄糖后；④過度換氣；⑤胸廓畸形如漏斗胸；⑥貧血。應(yīng)用價值應(yīng)用價值(1)協(xié)助確診冠心病，并對無癥狀者篩選有無隱性冠心病。(2)估計冠狀動脈狹窄的嚴(yán)重程度，篩選高危病人以便進(jìn)行手術(shù)治療。(3)測定冠心病病人心臟功能和運動耐量，以便客觀地安排病人的活動范圍和勞動強度，為康復(fù)鍛煉提供可靠的依據(jù)。(4)觀察冠心病患者治療(藥物或手術(shù))的效果。國內(nèi)外常用的是以達(dá)到按年齡預(yù)計可達(dá)到的最大心率（HRmax）或亞極量心率（85%-90%的最大心率）為負(fù)荷目標(biāo)，前者稱為極量運動試驗，后者稱為亞極量運動試驗。運動中持續(xù)監(jiān)測心電改變，運動前、運動中每當(dāng)運動負(fù)荷量增加一次均記