護(hù)理部(質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案及護(hù)理質(zhì)量)樣本

護(hù)理部(質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案及護(hù)理質(zhì)量)樣本護(hù)理部(質(zhì)量持續(xù)改良方案及護(hù)理質(zhì)量)樣本

護(hù)理專業(yè)

質(zhì)量持續(xù)改良方案及護(hù)理質(zhì)量可追溯機(jī)制

（樣本）

為了全面貫徹衛(wèi)生廳豫衛(wèi)醫(yī)[201*]24號文件河南省衛(wèi)生廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部

辦公廳關(guān)于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（201*年版）》的通知以及豫衛(wèi)醫(yī)[201*]118號文件河南省衛(wèi)生廳優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞‘十化’評價標(biāo)準(zhǔn)（試行）的精神，表達(dá)以病人為中心的優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞理念，全面以提高護(hù)理質(zhì)量與護(hù)理效勞水平，為病人供應(yīng)安全高效質(zhì)優(yōu)的護(hù)理效勞，保證護(hù)理質(zhì)量的除須改良，制定本方案。

一、成立護(hù)理質(zhì)量治理組織構(gòu)造

成立護(hù)理部主任科護(hù)士長護(hù)士長的三級護(hù)理行政治理系統(tǒng)，成立護(hù)理質(zhì)量治理委員會，成立以護(hù)理部質(zhì)控組、各科室質(zhì)控組、病區(qū)質(zhì)控組的三級質(zhì)量掌握體系，通過對護(hù)理工作的循環(huán)監(jiān)控，使護(hù)理人員在業(yè)務(wù)行為、思想、職業(yè)道德等方面都符合客觀要求和患者需要，到達(dá)為患者供應(yīng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞的目的。

護(hù)理質(zhì)量治理組織構(gòu)造圖

護(hù)理質(zhì)量治理委員會護(hù)理部主任

內(nèi)科科護(hù)士長消毒供給中心護(hù)士長外科科護(hù)士長外科系統(tǒng)各病區(qū)護(hù)士長內(nèi)科系統(tǒng)各病區(qū)護(hù)士長護(hù)士二、護(hù)理質(zhì)量控控可追溯改良體系：

在院長和醫(yī)院護(hù)理治理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，通過三級質(zhì)控組織對護(hù)理質(zhì)量實(shí)行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的制定，并對護(hù)理質(zhì)量實(shí)施全面質(zhì)量掌握和治理，保證護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改良。（見下列圖）

護(hù)理系統(tǒng)治理模式圖解

治理供應(yīng)措施決策規(guī)劃決策執(zhí)行監(jiān)視信息監(jiān)視持續(xù)執(zhí)行執(zhí)行改良狀況供應(yīng)信息評估依據(jù)實(shí)踐掌握措施執(zhí)行狀況

三、臨床護(hù)理質(zhì)量目標(biāo)：

工程優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞檢查評價合格率科護(hù)士長工作評價（分）護(hù)士長工作評價（分）臨床各層級護(hù)士評價（分）病區(qū)治理(分)護(hù)理文書書寫合格率護(hù)理根底技術(shù)操作合格率護(hù)理?？萍夹g(shù)操作合格率護(hù)理根底理論標(biāo)準(zhǔn)≥90%≥95≥95≥90≥95≥95%100%≥90%≥80%工程特級及一級護(hù)理合格率根底護(hù)理合格率急救物品完好率消毒滅菌合格率根本護(hù)理規(guī)章制度執(zhí)行（分）住院患者滿足率年事故發(fā)生次數(shù)鼓舞主動報告護(hù)理不良大事標(biāo)準(zhǔn)≥90%≥90%100%100%100≥95%0四、護(hù)理三級質(zhì)控工作措施：

1、制定完善臨床護(hù)理的各項考核標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施檢查和考核。2、依據(jù)不同科室制定滿足度調(diào)查表，全院每月進(jìn)展一次滿足素調(diào)查。3、護(hù)理部質(zhì)控組，由7-10人組成，護(hù)理部負(fù)責(zé)，組織每月護(hù)理質(zhì)量考核工程，有針對性的進(jìn)展考核，每季度進(jìn)展全面護(hù)理質(zhì)量綜合檢查，對檢查中發(fā)覺的問題，準(zhǔn)時反應(yīng)，提出改良措施，檢查結(jié)果與獎金掛鉤，并上報院質(zhì)管辦。

4、臨床科室質(zhì)控組由2-3人組成，科護(hù)士長負(fù)責(zé)，每月根據(jù)檢查工程1-2項進(jìn)展檢查，準(zhǔn)時了解工作質(zhì)量及改良。

5、病區(qū)質(zhì)控組2-3人組成，由病區(qū)護(hù)士長負(fù)責(zé)，每月根據(jù)護(hù)理質(zhì)量檢查工程進(jìn)展全面質(zhì)控，并對檢查中的問題準(zhǔn)時反應(yīng)改良，對不達(dá)標(biāo)工程及個人下達(dá)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改良表進(jìn)展整改。

6、每年對全院護(hù)理人員進(jìn)展?？萍案鬃o(hù)理技術(shù)操作考核一次，護(hù)理理論學(xué)問考核一次，并記個人技術(shù)檔案。

7、護(hù)理部每月或隨時向主管院長匯報，護(hù)理工作存在問題需改良措施，每月召開兩次護(hù)士長例會，內(nèi)容涵蓋18項，每季度召開一次護(hù)理質(zhì)量分析會，進(jìn)展護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)狀況總結(jié)，并向全院護(hù)理人員匯報。

8、護(hù)理部每月出護(hù)理簡訊一期，綜合匯總反應(yīng)溝通護(hù)理工作狀況。五、護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改良措施：（見圖解）

護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改良圖解護(hù)理質(zhì)量治理委員主任：院長決策供應(yīng)詳細(xì)持續(xù)改良措施依據(jù)護(hù)理部質(zhì)量掌握組護(hù)理部主任組長治理掌握改良質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化流程反應(yīng)

質(zhì)量科級護(hù)理質(zhì)量掌握組科護(hù)士長組長掌握治理掌握改良質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化流程掌握

病區(qū)級護(hù)理質(zhì)量掌握組組長病區(qū)護(hù)士長治理掌握實(shí)施供應(yīng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)護(hù)士：各類質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行

六、河南省職工醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量治理可追溯機(jī)制

1、依據(jù)醫(yī)院的總體規(guī)劃，結(jié)合本部門的特點(diǎn)及工作重點(diǎn)制定年度工作規(guī)劃，季度工作規(guī)劃，月工作規(guī)劃及周工作規(guī)劃。醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量治理委員會對全院護(hù)理工作，每半年進(jìn)展一次全面檢查，并準(zhǔn)時總結(jié)反應(yīng)，提出整改措施。

2、各級質(zhì)控組充分發(fā)揮質(zhì)控作用。根據(jù)工作規(guī)劃及考核方法檢查指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，重點(diǎn)檢查實(shí)施及落實(shí)狀況。并準(zhǔn)時填寫護(hù)理質(zhì)量信息反應(yīng)表上報護(hù)理部，反應(yīng)科室整改措施及整改效果。

3、護(hù)士長每日落實(shí)五查房，除日常工作外，結(jié)合每周工作重點(diǎn)進(jìn)展質(zhì)量掌握。

4、各級質(zhì)控組依據(jù)上次檢查中存在的問題跟蹤檢查驗(yàn)證，并準(zhǔn)時反應(yīng)整改狀況，建立反應(yīng)與持續(xù)改良機(jī)制。

5、對臨床開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新工程做好相關(guān)人員培訓(xùn)并登記記錄、制定相關(guān)疾病護(hù)理常規(guī)及工作制度等。

6、護(hù)理部質(zhì)控組針對檢查發(fā)覺問題準(zhǔn)時制定整改措施，并準(zhǔn)時修訂護(hù)理常規(guī)與護(hù)理工作治理制度。

二一二年五月二十二日

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201*年護(hù)理質(zhì)量治理與持續(xù)改良方案

護(hù)理質(zhì)量治理是護(hù)理治理的核心，護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響疾病的治療效果，甚至關(guān)系到病人的生命安危，并影響醫(yī)院的總體醫(yī)療質(zhì)量。為了加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理治理，標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理效勞行為，提高護(hù)理質(zhì)量，為患者供應(yīng)優(yōu)護(hù)理效勞，保障病人安全，提高患者滿足度，順當(dāng)通過三級綜合醫(yī)院的評審，特制訂本方案。

護(hù)理質(zhì)量治理的原則：“患者第一”“預(yù)防為主”“事實(shí)和數(shù)據(jù)化”“以人為本，全員參加”“質(zhì)量持續(xù)改良”。

護(hù)理質(zhì)量治理的目的：通過對護(hù)理工作的監(jiān)控，使護(hù)理人員在業(yè)務(wù)行為、思想職業(yè)道德等方面都符合客觀的要求和患者需要，使護(hù)理工作能夠以最短的時間、最好的技術(shù)、最低的本錢，產(chǎn)生最優(yōu)化的治療護(hù)理效果，保證患者安全，最終實(shí)現(xiàn)為患者供應(yīng)優(yōu)質(zhì)效勞的目的。

護(hù)理質(zhì)量治理目標(biāo)

優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞病房掩蓋率100%護(hù)理工作滿足度≥98%

根底護(hù)理合格率≥95%（90分合格）特護(hù)、一級護(hù)理合格率≥95%（95分合格）護(hù)理表格書寫合格率≥98%（95分合格）急救物品合格率100%（100分合格）

感染掌握制度與措施的執(zhí)行率100%（100分合格）洗手依從性≥90%洗手正確率≥95%腕帶佩戴率100%

用藥醫(yī)囑正確執(zhí)行核對程序100%年事故發(fā)生率0

嚴(yán)峻過失發(fā)生率≤0.5/百張床護(hù)理不良大事上報≥20例/百床/年年壓瘡（可避開的）發(fā)生率0

高?；颊呷朐簳r壓瘡的風(fēng)險評估率≥90%高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風(fēng)險評估率≥90%護(hù)理人員連續(xù)教育合格率100%護(hù)理人員“三基”考核合格率100%（90分合格）護(hù)理技術(shù)操作合格率≥95%（90分合格）護(hù)理人員參與考試考核人數(shù)達(dá)100%

護(hù)理質(zhì)量治理的組織構(gòu)造：護(hù)理部質(zhì)控組－大科質(zhì)控組－病房質(zhì)控組組成的三級質(zhì)量掌握體系。

臨床科室護(hù)理工作質(zhì)量檢查:護(hù)理部及科護(hù)士長共同完成護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改良方案

一、不斷完善醫(yī)院、病區(qū)、科室的質(zhì)量掌握小組及崗位職責(zé)。二、不斷完善護(hù)理各項規(guī)章制度、操作規(guī)程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。三、仔細(xì)組織對各項質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)、并落實(shí)。

四、護(hù)理各級質(zhì)量掌握組織仔細(xì)履行職責(zé)，按規(guī)劃定期進(jìn)展質(zhì)量檢查，并用數(shù)據(jù)來說明。

1、將護(hù)士長目標(biāo)治理的各項指標(biāo)進(jìn)展量化。

2、落實(shí)護(hù)士長目標(biāo)治理的各工程標(biāo)的量化數(shù)據(jù)的收集、分析，用事實(shí)和數(shù)據(jù)表達(dá)護(hù)理質(zhì)量。

五、加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)部門治理，定期進(jìn)展專項檢查，不斷完善和改良。1、落實(shí)入院患者壓瘡、跌倒風(fēng)險的評估，積極實(shí)行預(yù)防措施，降低院內(nèi)壓瘡的發(fā)生率，降低患者發(fā)生跌倒、墜床等意外大事的發(fā)生。

2、進(jìn)展全院圍手術(shù)期護(hù)理的護(hù)理查房，保障手術(shù)患者的安全。3、落實(shí)ICU患者的安全目標(biāo)治理。

4、完善突發(fā)狀況的搶救流程及應(yīng)急預(yù)案，特別搶救患者實(shí)行預(yù)警報告。六、質(zhì)量掌握小組準(zhǔn)時將檢查結(jié)果匯總，并上報科室及護(hù)理部。七、護(hù)理部每月定期或不定期質(zhì)量檢查，并召開評估會，反應(yīng)信息。

八、針對檢查發(fā)覺的問題進(jìn)展分析，查找緣由，對問題突出的科室下發(fā)整改通知，限期整改。

1、各級質(zhì)控組織針對專項問題實(shí)行根本緣由分析、PDCA等治理工具進(jìn)展專項改良。2、共享護(hù)理質(zhì)量改良實(shí)施勝利的案例，到達(dá)全員提高。

九、護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)展持續(xù)質(zhì)量改良的參考，對護(hù)士長治理的考核以及醫(yī)院獎、懲的參考依據(jù)。

十、鼓舞不良大事的主動上報。

1、開啟醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)不良大事上報系統(tǒng)，建立不良大事主動上報的專用郵箱，為護(hù)理人員上報不良大事開通渠道。

2、建立提倡患者安全的文化氣氛，對主動上報的不良大事無懲處。

3、每季度匯總各種護(hù)理不良大事進(jìn)展分析，為臨床護(hù)理工作供應(yīng)參考，避開類似錯誤的反復(fù)發(fā)生。

十一、加強(qiáng)護(hù)理人員標(biāo)準(zhǔn)效勞的督查力度。

1、制定詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)效勞督查的活動方案，對護(hù)理人員儀表、語言、行為進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)，為患者供應(yīng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞。

2、加大對效勞不標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理人員的懲罰力度，護(hù)士長負(fù)有連帶治理責(zé)任。一護(hù)理部質(zhì)控組【工作職責(zé)】

1、負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量掌握治理。

2、制定全院護(hù)理治理目標(biāo)，制定、完善各項護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。3、制定并完成年、季、月、周質(zhì)控規(guī)劃。

4、定期檢查、考核，對護(hù)理治理目標(biāo)級各項標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)狀況進(jìn)展追蹤并進(jìn)展評價，表達(dá)質(zhì)量持續(xù)改良。

5、匯總檢查結(jié)果，并向相關(guān)科室反應(yīng)考核結(jié)果。6、進(jìn)展根本緣由分析，與臨床科室共同提出改良措施。7、定期組織相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)展有關(guān)內(nèi)容講課。【工作安排】

1、全院各護(hù)理單元每月至少有重點(diǎn)內(nèi)容檢查一次；每季度全面檢查一次。2、檢查內(nèi)容包括：綜合檢查、重點(diǎn)檢查、夜班檢查和出院病歷檢查。

綜合檢查、考核內(nèi)容：病房治理、安全治理、危重（一級護(hù)理）患者護(hù)理、根底護(hù)理操作及急救操作、消毒隔離、急救物品治理、各種藥品治理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞、患者安康教育、患者滿足度調(diào)查、各種護(hù)理文書檢查；手術(shù)室、供給室、急診室、血液透析室、門診各診室的質(zhì)量掌握；護(hù)理人員勞動紀(jì)律及標(biāo)準(zhǔn)效勞等。

重點(diǎn)檢查內(nèi)容：針對上一輪檢查中存在比擬普遍的問題及護(hù)理質(zhì)量治理委員會檢查發(fā)覺的問題重點(diǎn)檢查；重點(diǎn)科室手術(shù)室、ICU、急診等重點(diǎn)部門重點(diǎn)檢查。

滿足度調(diào)查：依據(jù)不同科室制定滿足度調(diào)查表，全院每季度進(jìn)展一次滿足度調(diào)查，出院病人滿足度調(diào)查。

夜間護(hù)理質(zhì)量：每日安排兩名護(hù)士長值班，檢查夜間護(hù)理質(zhì)量。護(hù)理文書檢查：網(wǎng)上實(shí)時監(jiān)控與科室現(xiàn)場抽查相結(jié)合的方式。3、每月將檢查結(jié)果納入質(zhì)控，在護(hù)士長例會上反應(yīng)檢查結(jié)果，制定改良措施，并落實(shí)改良狀況。

4、每季度對科護(hù)士長及病區(qū)護(hù)士長的工作質(zhì)量全面檢查一次。

5、每季度在護(hù)士長例會上進(jìn)展護(hù)理不良大事分析，每半年全院護(hù)士講評。6、年終匯總1年檢查結(jié)果，進(jìn)展各科室排序，對優(yōu)秀的病區(qū)、護(hù)士長、護(hù)士進(jìn)展表彰嘉獎。

二大科質(zhì)控組【工作職責(zé)】

1、負(fù)責(zé)所分管病區(qū)的護(hù)理質(zhì)量掌握。2、完成年、季、月、周質(zhì)控規(guī)劃。3、定期檢查、考核。

4、匯總檢查結(jié)果，上報護(hù)理部并準(zhǔn)時反應(yīng)給相關(guān)科室。5、與科室共同提出改良措施?！竟ぷ靼才拧?/p>

1、每月有規(guī)劃地重點(diǎn)檢查2－3項內(nèi)容，每季度至少全面檢查一次（檢查內(nèi)容同護(hù)理部質(zhì)控組綜合檢查內(nèi)容）。

2、每月對所分管病區(qū)護(hù)士長工作全面檢查一次。

3、每季度通過走訪病人了解患者對科室護(hù)理工作的滿足度。

4、匯總每月檢查結(jié)果，準(zhǔn)時反應(yīng)給相關(guān)科室，共同制定改良措施，并檢查落實(shí)狀況；記錄在科護(hù)士長工作手冊上。

5、每季度召開所分管病區(qū)護(hù)士長及質(zhì)控組會，進(jìn)展護(hù)理質(zhì)量的綜合分析，并提出改良意見。

三病區(qū)質(zhì)控組【工作職責(zé)】

1、根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)每月有規(guī)劃地對全病區(qū)的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)展檢查。2、科內(nèi)存在問題準(zhǔn)時反應(yīng)，提出改良措施。

3、定期匯總檢查結(jié)果，結(jié)合大科質(zhì)控及護(hù)理部質(zhì)控結(jié)果分析科室護(hù)理工作中存在問題，提出改良措施并落實(shí)?！竟ぷ靼才拧?/p>

1、制定護(hù)理質(zhì)控季度、月、周重點(diǎn)，并完成。2、檢查內(nèi)容同護(hù)理部質(zhì)控組綜合檢查內(nèi)容。3、主要實(shí)行隨時檢查，隨時記錄的檢查方法；每周對每位護(hù)士工作至少檢查二次。4、每周匯總自查結(jié)果，在護(hù)士晨會反應(yīng)，準(zhǔn)時改良。

5、每月將大科質(zhì)控組、護(hù)理部質(zhì)控組檢查中存在問題，結(jié)合本科室實(shí)際狀況，提出改良措施，并在全科護(hù)士會上反應(yīng)，確定下一步護(hù)理工作的重點(diǎn)。

6、每季度與科室質(zhì)量改良小組共同對查對制度的執(zhí)行狀況、壓瘡高?；颊摺⒌垢呶；颊叩娘L(fēng)險評估狀況、手術(shù)部位標(biāo)識執(zhí)行狀況、危險值登記報告狀況進(jìn)展追蹤檢查，發(fā)覺問題，進(jìn)展根本緣由分析，提出改良措施，表達(dá)持續(xù)質(zhì)量改良。

7、對臨床開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新工程做好相關(guān)人員培訓(xùn)并登記記錄，制定相應(yīng)護(hù)理常規(guī)，報護(hù)理部審批、備案。

四、質(zhì)量治理活動小組【工作職責(zé)】

1、把握專項護(hù)理質(zhì)量最新的信息，為護(hù)理質(zhì)量治理供應(yīng)參考依據(jù)。2、針對專項護(hù)理質(zhì)量進(jìn)展縱向、深入的治理。

3、為護(hù)理部各項質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的制定、修訂提出參考意見。

4、發(fā)覺專項