室性心律失常的處理課件

室性心律失常的危險分層

和處理室性心律失常的分類種類：室早、室速或室顫以心電圖圖形分類以發(fā)作時間分類以起源部位分類以血流動力學分類以發(fā)病機制分類

室性心律失常的分類以心臟基礎分類

——不合并器質(zhì)性心臟病

——合并器質(zhì)性心臟病以預后分類

——良性：無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生的室性心律失常，一般為室性早搏或短陣室性心動過速。

——潛在惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為室性早搏或無癥狀的短陣室性心動過速。

——惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為持續(xù)室性心動過速或心室顫動。

室性心律失常的危險分層和處理無器質(zhì)性心臟病的室早和室速有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫無器質(zhì)性心臟病的室性早搏良性室性早搏的確定：應該避免將器質(zhì)性心臟病漏診的情況目前存在的更明顯的問題是將這種早搏作為器質(zhì)性心臟病的診斷根據(jù)。年輕人中往往被診為心肌炎，老年人常被診為冠心病室性早搏確實可以與某些心血管系統(tǒng)的疾病并存，但互相之間卻沒有因果關系醫(yī)生應當進行詳細的工作以確定早搏是否屬于良性。無器質(zhì)性心臟病的室性早搏首先要使患者明了早搏的良性本質(zhì)，打消其各種顧慮，進行心理治療，從預后角度講不支持抗心律失常藥物治療對癥狀明顯而一時無法耐受者，可以首選β-受體阻滯劑可短時間應用抗心律失常藥，可選Ib類（如美西律）和Ic類（如普羅帕酮）以緩解癥狀，以利患者逐漸適應和耐受不宜選用Ia類或III類藥物盡量不要用數(shù)早搏或Holter的方法來評價所謂的“治療效果”無器質(zhì)性心臟病的室速特發(fā)性室速，一般不合并有器質(zhì)性心臟病，發(fā)作時有特征性心電圖圖形可分為起源于右室流出道（偶可起源于左室流出道）的特發(fā)性室速和左室特發(fā)性室速發(fā)作終止后竇律時可出現(xiàn)電張調(diào)整性T波改變右室流出道特發(fā)性室速特征:環(huán)磷酸腺苷介導的觸發(fā)活動，心電圖表現(xiàn)為左束支傳導阻滯圖形，心電軸向下或右偏，常為運動誘發(fā)，對兒茶酚胺敏感。左室特發(fā)性室速特征:多見于年輕人，心電圖表現(xiàn)為右束支傳導阻滯伴電軸左偏提示心尖下部起源，伴電軸右偏提示心尖前上部起源。無器質(zhì)性心臟病的室速

發(fā)作時的治療：

——對起源于右室流出道的特發(fā)性室速可選用維拉帕米、普羅帕酮、β-阻滯劑、腺苷或利多卡因。頑固者也可用電轉(zhuǎn)復，心室快速刺激

——對左室特發(fā)性室速，首選維拉帕米靜脈注射，普羅帕酮也有效

——持續(xù)發(fā)作時間過長且有血流動力學改變者宜電轉(zhuǎn)復無器質(zhì)性心臟病的室速

預防復發(fā)的藥物治療：

——對右室流出道室速，β-阻滯劑，維拉帕米和地爾硫卓。如果無效，可換用Ic類（如普羅帕酮、氟卡尼）或Ia類（如普魯卡因胺，奎尼?。┧幬铮返馔退魉鍫柕挠行蕿?0%左右

——對左室特發(fā)性室速，可選用維拉帕米，160-320mg/天

——特發(fā)性室速（右室流出道和左室分支性）可用射頻消融根治，成功率很高室性心律失常的危險分層和處理無器質(zhì)性心臟病的室早和室速有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫室性心律失常一級預防

有危險因素但尚未有致命的快速室性心律失常發(fā)作二級預防

已有威脅生命的室性心律失常史

無威脅生命快速室性心律失常發(fā)作史心肌梗塞后心力衰竭，EF↓

頻發(fā)室早伴晚電位陽性、心率變異率↓

電生理誘發(fā)+

一級預防研究的主要對象

抗心律失常治療對猝死一級預防的研究匯總一級預防以藥物為主，ICD？心肌梗塞后心律失常研究對象：心梗后頻發(fā)室早，部分伴左心功能不全研究藥物：氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪研究結(jié)果：與安慰劑相比，雖能有效抑制心律失常，但死亡率顯著增加CASTI和CASTII研究

--N.Engl.J.Med.1989,1991Ⅰ類抗心律失常藥對死亡率的影響

死亡危險性 ⅠAAct,253/3292;pla217/3290 ⅠBAct,306/7068;pla,275/6945ⅠCAct,97/1303;pla74/1235 P=1.79總計Act,660/11712;pla571/11517 p=0.05 0.50.60.70.80.91.01.11.21.31.41.5 OR(oddsratio) Ⅰ類藥物對死亡率的影響（51項隨機試驗，23000例）注：（）方形面積大小代表信息量（病例數(shù)） 橫線代表比數(shù)比（OR）95%可信限 直線：相當于OR<1.0的左側(cè)部分提示治療使危險性降低（↓）

OR>1.0的右側(cè)部分提示治療使危險性降低（↑）

OR=1.0表示無差異 死亡率資料：（死亡數(shù)/接受治療數(shù)）分為積極治療（Act）和安慰劑（Pla)Ⅱ類抗心律失常藥物β受體阻滯劑β阻滯劑在AMI中的應用 對照組優(yōu)于治療組←→治療組優(yōu)于對照組(%)-100-80-60-40-200+20+40+60+80+100β阻滯劑長度治療試驗（組別）

Wilhelmsson

（↓49.5%）Ahlmark

（↓38.9%）Barber （↓13%）Mltistudy （↓23.1）Andersen （↓3.0%）Baber

（↓-6.7%）novwegian

（↓35.8%）BHAT （↓22.5%）Hunsteen

（↓31.5%）Julian （↓17.9%）

β阻滯劑治療AMI長程效益比較有器質(zhì)性心臟病的室性早博基礎心臟病的治療是首要的任務注意尋找有無造成早搏的誘因心肌缺血，交感神經(jīng)和兒茶酚胺系統(tǒng)的過度興奮，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，電解質(zhì)紊亂等使猝死的危險增加。β-受體阻滯劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑都已證實有療效一般不要使用I類抗心律失常藥，如果早博很多，或有多形復雜室早，可以使用III類藥物有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速

發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速很可能是惡性室性心律失常的先兆應該認真評價預后并積極尋找可能存在的誘因心腔內(nèi)電生理檢查是評價預后的方法之一有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速

電生理檢查進行誘發(fā)試驗可以誘發(fā)持續(xù)室速：安裝ICD（MADIT適應癥:心梗后&LVEF≤35%&非持續(xù)性室性心動過速

）無條件安裝者按持續(xù)性室速進行藥物治療未誘發(fā)持續(xù)室速：藥物治療ICD在一級預防中的應用

（摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南）冠心病、既往心梗、左室功能不全。電生理試驗中誘發(fā)持續(xù)VT,不能被I類抗心律失常藥物所終止（I，證據(jù)級別A)心肌梗死后1個月或冠狀動脈搭橋手術后3個月左室射血分數(shù)小于等于30%(IIa，證據(jù)級別

B)推測由室顫造成的心臟驟停，由于其他醫(yī)療原因不能行電生理檢查

(IIb.證據(jù)級別

C)有危及生命的室性快速心律失常的家族史或遺傳史的高?；颊撸鏠T延長綜合征或肥厚性心肌病。(IIb，證據(jù)級別B)冠心病、既往MI、左室功能不全的患者在電生理試驗中誘發(fā)出持續(xù)室顫或室速（IIb，證據(jù)級別B)ICD在一級預防中的應用

（摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南）存在心功能不全，電生理試驗誘發(fā)室性心律失常的反復暈厥患者，不能用其他原因解釋（IIb，證據(jù)級別C)不可解釋的暈厥或有不可解釋的猝死家族史，伴有典型或不典型的RBBB和ST抬高

(Brugadasyndrome)(IIb，證據(jù)級別C)晚期器質(zhì)性心臟病的暈厥患者，創(chuàng)傷或無創(chuàng)檢查不能確定原因

(IIb，證據(jù)級別C)有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速

藥物治療：治療器質(zhì)性心臟病糾正如心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因應用β-阻滯劑有助于改善癥狀和預后對于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可以按持續(xù)性室速用抗心律失常藥，預防或減少發(fā)作室性心律失常的危險分層和處理無器質(zhì)性心臟病的室早和室速有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速、室顫

（摘自“心律失常藥物治療建議”）發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的持續(xù)性室速多預后不良，容易引起心臟性猝死除了治療基礎心臟病、認真尋找可能存在的誘發(fā)因素外，必須及時治療室速本身常見的誘發(fā)因素包括心功能不全、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等對室速、室顫的治療包括終止發(fā)作和預防復發(fā)急性心律失常處理程序穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序持續(xù)室速：終止發(fā)作血流動力學穩(wěn)定的室速：可首先進行藥物治療

——應用的藥物為靜脈普魯卡因胺（Ⅱa）、索他洛爾（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱb）和β-阻滯劑

——利多卡因終止室速相對療效不好，但半衰期短，便于接續(xù)使用其他藥物

——心功能不好的病人首先考慮胺碘酮

——心功能好者也可試用普羅帕酮可以使用電轉(zhuǎn)復原則上試用一種藥物，若無效，應盡快電轉(zhuǎn)復持續(xù)室速：終止發(fā)作對反復多次發(fā)作者，應在電轉(zhuǎn)復的基礎上使用藥物可以考慮安裝臨時起搏電極進行快速刺激終止可考慮使用大劑量胺碘酮，必要時聯(lián)合Ⅰb類藥物（利多卡因、美西律）或β-阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）胺碘酮：反復發(fā)作的室性心律失常

2001年楊艷敏等

合并器質(zhì)性心臟病的反復發(fā)作VT和/或VF患者56例男42例，女14例年齡49.6±13.8（41～66）歲基礎心臟病冠心病、陳舊心肌梗死42例、心肌病13例、先心病1例心功能分級（NYHA分級）

Ⅱ級13例，Ⅲ級38例，Ⅳ級5例左室射血分數(shù)38.0±8.7%（23～48%）胺碘酮：反復發(fā)作的室性心律失常

胺碘酮（Cordarone）用藥方法

——靜脈：首劑3～5mg/kg，10min內(nèi)注入，維持：1.0～1.5mg/min，以后漸減

——口服：600～1200mg/日，以后依病情漸減量過渡至長期口服維持

——再負荷：初次負荷量后控制不滿意或VT、VF復發(fā)，可每隔15～30min再追加1.5～3.0mg/kg的靜脈負荷量1～２次

胺碘酮：反復發(fā)作的室性心律失常

結(jié)果：第一個24小時用藥劑量胺碘酮：反復發(fā)作的室性心律失常

療效：持續(xù)室速：終止發(fā)作多形性室速：一般血流動力學不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃恿W不穩(wěn)定者應按室顫處理血流動力學穩(wěn)定者應鑒別有無QT延長不伴QT延長的多形性室速

——病因治療

——缺血者可使用β-阻滯劑，利多卡因

——其他情況可用胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）、普魯卡因胺（Ⅱb）、索它洛爾（Ⅱb）、β-阻滯劑（未確定類）室顫和有血流動力學障礙的持續(xù)室速：

終止發(fā)作首先進行3次除顫（Ⅰ類）不能轉(zhuǎn)復或無法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者應按治療程序進行治療（包括腎上腺素、氣管插管等）抗心律失常藥首選胺碘酮（Ⅱb）利多卡因和鎂劑也可使用（未確定類）室顫/無脈搏室速處理程序

靜脈胺碘酮在院外難治性室性心律失常中的應用ARREST試驗Amiodarone

inoutofHospitalResuscitation

ofRefractory

SustainedVentricular

TachyarrhythmiasNEngJMed1999;341:871-878PeterJ.Kudenchuk,etc.

心跳驟停VF或無脈搏VT

除顫x3腎上腺素再次除顫

持續(xù)的或復發(fā)的VT/VF

研究藥物

標準的高級心臟生命支持治療

安慰劑

胺碘酮

穩(wěn)定節(jié)律

停搏或無脈搏的電生理活動

從研究中排除ARREST流程圖胺碘酮或安慰劑治療在所有患者

及各亞組中對入院存活率的療效所有患者室顫 心臟停搏或 陣發(fā)性異位興奮轉(zhuǎn)成室顫自發(fā)循環(huán)恢復無自發(fā)循環(huán)恢復患者的入院存活率%胺碘酮安慰劑從發(fā)現(xiàn)到接受研究藥物的時間

對患者存活率的影響患者的入院存活率%

ARREST試驗胺碘酮用于難治性室顫顯著提高患者的入院存活率在一些亞組中更為有效恢復自主循環(huán)后發(fā)生低血壓/心動過緩的較多，但屬可控制對出院時的存活率影響尚有待進一步研究在電復律無效的心室顫動中

胺碘酮與利多卡因的對比研究ALIVE試驗Amiodarone

ascomparedwith

LIocaine

forshock-resistant

VEtricular

fibriliation

DorianP,etalNEngJMed,2002;346(12):884-90

心跳驟停VF或無脈搏VT

除顫x3腎上腺素再次除顫

持續(xù)的或復發(fā)的VT/VF

研究藥物

標準的高級心臟生命支持治療

利多卡因

胺碘酮

穩(wěn)定節(jié)律

停搏或無脈搏的電生理活動

從研究中排除ALIVE流程圖ALIVE試驗結(jié)果

試驗藥物對入院存活率的影響入院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08室顫自發(fā)循環(huán)恢復ALIVE試驗結(jié)果

試驗藥物對入院存活率的影響入院存活率早用藥組：派遣至用藥＜24分鐘晚用藥組：派遣至用藥＞24分鐘19±3分19±4分32±7分31±5分時間作用：p＜0.001藥物作用：p=0.005時間與藥物相互作用：p=0.26ALIVE試驗結(jié)論胺碘酮在心肺復蘇的起始階段中有明確臨床療效對院外頑固的心室顫動，胺碘酮好于利多卡因越早使用胺碘酮，短期效益越大根據(jù)本試驗的結(jié)果和其他試驗累計的資料，似說明在院外除顫無效的室顫中無使用利多卡因的指征

抗心律失常治療對猝死二級預防的研究匯總結(jié)論:

目前支持用ICDs進行二級預防，ICDs已成為心臟猝死病人復蘇后首選的預防措施ICD在二級預防中的應用

（摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南）非短暫或可逆性原因的室速或室顫引起心臟驟停

(I.證據(jù)級別A)與器質(zhì)性心臟病有關的自發(fā)持續(xù)性室速

(I.證據(jù)級別B)暈厥原因不明，電生理試驗誘發(fā)與臨床相關的有血流動力學意義的室速，藥物治療無效，不可耐受或不優(yōu)先考慮

(I.證據(jù)級別B)無器質(zhì)性心臟病的自發(fā)持續(xù)室速，不服從其他治療

(I.證據(jù)級別C)持續(xù)室速或室顫：預防發(fā)作Ⅰ類藥物在治療中的地位明顯下降Ⅰa類藥物只有靜脈普魯卡因胺適用于急性治療，其他Ⅰa藥物若無明確適應癥不應使用Ⅰb類美西律仍在使用。在單用胺碘酮效果不好時可考慮與美西律合用Ⅰc類藥我國現(xiàn)常用者為普羅帕酮。莫雷西嗪也認為屬Ⅰc類。由于明顯的負性肌力作用，負性傳導作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全時耐受性下降，在伴有器質(zhì)性心臟病的室性心律失常的治療中應慎用。持續(xù)室速或室顫：預防發(fā)作β-阻滯劑的應用日益增多β-阻滯劑能夠減少猝死，改善心功能，改善缺血，減少心衰病人的總死亡率，提倡使用在已使用胺碘酮的病人，聯(lián)合使用β-阻滯劑的呼聲甚高，一般用于單獨胺碘酮療效不理想者不宜用具有內(nèi)源性擬交感作用的藥品。其他制劑目前沒有直接比較的材料證實哪一種有特殊的優(yōu)越性抗心律失常藥物預防發(fā)作目前以Ⅲ類胺碘酮為主胺碘酮：預防發(fā)作研究目的：評價常規(guī)抗心律失常藥物和胺碘酮治療對室顫存活者的療效研究對象：室顫復發(fā)的高危人群研究方法：228例隨機分成二組：－胺碘酮組：113例

－常規(guī)治療：115例隨訪時間：6年研究終點：心源性死亡、室顫導致的心臟停搏或暈厥CASCADE研究AmJCardiol1993;72:280-287CASCADE研究

結(jié)果以心臟性死亡、室顫或需電轉(zhuǎn)復的暈厥為觀察終點存活率(年)1007550250

0 1 2 3 4 5 6 7 8

可達龍

91％

82％

76％

66％

63％

53％ 常規(guī)治療

77％

69％

56％

52％

46％

40％P<0.007胺碘酮

(n=113)常規(guī)治療

(n=115)CASCADE研究

結(jié)

果以心臟性死亡或持續(xù)性室性心動過速為觀察終點存活率(年)1007550250

0 1 2 3 4 5 6 7 8

可達龍

85％

73％

66％

52％

47％

41％

常規(guī)治療

66％

52％

45％

36％

29％

20％P<0.001胺碘酮

(n=113)常規(guī)治療

(n=115)持續(xù)室速：預防發(fā)作

（摘自“心律失常藥物治療建議”）可以排除急性心機梗死、電解質(zhì)紊亂或藥物等可逆性或一過性因素所致的持續(xù)性室速是ICD的明確適應證無條件安置ICD的患者可給予胺碘酮治療單用胺碘酮無效或療效不滿意者可以合用β-阻滯劑心功能正常的患者也可選用索他洛爾或普羅帕酮總結(jié)根治性射頻消融僅限于非器質(zhì)性心臟病患者，對源于結(jié)構和（或）遺傳基因異常的惡性心律失常效果不理想。ICD僅限于防止猝死而無法抑制心律失常的發(fā)生有效藥物治療仍是目前臨床追求的目標應謹慎對待心律失常的藥物治療伴有結(jié)構性心臟病的惡性心律失常使用單通道阻滯劑有害無益。伴有結(jié)構性心臟病的惡性心律失常使用多通道阻滯劑不能提高生存率。非離子通道阻滯劑（β受體阻滯劑、他汀類）可降低病死率。ACEI、ARB等藥物的價值尚有待進一步研究。病因治療AAD僅用于危及生命的心律失常治療

抗心律失常藥物幾乎都有促心律失常作用，促心律失常作用一方面與藥物有關，另一方面與心肌功能狀態(tài)有關。AAD選用重在安全性

I類藥物淡出臨床，II類藥物地位上升，III類藥物仍有爭議。AAD應用重在急性發(fā)作治療，遠期防治少依賴AAD

遠期防治應從病因著手，或考慮射頻、ICD等。遠期預防重在上游治療

基礎心臟病治療、延緩心肌重構、抗纖維組織增生可減少心律失常發(fā)作。謝謝！

護理教學查房什么是護理教學查房需要注意什么如何開展一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結(jié)合的護理查房。旨在培養(yǎng)學生理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質(zhì)量提高教學質(zhì)量及護理實習生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義教學查房的方法

預告式方法隨機式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術病人、新技術開展項目等2、由帶教老師組織的教學查房：方式：以教學大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主根據(jù)教學查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質(zhì)量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術病人，以檢查工作職責落實及工作質(zhì)量，協(xié)助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術為中心的操作性查房有一定難度的護理技術作為教學查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術責任與管理責任。（護理部查房形式)1234按教學查房的指導思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結(jié).從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務學習相混該種查房模式現(xiàn)已少用以問題為基礎（PBL）三、教學查房的指導思想以護理程序為框架整體護理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人以問題為基礎（PBL）123以問題為基礎學生為中心教師為導向整體護理查房護理程序PBL護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務、新技術四、護理教學查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習同學、護士查房者：帶教老師或護士長3教學查房要求：（1）學生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內(nèi)容進行補充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點評，對學生不足提出改進措施（4）老師評價4五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結(jié)查房1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學生的準備物品的準備四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據(jù)教學大綱要求，并告知相關人員）、查閱相關資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達到護理教學目標7、注重啟發(fā)式教學方法，激發(fā)護生學習積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責任護生病情匯報123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習生匯報，然后由指導老師補充，并說明本次查房的目標。教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專科