醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案、考核體系及管理流程

醫(yī)療質(zhì)量管理控制方案、考核體系及管理流程醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為提升我院的醫(yī)療質(zhì)量和確保醫(yī)療安全,特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。一、指導(dǎo)思想（一、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院,包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合,保證質(zhì)控措施的落實(shí)。(二)、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三、強(qiáng)化十五項(xiàng)醫(yī)療核心制度，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案.（四、質(zhì)量控制部門(mén)有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行專(zhuān)門(mén)調(diào)研并制定全面的干預(yù)措施。二、管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體系。（一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)院醫(yī)療量管理員會(huì)由領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療護(hù)理負(fù)責(zé)人科主任組成，業(yè)務(wù)院長(zhǎng)任組長(zhǎng),院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者.醫(yī)療護(hù)理部作為醫(yī)療質(zhì)量控制常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如:、醫(yī)質(zhì)管理員職責(zé)（1)務(wù)為進(jìn)醫(yī)療作風(fēng),改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí).保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事.（2）審核醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制.(3)、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì).（對(duì)重大醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要.（定向院通重醫(yī)、理質(zhì)情和理決。（6)對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)義審議。、醫(yī)療護(hù)理部職責(zé)(1)、醫(yī)療護(hù)理部接受主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。（2)定科反問(wèn)題量的盾.(3、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。（4）收集門(mén)診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見(jiàn)。(5、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效工資掛鉤。（、定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)和不良醫(yī)療文件公示欄。（二、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分,科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：（各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任護(hù)士長(zhǎng)和科室質(zhì)控人員組成。（2)結(jié)展勢(shì),制定及修訂本病常規(guī)物施,責(zé)實(shí)人,與鉤。(3、定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。（議,關(guān)題,。、醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性其個(gè)人素質(zhì)醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素,是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中,特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：．門(mén)診醫(yī)師（1)嚴(yán)診。(2）詢(xún)問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。(4）合理檢,申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。（5)具病。（）、。(7）處方書(shū)寫(xiě)合.(8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a。建議專(zhuān)科就;b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視c。收住院。（9)第診接應(yīng):a.請(qǐng)科主任診b.收住院;c.患者拒住院需行簽字續(xù)。（）按專(zhuān)科收治病人。．病房住院醫(yī)師（1)病院0內(nèi)處。（）刻告。（定人24小人6小病者后8小時(shí)成,急診病人術(shù)前完成）.（）病書(shū)完、規(guī)，得項(xiàng)。（）24便快、腎胸檢未明原因。(6）按專(zhuān)科診療常規(guī)制定初步診療方案。（）對(duì)所管病,每天至少上、下午各巡診一.(8)按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小和。(9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯.（1)診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。（11)病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn),全愈者主治醫(yī)師審簽，好轉(zhuǎn)、未愈者需科主任批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。．病房主治醫(yī)師（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。(2新入院的普通病人要在8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房.除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù);②必要的鑒別診;③治療原;④診治中的注意事項(xiàng)。（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。（4)及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷,把好出院病歷質(zhì)量關(guān),并在病歷首頁(yè)簽名。（）入院3天未能確診或有跨專(zhuān)業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。(6待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。(7）根據(jù)抗菌素的合理使用原則正確分級(jí)使用抗生素和專(zhuān)科用藥。（8)理錄,24小時(shí)成記。（）嚴(yán)觀者變并術(shù)作。（）出向報(bào).4．病主任(副主任）醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。（）對(duì)新入院的普通病人要求72小次重病房1次;病時(shí)全科房1。（）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人療。人；。人法.（）疑難病及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診,必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。（）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和專(zhuān)科用.(7組織術(shù)前和重要治療前病例討,指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參.（）審未患出院并導(dǎo)人院后繼治。（）審主醫(yī)審查轉(zhuǎn)、院歷。．醫(yī)溝通各級(jí)醫(yī)師在診療過(guò)程中要增強(qiáng)自律和維權(quán)意識(shí)，重視患者知情同意權(quán)、知情選擇權(quán),在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中落實(shí)談話(huà)、簽字、記錄、報(bào)告、實(shí)物保存等有關(guān)工作制度。三考核內(nèi)容全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動(dòng)等多個(gè)組成部分。其考核內(nèi)容按過(guò)程分為：（)門(mén)診醫(yī)療、掛號(hào)、分診咨詢(xún)處、掛號(hào)室：按照專(zhuān)業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號(hào).分診士：①對(duì)般人測(cè)量壓,發(fā)熱患者測(cè)體。②加巡，病情重,決定病人否要前診。③根病主指導(dǎo)診發(fā)現(xiàn)染患要時(shí)隔并指導(dǎo)就診.④復(fù)再診保證者科治。、首醫(yī)：（l、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：a、詢(xún)問(wèn)病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬病。b．建議專(zhuān)門(mén)就診.c．收住院.(2、第二次就診仍未明確診斷或治療無(wú)效者：①原接診醫(yī)師應(yīng)a。應(yīng)提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì),b建議專(zhuān)科就診c。收住院。②新接診醫(yī)師應(yīng)a收住;b門(mén)診治療.（3、第三次就診:仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a。請(qǐng)科主任會(huì)診b.收住院,患者拒絕院應(yīng)行簽字續(xù)。(二)、病房醫(yī)療:l24內(nèi)（院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。（、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見(jiàn)并完成病歷書(shū)寫(xiě).(3、必要時(shí)由主治醫(yī)師提出并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會(huì)診。(4)、急、危、重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看并于6小時(shí)內(nèi)完成病歷書(shū)寫(xiě)。、入院三天內(nèi)（、確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。(2、未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會(huì)診。、入院后1周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì)診，可請(qǐng)市一院專(zhuān)家會(huì)診，確診者按診療計(jì)劃實(shí)施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外會(huì)診（特殊專(zhuān)業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）.、治措施（）藥物治療①藥物選擇：a制定專(zhuān)科用藥規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；b.加強(qiáng)抗生素的合理使用②用藥后注意觀察療效③根據(jù)病情、注。（手術(shù)治療①術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備按手術(shù)分級(jí)審批；②。按手術(shù)常規(guī)操作；③按診療常規(guī)做好術(shù)后處.（、特殊診療按各專(zhuān)業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。、轉(zhuǎn)歸：(1)、治愈—-出院，專(zhuān)科門(mén)診隨訪.(2、好轉(zhuǎn)——專(zhuān)科門(mén)診隨訪。（、未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。（-—24錄,l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時(shí)上交病案。(三）出院、治愈者由主治醫(yī)師審批出院。、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待專(zhuān)科門(mén)診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可出.任(導(dǎo)?！?（四病歸檔凡出院歷應(yīng)患者院后0病案室統(tǒng)計(jì)科.注:院。。、應(yīng)處.四、核法獎(jiǎng)懲度、門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量由各門(mén)診部負(fù)責(zé)考核、統(tǒng)計(jì)；基礎(chǔ)質(zhì)量由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部職能處室負(fù)責(zé)考評(píng).住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控小組對(duì)考核一般每個(gè)月對(duì)每個(gè)醫(yī)療組考核1-2次終未質(zhì)量主要由科室質(zhì)控人員、病案室負(fù)責(zé)考評(píng)。．分析各項(xiàng)診療活動(dòng)對(duì)整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度，對(duì)各質(zhì)控點(diǎn)控制措施的落實(shí)情,按合（√輕度缺（1)中度缺（2、重度缺（×)分為四個(gè)級(jí)別進(jìn)行定性標(biāo)化并在質(zhì)控考核表扣除相應(yīng)分值.具體評(píng)分求下:。病房醫(yī)療量監(jiān)控化考核的分為80分，如檢查的各項(xiàng)所得總分大于4格。。各質(zhì)控點(diǎn)（考核中每單項(xiàng)）檢查實(shí)得分?jǐn)?shù)占應(yīng)得分?jǐn)?shù)的百分?jǐn)?shù)≥80%者為合格,70％~79％為輕度缺陷，60%～69%為中度缺,<60缺。、質(zhì)控小組每月對(duì)各質(zhì)控點(diǎn)缺陷發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)分析一次，與科室考核分值與科室績(jī)效工資掛鉤。重大醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰,取消先進(jìn)科室評(píng)審資格和對(duì)責(zé)任人進(jìn)行行政處罰等處.5無(wú)門(mén)診歷不合處方(低于考核值5分）和未規(guī)定時(shí)完成院病的按院定處到責(zé)人。科室 檢查日期經(jīng)管醫(yī)師 況考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)分值 扣分標(biāo)準(zhǔn) 住院號(hào) 缺陷程度門(mén)診醫(yī)療部分 20分門(mén)診病歷首診病歷書(shū)寫(xiě)完整規(guī)范準(zhǔn)確主訴精煉現(xiàn)病史與主訴相符既往史與診斷及鑒別診斷相關(guān)的重要陽(yáng)性體征不得遺漏。5主漏扣1分,書(shū)扣。2、診斷2 缺診斷扣05分、有關(guān)常規(guī)檢查是否進(jìn)行、申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)是否規(guī)范。一項(xiàng)不合要求扣05分4、具體藥物在病歷中記載 無(wú)記載扣1分5.醫(yī)師簽名 無(wú)醫(yī)師簽名或不規(guī)范扣1分首診醫(yī)師6. 首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制 2不合要求扣 2分。第二次診診未明者應(yīng)a。建議專(zhuān)科就診b。請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診c.收住院1不合要求扣1分8.第三次就診斷仍未明者，接診師應(yīng)a。請(qǐng)科主任會(huì)診b。收住院c.患者拒絕住需履簽字手續(xù)1不合扣1分9.按專(zhuān)科治不合求扣1分門(mén)診醫(yī)療部分20分處方1、前記（一般項(xiàng)目填寫(xiě)齊全) 1 項(xiàng)目缺項(xiàng)者扣除1分2、正文處方書(shū)寫(xiě)正確,格式以每藥“兩行全量書(shū)寫(xiě)法”為準(zhǔn)1 未合者扣1分藥的藥學(xué)人員簽名1醫(yī)師未簽全名或無(wú)調(diào)劑、復(fù)核雙人簽名的扣1分4、藥物用法用量、療及配伍應(yīng)合理1扣1分具1未按規(guī)行扣1分病房醫(yī)療部分 80分入院4內(nèi)26分、病人入院0并理3不要求扣3分4有（院審核見(jiàn)3扣3分3、急危重病人即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告不合要求扣3分4、難危重病人必要時(shí)應(yīng)組織科內(nèi)或院內(nèi)外會(huì)診。不合要求扣2分、按規(guī)定時(shí)完成病書(shū)寫(xiě)（普病人24小時(shí)內(nèi)，病危病人6小時(shí)內(nèi),首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）不合要求扣3分病歷寫(xiě)整范得項(xiàng).主訴描準(zhǔn)確,現(xiàn)病史點(diǎn)突格檢查、專(zhuān)科檢查、診斷、簽名不得缺漏10每缺漏一項(xiàng)扣1分歷寫(xiě)用規(guī)字跡晰頁(yè)改3處以上應(yīng)重寫(xiě),每涂改一處扣01分入院三天內(nèi)3分8、確診者按診療計(jì)劃進(jìn)行不合要求扣2分9、未確診者做進(jìn)一步檢查，不合要求扣2分10。必要時(shí)組織科內(nèi)及院內(nèi)會(huì)診,會(huì)診意見(jiàn)是否執(zhí)行應(yīng)有記錄，不合要求扣2分11、入院3天內(nèi)有三級(jí)醫(yī)師查房記錄不合要求扣1分1不扣3分13、入院3天內(nèi)每日有病程記錄不合要求扣2分14。危重病人診治處理隨時(shí)有病程記錄，每缺一次扣1分1施記錄，每扣。5分16。主要用藥及更改應(yīng)有病程記錄，每缺一次扣05分1.24驗(yàn),并病、腎功能,胸透和其它所需的專(zhuān)科檢查,每缺一次扣1分1。其它相關(guān)檢是否完及按時(shí)告各項(xiàng)請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)正確；異常結(jié)果有分析及處理意見(jiàn)，一項(xiàng)不合要求扣02分入院三天以上6分1.疑難診人院1周后確者織內(nèi)難病例討論、院內(nèi)會(huì)診,必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診，一項(xiàng)不合要求扣1分2.會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)在征得主任或副主任醫(yī)師同意后執(zhí)行,不合要求扣2分2。特及有見(jiàn)，每扣0。2分2.住院過(guò)程中按規(guī)定時(shí)間及要求完成下列各項(xiàng)醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)（病?；颊呙刻煊胁〕逃涗?術(shù)前小結(jié),術(shù)后記錄，麻醉醫(yī)師術(shù)前巡視意見(jiàn)及術(shù)后3天病情觀察記錄，會(huì)診記,轉(zhuǎn)科記錄，種診療措施征求家屬意見(jiàn)記錄，特殊治療記錄，