美國(guó)卒中二級(jí)預(yù)防解讀-課件

美國(guó)卒中二級(jí)預(yù)防解讀高血壓缺血性卒中或TIA患者,初始發(fā)病幾天內(nèi),未經(jīng)治療的收縮壓≥140或舒張壓≥90mmHg時(shí),啟動(dòng)降壓治療(I,B)。但對(duì)收縮壓<140或舒張壓<90mmHg患者來說,啟用降壓治療的效果不明確(III類,C級(jí))。對(duì)缺血性卒中或TIA時(shí)間較長(zhǎng),并進(jìn)行過高壓治療以防止卒中復(fù)發(fā)或其它血管事件的患者,應(yīng)恢復(fù)降壓治療。(I類,A級(jí)證據(jù))。高血壓降壓目標(biāo)因人而異,遵循個(gè)體化原則,然而實(shí)現(xiàn)血壓<140/90mmHg的目標(biāo)是合理的(IIa類,B級(jí)證據(jù))。對(duì)腔隙性卒中的患者,降壓目標(biāo)值:收縮壓<130mmHg。(IIb類,B級(jí)證據(jù))。血脂異常關(guān)于有明確動(dòng)脈粥樣硬化病因以及伴或不伴其他動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病但LDL-C≥100mg/dl的缺血性卒中/TIA患者,為降低卒中和心血管事件風(fēng)險(xiǎn),推薦使用強(qiáng)化他汀治療(Ⅰ,B)。關(guān)于有明確動(dòng)脈粥樣硬化病因、無其他臨床動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病證據(jù),但LDL-C<100mg/dl的缺血性卒中/TIA患者,為降低卒中和心血管事件風(fēng)險(xiǎn),推薦使用強(qiáng)化他汀治療(Ⅰ,C)。血脂異常關(guān)于缺血性卒中/TIA和其他并發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化型心血管病患者,還應(yīng)遵循2013年ACC/AHA指南有關(guān)生活方式改變、飲食調(diào)整和藥物治療的建議(Ⅰ,A)。血糖紊亂所有TIA或缺血性卒中患者均應(yīng)經(jīng)空腹血糖、糖化血紅蛋白(HbA1C)或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)篩查糖尿病。醫(yī)生應(yīng)綜合臨床情況確定篩查方法、檢查時(shí)機(jī),并充分認(rèn)識(shí)疾病急性期可誘發(fā)短暫性血糖異常。通常情況下,發(fā)病短期內(nèi)HbA1c較其他篩查試驗(yàn)更為準(zhǔn)確(Ⅰ,C/新建議)。肥胖全部缺血性卒中/TIA患者均應(yīng)經(jīng)體重指數(shù)(BMI)篩查肥胖(Ⅰ,C/新建議)。減重對(duì)心血管危險(xiǎn)因素存確切獲益,但對(duì)缺血性卒中/TIA伴肥胖患者的價(jià)值尚未確定(Ⅱb,C/新建議)。體力活動(dòng)缺乏能夠和情愿增加體力活動(dòng)的缺血性卒中/TIA患者,優(yōu)選綜合的行為導(dǎo)向方案(Ⅱa,C/新建議)。營(yíng)養(yǎng)有缺血性卒中/TIA史患者需接受營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,探查營(yíng)養(yǎng)過?；驙I(yíng)養(yǎng)不良征象(Ⅱa,C/新建議)。有缺血性卒中/TIA史伴營(yíng)養(yǎng)不良患者需予個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)咨詢(Ⅰ,B/新建議)。不建議常規(guī)單一或聯(lián)合補(bǔ)充維生素(Ⅲ,A/新建議)。營(yíng)養(yǎng)建議有缺血性卒中/TIA史患者減少鈉鹽攝入(<2、4g/d),也可考慮減至1、5g/d,后者可產(chǎn)生更明顯的降壓效果(Ⅱa,C/新建議)。有缺血性卒中/TIA史患者應(yīng)予地中海式飲食取代低脂飲食,地中海式飲食注重蔬菜、水果、全谷物,包含低脂乳制品、家禽、魚類、豆類、橄欖油和堅(jiān)果,并限制甜食和紅肉攝入(Ⅱa,C/新建議)。睡眠呼吸暫停有缺血性卒中/TIA史患者好發(fā)睡眠呼吸暫停且治療后可顯著改善預(yù)后,因此應(yīng)行睡眠試驗(yàn);關(guān)于有缺血性卒中/TIA史伴睡眠呼吸患者,可予持續(xù)氣道正壓通氣治療,其可改善臨床預(yù)后(Ⅱb,B/新建議)。頸動(dòng)脈疾病關(guān)于有癥狀且血管內(nèi)干預(yù)并發(fā)癥為平均或低危風(fēng)險(xiǎn)患者,當(dāng)無創(chuàng)影像學(xué)提示頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)徑縮小>70%、導(dǎo)管造影證實(shí)縮小>50%以及預(yù)期圍手術(shù)期卒中發(fā)生率或死亡率<6%,頸動(dòng)脈支架植入術(shù)可替代頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(Ⅱa,B/Ⅰ降至Ⅱa)。頸動(dòng)脈疾病相比而言,頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)可更顯著改善老年患者(≥70歲)預(yù)后,尤其動(dòng)脈解剖不適合血管內(nèi)干預(yù)病例;關(guān)于年輕患者,頸動(dòng)脈支架置入術(shù)與頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)具有同等圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)(如卒中、心肌梗死或死亡)和長(zhǎng)期同側(cè)卒中發(fā)生率(Ⅱa,B/新建議)。頸動(dòng)脈疾病近期研究顯示,二者均可用于圍手術(shù)期卒中發(fā)生率和死亡率<6%的有癥狀患者(Ⅰ,B/Ⅱa升至Ⅰ)。不建議常規(guī)經(jīng)頸動(dòng)脈多普勒超聲檢查長(zhǎng)期隨訪顱外頸動(dòng)脈循環(huán)情況(Ⅲ,B/新建議)。缺血性癥狀復(fù)發(fā)、進(jìn)展提示同側(cè)遠(yuǎn)端頸動(dòng)脈狹窄/閉塞,或理想藥物治療后中段頸動(dòng)脈閉塞患者,顱外-顱內(nèi)動(dòng)脈吻合術(shù)的臨床療效仍未確定(Ⅱb,C/新建議)。顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化主要顱內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄(70%~99%)所致近期缺血性卒中/TIA患者(30d內(nèi)),建議予氯吡格雷75mg/d和阿司匹林雙聯(lián)抗血小板治療90d(Ⅱb,B/新建議)。主要顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄50%~99%所致缺血性卒中/TIA患者,不建議單用氯吡格雷,應(yīng)聯(lián)合阿司匹林、潘生丁,或單用西洛他唑(Ⅱb,C/新建議)。應(yīng)維持收縮壓低于140mmHg,并于大劑量強(qiáng)化他汀治療(Ⅰ,B/Ⅱb升至Ⅰ)。顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化主要顱內(nèi)動(dòng)脈中度狹窄(50%~69%)所致缺血性卒中/TIA,不建議經(jīng)藥物和血管內(nèi)治療后卒中低?；颊呓邮軇?dòng)脈成形術(shù)或支架置入術(shù)(Ⅲ,B/新建議)。主要顱內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄(70%~99%)所致缺血性卒中/TIA患者,初始治療不建議植入Wingspan支架系統(tǒng),即使關(guān)于發(fā)病時(shí)正在服用抗栓藥物患者(Ⅲ,B/新建議)。單獨(dú)行動(dòng)脈成形術(shù)或置入非wingspan支架的臨床療效尚未確定,仍處于研究時(shí)期(Ⅱb,C)。顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)于主要顱內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄(70%~99%)所致缺血性卒中/TIA,予阿司匹林和氯吡格雷治療后復(fù)發(fā)患者,應(yīng)使收縮壓<140mmHg并予大劑量強(qiáng)化他汀治療,單獨(dú)動(dòng)脈成形術(shù)或置入非wingspan支架的臨床療效尚未確定(Ⅱb,C/新建議);關(guān)于主要顱內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄(70%~99%)所致缺血性卒中/TIA,予阿司匹林和氯吡格雷治療后癥狀進(jìn)行性進(jìn)展患者,單獨(dú)動(dòng)脈成形術(shù)或置入非wingapan支架的臨床療效尚未確定(Ⅱb,C/新建議)。房顫(AF)無其他明顯病因的急性缺血性卒中/TIA患者,發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)應(yīng)予長(zhǎng)時(shí)(約30d)心律監(jiān)測(cè)以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)房顫(Ⅱa,C/新建議)。醫(yī)生應(yīng)依照患者危險(xiǎn)因素、耐受性、意愿、潛在藥物反應(yīng)、腎功能以及維生素K拮抗劑服用者INR水平等,個(gè)體化選擇抗栓藥物。維生素K拮抗劑(Ⅰ,A)、阿哌沙班(Ⅰ,A)和達(dá)比加群酯(Ⅰ,B)均可用于預(yù)防非瓣膜房顫患者卒中復(fù)發(fā),不管是陣發(fā)性依然永久性房顫。利伐沙班可預(yù)防非瓣膜房顫患者卒中復(fù)發(fā)(Ⅱa,B/新建議)。房顫(AF)不建議所有缺血性卒中/TIA患者接受抗凝(華法林或新型抗凝劑)聯(lián)合抗血小板治療,或適用于臨床確診冠心病,尤其急性冠狀動(dòng)脈綜合征或冠狀動(dòng)脈支架置入患者(Ⅱb,C/新建議)。不能接受口服抗凝治療的缺血性卒中/TIA患者,可單用阿司匹林(Ⅰ,A),也可予氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療(Ⅱb,B/Ⅲ升至Ⅱb)。房顫(AF)關(guān)于絕大多數(shù)缺血性卒中/TIA伴房顫患者,應(yīng)于發(fā)病14d內(nèi)啟動(dòng)口服抗凝治療(Ⅱa,B/新建議);關(guān)于大面積腦梗死、早期影像提示出血性轉(zhuǎn)化、血壓控制不佳或出血傾向等高危出血轉(zhuǎn)化患者,口服抗凝治療可延至發(fā)病14d后(Ⅱa,B/新建議);應(yīng)用WATCHMAN裝置行左心耳封閉的臨床療效尚未確定(Ⅱb,B/新建議)。心肌梗死和血栓缺血性卒中/TIA伴急性前壁ST段抬高型心肌梗死患者,如經(jīng)超聲心動(dòng)圖或其他影像學(xué)檢查明確前壁心尖部無運(yùn)動(dòng)/反向運(yùn)動(dòng)但無左心室附壁血栓形成,可予維生素K拮抗劑治療3個(gè)月,使INR達(dá)標(biāo)至2、5(Ⅱb,C/新建議)。心肌梗死和血栓缺血性卒中/TIA伴急性心肌梗死患者,如存在左心室附壁血栓形成、前壁/心尖部室壁運(yùn)動(dòng)異常、左心室射血分?jǐn)?shù)<40%,因非出血不良事件而不能耐受維生素K拮抗劑時(shí),可考慮予低分子肝素、達(dá)比加群酯、利伐沙班或阿哌沙班治療3個(gè)月替代維生素K拮抗劑,用于預(yù)防卒中/TIA復(fù)發(fā)(Ⅱb,C/新建議)。心肌病缺血性卒中/TIA伴竇性心律患者,如超聲心動(dòng)圖或其他影像學(xué)檢查明確存在左心房、左心室血栓,應(yīng)予維生素K拮抗劑抗凝治療≥3個(gè)月(Ⅰ,A/新建議)。缺血性卒中/TIA且置入機(jī)械左心室輔助裝置患者,如無活動(dòng)性胃腸道出血等主要禁忌癥,應(yīng)予維生素K拮抗劑治療使INR達(dá)標(biāo)至2、5(Ⅱa,C/新建議)。心肌病缺血性卒中/TIA伴擴(kuò)張型心肌病(左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%)、限制型心肌病或置入機(jī)械左心室輔助裝置的竇性心律患者,因非出血不良事件而不能耐受維生素K拮抗劑時(shí),相比維生素K拮抗劑,達(dá)比加群酯、利伐沙班或阿哌沙班預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的臨床療效尚未確定(Ⅱb,C/新建議)。心臟瓣膜病缺血性卒中/TIA伴風(fēng)濕性二尖瓣疾病患者,如有房顫,建議予長(zhǎng)期維生素K拮抗劑治療使INR達(dá)標(biāo)至2、5(Ⅰ,A/Ⅱa升至Ⅰ);如無房顫或其他估計(jì)病因(如頸動(dòng)脈狹窄),建議予長(zhǎng)期維生素K拮抗劑治療使INR達(dá)標(biāo)至2、5(20、~3、0),替代抗血小板治療(Ⅱb,C/新建議)。心臟瓣膜病缺血性卒中/TIA伴風(fēng)濕性二尖瓣疾病患者已接受足量維生素K拮抗劑治療,可考慮加服阿司匹林(Ⅱb,C/新建議)。缺血性卒中/TIA伴主動(dòng)脈/非風(fēng)濕性二尖瓣病變、二尖瓣環(huán)鈣化或二尖瓣脫垂患者,如無房顫或其他抗凝治療指征,建議予抗血小板治療(Ⅰ,C/Ⅱb升至Ⅰ)。人工心臟瓣膜置入有缺血性卒中/TIA史的機(jī)械主動(dòng)脈瓣置入患者,建議術(shù)前予維生素K拮抗劑治療,INR目標(biāo)值為2、5(Ⅰ,B);有缺血性卒中/TIA史的機(jī)械二尖瓣置入患者,建議術(shù)前予維生素K拮抗劑治療,INR目標(biāo)值為3、0(Ⅰ,C)。人工心臟瓣膜置入有缺血性卒中/TIA史的機(jī)械主動(dòng)脈瓣或二尖瓣置入患者,如為出血低危,可輔以阿司匹林75~100mg/d(Ⅰ,B/新建議)。有缺血性卒中/TIA史的生物主動(dòng)脈瓣或二尖瓣置入患者,如術(shù)后3~6個(gè)月無其他抗凝治療指征,可優(yōu)選阿司匹林75~100mg/d長(zhǎng)期治療(Ⅰ,C/新建議)?？寡“逯委熜∪毖宰渲?TIA患者發(fā)病24h內(nèi)可啟動(dòng)阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療,持續(xù)用藥90d(Ⅱb,B/新建議)。有缺血性卒中/TIA、房顫和冠心病患者,維生素K拮抗劑聯(lián)合抗血小板治療降低缺血性心血管和腦血管事件的收益尚未確定(Ⅱb,C/新建議)。不穩(wěn)定性心絞痛和冠狀動(dòng)脈支架置入患者或?yàn)榫S生素K拮抗劑聯(lián)合抗血小板治療的適用人群。主動(dòng)脈弓粥樣硬化斑塊缺血性卒中/TIA患者存在明確主動(dòng)脈弓粥樣硬化斑塊,應(yīng)予抗血小板(Ⅰ,A/新建議)和他汀治療(Ⅰ,B/新建議),華法林抗凝治療有效性尚未確定(Ⅱb,C/新建議)。不建議通過外科主動(dòng)脈弓斑塊切除術(shù)二級(jí)預(yù)防卒中(Ⅲ,C/新建議)。卵圓孔未閉(PFO)缺血性卒中/TIA伴卵圓孔未閉患者如未接受抗凝治療,可予抗血小板治療(Ⅰ,B/Ⅱa升至Ⅰ)。缺血性卒中/TIA伴卵圓孔未閉患者如為靜脈來源栓塞,則具備抗凝治療指征,還需參照卒中特征(Ⅰ,A/新建議),也可考慮置入下腔靜脈過濾器(Ⅱa,C/新建議)。卵圓孔未閉(PFO)關(guān)于原因不明的缺血性卒中/TIA伴卵圓孔未閉患者,如無深靜脈血栓證據(jù),不建議行卵圓孔未閉封堵術(shù)(Ⅲ,A/Ⅱb降至Ⅲ);并存卵圓孔未閉和深靜脈血栓患者,依據(jù)深靜脈血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),可考慮經(jīng)導(dǎo)管卵圓孔未閉封堵術(shù)(Ⅱb,C/新建議)。同型半胱氨酸血癥不建議對(duì)新發(fā)缺血性卒中或TIA患者,進(jìn)行高同型半胱氨酸血癥的常規(guī)篩查(Ⅲ類,C級(jí))。新發(fā)缺血性卒中/TIA伴有輕、中度高同型半胱氨酸血癥的成年患者,補(bǔ)充葉酸、維生素B6和維生素B12可安全降低同型半胱氨酸水平,但目前尚未顯示出卒中預(yù)防的作用(Ⅲ類,B級(jí))。高凝狀態(tài)缺血性卒中或TIA患者進(jìn)行易栓狀態(tài)篩查的臨床價(jià)值尚未明確(Ⅱb類,C級(jí))。依照臨床情況抗凝治療能夠用于缺血性卒中/TIA患者伴凝血試驗(yàn)異常患者(Ⅱb類,C級(jí),Ⅱa降至Ⅱb)。凝血試驗(yàn)異