院內(nèi)血糖管理之圍手術(shù)期高血糖教學(xué)課件

61、輟學(xué)如磨刀之石，不見(jiàn)其損，日有所虧。62、奇文共欣贊，疑義相與析。63、曖曖遠(yuǎn)人村，依依墟里煙，狗吠深巷中，雞鳴桑樹(shù)顛。64、一生復(fù)能幾，倏如流電驚。65、少無(wú)適俗韻，性本愛(ài)丘山。院內(nèi)血糖管理之圍手術(shù)期高血糖院內(nèi)血糖管理之圍手術(shù)期高血糖61、輟學(xué)如磨刀之石，不見(jiàn)其損，日有所虧。62、奇文共欣贊，疑義相與析。63、曖曖遠(yuǎn)人村，依依墟里煙，狗吠深巷中，雞鳴桑樹(shù)顛。64、一生復(fù)能幾，倏如流電驚。65、少無(wú)適俗韻，性本愛(ài)丘山。院內(nèi)血糖管理之圍手術(shù)期高血糖圖手術(shù)期血糖管理住院患者中已診斷糖尿病美國(guó)12-25%01的患者比例中國(guó)15.1%26090住院患者中高血糖的患者比例409046%31.7%20%26.309o美國(guó)126家醫(yī)院美國(guó)126家醫(yī)院美國(guó)2030名內(nèi)上海2631名內(nèi)科非IcUIcU患者FPG≥7mmol/LFPG>10mmol/L3>10mmol/L3或隨機(jī)血糖或隨機(jī)血糖≥11mmol/L4≥11mmol/L5Cements,etal.DiabetesCare.2004;27:553-91.2.廣東省糖尿病防治中心,中華醫(yī)學(xué)雜志2006.5(12):815-818-E14.4.UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab2002:87:作為學(xué)前教育中的重點(diǎn)內(nèi)容，農(nóng)村學(xué)前教育逐漸引起國(guó)家和社會(huì)廣泛關(guān)注，它對(duì)我國(guó)農(nóng)村人口未來(lái)文化水平和自身素質(zhì)起到了決定性作用，直接影響到能否順利建設(shè)新農(nóng)村。但是我國(guó)農(nóng)村在學(xué)前教育方面仍然存在諸多問(wèn)題需要解決，和國(guó)家整體教育體系也呈現(xiàn)脫節(jié)狀態(tài)，所以本文提出了相應(yīng)策略希望能夠進(jìn)行提升。一、農(nóng)村學(xué)前教育發(fā)展過(guò)程中存在的問(wèn)題1.師資資源缺乏并且素質(zhì)較低農(nóng)村各類(lèi)學(xué)校的師資力量仍然廣泛存在問(wèn)題，多數(shù)師范類(lèi)大學(xué)生在畢業(yè)后都不會(huì)選擇到農(nóng)村地區(qū)工作，這就導(dǎo)致本身教學(xué)設(shè)施和教育水平就偏低的農(nóng)村長(zhǎng)期得不到發(fā)展，加重了農(nóng)村學(xué)前教育教師的待遇壓力，而且由于農(nóng)村地區(qū)較為落后沒(méi)有相應(yīng)政策保護(hù)，更加導(dǎo)致原本農(nóng)村的優(yōu)秀教師資源流失，新人不來(lái)，舊人離去是當(dāng)前農(nóng)村教師資源的主要問(wèn)題，并且留下的多數(shù)也是因?yàn)樽陨硭刭|(zhì)較低或年齡較高，只要有?l件都會(huì)選擇到更好地區(qū)發(fā)展，嚴(yán)重影響了學(xué)前教育教師團(tuán)隊(duì)的專(zhuān)業(yè)性，導(dǎo)致農(nóng)村學(xué)前教育缺乏新鮮教學(xué)手段和教學(xué)觀念，又沒(méi)有好的教學(xué)能力，嚴(yán)重阻礙了農(nóng)村學(xué)前教育繼續(xù)發(fā)展[1]。2.幼兒園數(shù)量有限，且基礎(chǔ)設(shè)施不完善當(dāng)前農(nóng)村地區(qū)整體發(fā)展水平較低，幼兒園數(shù)量也滿足不了要求，政府公辦幼兒園更是很少選擇在農(nóng)村地區(qū)，也是學(xué)前教育發(fā)展面臨的重大問(wèn)題[2]。而且不光是幼兒園數(shù)量上有限，即使有幼兒園，其中的基礎(chǔ)教學(xué)設(shè)施也比較落后，破舊木桌子木板凳等仍廣泛存在于農(nóng)村地區(qū)的幼兒園，而且多數(shù)幼兒園只有一年學(xué)制，導(dǎo)致沒(méi)有系統(tǒng)的教育模式，而且絕大部分幼兒園基礎(chǔ)設(shè)施不夠完善，沒(méi)有較大教學(xué)場(chǎng)地和兒童游戲設(shè)施，甚至有些地區(qū)還存在安全問(wèn)題，所以學(xué)前教育沒(méi)有基礎(chǔ)，多數(shù)農(nóng)村孩子都無(wú)法感受正常系統(tǒng)的學(xué)前教育[3]。3.家長(zhǎng)素質(zhì)低，不懂得家庭教育農(nóng)村的學(xué)生家長(zhǎng)自身學(xué)歷和文化水平就較低，無(wú)法正確認(rèn)識(shí)學(xué)前教育的重要性，所以不懂得如何進(jìn)行家庭教育，在農(nóng)閑期間以各種賭博形式或是娛樂(lè)活動(dòng)來(lái)滿足自己的精神需求，沒(méi)有文化需求，對(duì)兒童在學(xué)前階段產(chǎn)生著嚴(yán)重不良影響，所以無(wú)法正確教導(dǎo)孩子先進(jìn)行基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)，這就導(dǎo)致兒童在智力和學(xué)習(xí)能力方面沒(méi)有提前開(kāi)發(fā)和成長(zhǎng)，孩子也沒(méi)有自己的興趣愛(ài)好，對(duì)孩子的思想教育更是大片空白，至多能教育孩子進(jìn)行一些基本生活行為[4]。4.農(nóng)村地區(qū)忽視家庭教育在城市化不斷發(fā)展的今天，農(nóng)民也開(kāi)始尋求邁向城市的道路，導(dǎo)致很多兒童由年邁的爺爺奶奶照顧，所以當(dāng)農(nóng)村兒童到達(dá)學(xué)齡后，迅速被送到學(xué)校托管，導(dǎo)致學(xué)生只單方面接受學(xué)校教導(dǎo)，教育模式和結(jié)構(gòu)過(guò)于簡(jiǎn)單，無(wú)法幫助兒童進(jìn)行全面素質(zhì)提升[5]。另一方面有一些老年人由于思想模式陳舊，認(rèn)為自己比教育機(jī)構(gòu)更加懂得如何教育孩子，導(dǎo)致孩子無(wú)法接受正規(guī)的學(xué)前教育，只會(huì)一些基本生活常識(shí)，完全沒(méi)有文化素質(zhì)可言[6]。三、農(nóng)村學(xué)前教育發(fā)展的有效應(yīng)對(duì)策略1.加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村學(xué)前教育師資力量的建設(shè)對(duì)教師隊(duì)伍進(jìn)行強(qiáng)化建設(shè)，能夠保證農(nóng)村學(xué)前教育平穩(wěn)發(fā)展，所以要不斷對(duì)農(nóng)村學(xué)前教育師資隊(duì)伍進(jìn)行強(qiáng)化。當(dāng)前農(nóng)村幼兒園由于師資力量缺乏，還有很多的課程沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的教師進(jìn)行教學(xué)，在有些地區(qū)甚至還存在園長(zhǎng)或者食堂阿姨兼職教授孩子文化知識(shí)課的現(xiàn)象，我們要從根本上解決這類(lèi)問(wèn)題，根據(jù)全國(guó)學(xué)前教育機(jī)構(gòu)幼師資格要求對(duì)農(nóng)村進(jìn)行幼師配置，具有一定教學(xué)資質(zhì)和專(zhuān)業(yè)水平的幼師可以極大改善當(dāng)前農(nóng)村學(xué)前教育環(huán)境，并且對(duì)當(dāng)前中小學(xué)待業(yè)教師進(jìn)行轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，推動(dòng)農(nóng)村學(xué)前教育師資力量發(fā)展，政府應(yīng)該提升對(duì)幼師的薪資待遇和社會(huì)福利，提升幼師工作積極性，防止幼師跳槽或?qū)I(yè)，也可以吸引高素質(zhì)人才前來(lái)應(yīng)聘，促進(jìn)農(nóng)村學(xué)前教育發(fā)展[7]。2.對(duì)農(nóng)村幼兒園合理規(guī)劃農(nóng)村幼兒園無(wú)論是在辦學(xué)數(shù)量還是辦學(xué)質(zhì)量上都要進(jìn)行提高，首先在經(jīng)濟(jì)水平較為發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)建立一所標(biāo)準(zhǔn)化中心幼兒園來(lái)滿足周?chē)浜筠r(nóng)村幼兒入學(xué)需求，中心幼兒園無(wú)論是從教學(xué)資源配置還是師資力量配置上都要滿足國(guó)家最低標(biāo)準(zhǔn)線，并且通過(guò)中心幼兒園的優(yōu)秀辦學(xué)水平示范，將中心幼兒園作為標(biāo)桿，來(lái)讓周?chē)r(nóng)村地區(qū)借鑒建設(shè)分支幼兒園，方便兒童入學(xué)，增強(qiáng)幼兒園數(shù)量，其次要加強(qiáng)幼兒園教學(xué)資源配置，不能將所有教學(xué)資源都集中在中心幼兒園，應(yīng)該合理分發(fā)給四周鄉(xiāng)村幼兒園，從而促進(jìn)農(nóng)村幼兒園的辦學(xué)水平，讓幼兒在農(nóng)村可以享受到同樣的教學(xué)待遇，以防止父母每天浪費(fèi)時(shí)間跋山涉水接送兒童，避免不必要的事故產(chǎn)生[8]。3.提升家長(zhǎng)素質(zhì)通過(guò)各種宣傳措施和具有威望的村民進(jìn)行誘導(dǎo)，來(lái)增強(qiáng)家長(zhǎng)們對(duì)于學(xué)前教育重要性的認(rèn)識(shí)，讓家長(zhǎng)充分認(rèn)識(shí)到孩子為什么需要進(jìn)行科學(xué)合理的學(xué)前教育，改變對(duì)學(xué)前教育的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，及時(shí)對(duì)孩子的智力和學(xué)習(xí)能力進(jìn)行開(kāi)發(fā)誘導(dǎo)，通過(guò)海報(bào)、電視、廣播等媒體形式進(jìn)行宣傳，讓更多的人認(rèn)識(shí)到學(xué)前教育的重要性，政府也要積極配合，也需要更多的為我國(guó)農(nóng)村提供工作崗位，讓父母能夠在家鄉(xiāng)工作，減少留守兒童數(shù)量，避免隔代教育產(chǎn)生問(wèn)題[9]。4.創(chuàng)新教學(xué)手段，優(yōu)化教學(xué)體系想要從根本上改變農(nóng)村地區(qū)學(xué)前教育，在增加農(nóng)村幼兒園數(shù)量的基礎(chǔ)上，以提升農(nóng)村地區(qū)幼兒園師資力量為前提，對(duì)農(nóng)村幼兒園落后的教學(xué)手段和教學(xué)體系進(jìn)行創(chuàng)新，摒棄傳統(tǒng)農(nóng)村地區(qū)教學(xué)模式下學(xué)前教育的陋習(xí)，比如忽略基礎(chǔ)知識(shí)教學(xué)或者一味教授基礎(chǔ)知識(shí)，在提升幼兒園兒童基礎(chǔ)知識(shí)的同時(shí)也要教會(huì)他們擁有良好的道德品質(zhì)，并且還要多開(kāi)設(shè)活動(dòng)課或者手工課等能夠提升學(xué)生思維能力和動(dòng)手能力的課程，從而全方位的發(fā)展兒童的各項(xiàng)能力，做到符合新課程標(biāo)準(zhǔn)的德、智、體、美、勞全面發(fā)展，優(yōu)化傳統(tǒng)的教學(xué)體系，從而完成農(nóng)村學(xué)前教育的全面改革，跟上國(guó)家步伐，為全國(guó)學(xué)前教育進(jìn)度做出貢獻(xiàn)。結(jié)語(yǔ)農(nóng)村學(xué)前教育道路任重道遠(yuǎn)，并非一朝一夕、一字一句、一篇文章就可以闡述清楚，教育機(jī)構(gòu)和有關(guān)人員應(yīng)該及時(shí)將問(wèn)題解決，解決農(nóng)村學(xué)前教育發(fā)展存在的桎梏，結(jié)合農(nóng)村實(shí)際情況，從師資力量、教育機(jī)構(gòu)數(shù)量和質(zhì)量以及家庭教育幾個(gè)方面入手，有效提升農(nóng)村學(xué)前教育的教學(xué)效果，幫助農(nóng)村學(xué)前教育科學(xué)可持續(xù)發(fā)展。課程改革要求對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)方式進(jìn)行改革。學(xué)生通過(guò)自主閱讀，能夠感受和領(lǐng)悟到文本中人物的經(jīng)歷和感情變化，從中獲得各種想法，這對(duì)學(xué)生獨(dú)立思維能力以及創(chuàng)新精神的培養(yǎng)都有很大幫助，而且能夠豐富學(xué)生的生活。在閱讀中，學(xué)生能夠提高閱讀、分析、獨(dú)立思考的能力，教師應(yīng)該給予一定的指導(dǎo)，引領(lǐng)學(xué)生正確閱讀，積極鼓勵(lì)學(xué)生用心靈去閱讀。這樣，讓學(xué)生和書(shū)籍進(jìn)行高層次的對(duì)話，學(xué)生就能夠感受到閱讀的魅力。一、初中語(yǔ)文自主閱讀的現(xiàn)狀總體來(lái)說(shuō)，目前語(yǔ)文閱讀情況分為兩個(gè)方面：第一是受傳統(tǒng)教學(xué)模式也就是以教師為中心的教學(xué)方式的影響，只是教師講課、學(xué)生聽(tīng)課，師生之間缺乏互動(dòng)。教師提前備課，然后將固定的內(nèi)容分課時(shí)進(jìn)行教學(xué)，偶爾會(huì)針對(duì)一些內(nèi)容提問(wèn)，討論很少。在教學(xué)過(guò)程中，教師始終是主體，而學(xué)生只是被動(dòng)地接受知識(shí)，導(dǎo)致學(xué)生的獨(dú)立思考能力和自主學(xué)習(xí)能力無(wú)法提高。第二是受應(yīng)試教育的影響很大，學(xué)生只重視考試內(nèi)容，而教師也是針對(duì)考試范圍來(lái)制訂教學(xué)計(jì)劃，沒(méi)有重視初中生語(yǔ)文閱讀的綜合素質(zhì)的提高。學(xué)生會(huì)為了應(yīng)對(duì)考試而默寫(xiě)和大量做題，降低學(xué)生對(duì)語(yǔ)文閱讀的熱情和積極性。二、指導(dǎo)初中生自主閱讀的途徑1.營(yíng)造輕松的閱讀氛圍初中生對(duì)知識(shí)有強(qiáng)烈的學(xué)習(xí)欲望，讀書(shū)的熱情也很高漲，興趣十分廣泛，引導(dǎo)學(xué)生多讀課外書(shū)是很容易的，但是初中生也很容易對(duì)言情小說(shuō)、武俠等著迷。其實(shí)，學(xué)生只是將這些課外書(shū)作為消遣，但是家長(zhǎng)和教師會(huì)對(duì)學(xué)生的這些興趣進(jìn)行限制，包括讀書(shū)范圍等，這種有限制性的閱讀就無(wú)法體現(xiàn)閱讀的作用。教師應(yīng)該鼓勵(lì)學(xué)生讀書(shū)，而不是挖苦和批評(píng)、一味地打擊，這樣會(huì)影響學(xué)生的健康成長(zhǎng)和學(xué)習(xí)興趣，所以，一定要關(guān)注學(xué)生對(duì)閱讀的想法，創(chuàng)造一個(gè)自由、輕松的閱讀氛圍。2.加強(qiáng)對(duì)學(xué)生讀書(shū)的引導(dǎo)初中生的課程比較緊，課余時(shí)間不是很多，對(duì)于學(xué)生來(lái)說(shuō)，課外閱讀不能放任自流，教師應(yīng)該給予適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)，但是沒(méi)有必要一定要求學(xué)生閱讀世界名著。教師在向?qū)W生推薦閱讀書(shū)目時(shí)要結(jié)合學(xué)生的心理需求，要適合學(xué)生閱讀，和時(shí)代的發(fā)展一致。教師要對(duì)學(xué)生閱讀進(jìn)行循序漸進(jìn)的指導(dǎo)，初一學(xué)生可以推薦其閱讀短篇小說(shuō)、散文等，初二學(xué)生可以向他們推薦一些中長(zhǎng)篇小說(shuō)等，而初三學(xué)生就可以閱讀雜文或名人傳記等。教師要激發(fā)學(xué)生的閱讀興趣，讓學(xué)生在閱讀中獨(dú)立思考、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并解決問(wèn)題。3.增強(qiáng)學(xué)生間的合作和交流學(xué)生之間應(yīng)該互相推薦好的作品，通過(guò)探討、溝通來(lái)相互學(xué)習(xí)?？梢越M織閱讀小組，一個(gè)閱讀小組可以由三五個(gè)人組成，將閱讀的內(nèi)容分成多個(gè)方面，起到互補(bǔ)作用。小組內(nèi)的學(xué)生會(huì)通過(guò)討論等形式增強(qiáng)合作，群體溝通的效果非常好，學(xué)生之間會(huì)逐漸產(chǎn)生認(rèn)同感，也會(huì)得到一定的滿足。教師要積極地組織這種活動(dòng)，要知道這不是自然而然就能形成的，而是需要教師的組織，更重要的是學(xué)生的積極參與和配合，通過(guò)互相交流、借鑒，小組內(nèi)的學(xué)生才能夠共同進(jìn)步。4.處理好精讀和略讀關(guān)系5.引導(dǎo)學(xué)生在閱讀中做筆記的習(xí)慣養(yǎng)成在閱讀中做筆記的習(xí)慣能夠提高閱讀質(zhì)量，并且課外閱讀重要的是要依靠學(xué)生的自我約束能力。學(xué)生在閱讀中做記錄，和書(shū)本進(jìn)行交流，這樣才會(huì)更好地理解。并且做筆記能夠?qū)⒒靵y、散亂的思維和暫時(shí)的記憶記錄下來(lái)，再通過(guò)自己的組織和篩選整理筆記，提高組織語(yǔ)言的能力，使從書(shū)中學(xué)到的知識(shí)得以鞏固，逐漸變成自己的思想。這樣做，就不會(huì)將書(shū)籍中的知識(shí)、感情還有閱讀時(shí)的想法很快地忘記。所以，在學(xué)生自主閱讀時(shí)，一定要督促學(xué)生進(jìn)行記錄，并且將閱讀時(shí)的想法記下來(lái)，閱讀結(jié)束后要對(duì)閱讀的文章寫(xiě)隨想、體會(huì)或者評(píng)論等。如果能夠?qū)⑦@些展示出來(lái)就更好了，學(xué)生對(duì)課外書(shū)籍閱讀所記錄下來(lái)的內(nèi)容進(jìn)行溝通和交流，教師就能夠有針對(duì)性地進(jìn)行指導(dǎo)和幫助，學(xué)生也會(huì)受到其他同學(xué)的贊揚(yáng)，這樣學(xué)生就能體會(huì)到課外閱讀的樂(lè)趣，提高自主閱讀的積極性。因此形成良好的記錄習(xí)慣，能夠很大程度地幫助學(xué)生進(jìn)步?？傊?，初中生的自主閱讀是十分重要的，也是初中語(yǔ)文教學(xué)中的重要組成部分。自主閱讀能夠讓學(xué)生得以全面的發(fā)展，形成自主閱讀的能力和習(xí)慣。圖手術(shù)期血糖管理住院患者中已診斷糖尿病美國(guó)12-25%01的患者比例中國(guó)15.1%26090住院患者中高血糖的患者比例409046%31.7%20%26.309o美國(guó)126家醫(yī)院美國(guó)126家醫(yī)院美國(guó)2030名內(nèi)上海2631名內(nèi)科非IcUIcU患者FPG≥7mmol/LFPG>10mmol/L3>10mmol/L3或隨機(jī)血糖或隨機(jī)血糖≥11mmol/L4≥11mmol/L5Cements,etal.DiabetesCare.2004;27:553-91.2.廣東省糖尿病防治中心,中華醫(yī)學(xué)雜志2006.5(12):815-818-E14.4.UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab2002:87:50%的糖尿病患者一生要接受1次外科手術(shù)5%的外科手術(shù)病人合并糖尿病,老年組可達(dá)10%有文獻(xiàn)報(bào)道:急診和擇期手術(shù)病人23%合并糖尿病?！ひ蛱悄虿〔l(fā)癥導(dǎo)致的白內(nèi)障、足截肢、腎移植等手術(shù)幾率明顯增高?！?chuàng)傷和手術(shù)會(huì)加重糖代謝紊亂、糖尿病及其并發(fā)癥會(huì)增加圍手術(shù)期的死亡率。日有糖尿病史無(wú)糖尿病史35.3%8凵99%8.5%5.78.2≤7.071-7.87.9-10.0>10.0血糖(mmo/L)n=2168,ICU住院患者與血糖≤70mmo/L組相比,*P<0.05;**P<001胡耀敏等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2010:26:448-451創(chuàng)傷后引起血糖增高的主要原因是應(yīng)激反應(yīng)。創(chuàng)傷→應(yīng)急狀態(tài)→升糖激素↑→肝糖產(chǎn)生↑、葡萄糖利用↓→胰島素抵抗↑→血糖↑。機(jī)體應(yīng)激時(shí)產(chǎn)生的糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素和胰高血糖素等可以使胰島素受體數(shù)目下調(diào)或受體結(jié)構(gòu)改變。一定量的受體數(shù)目減少或受體結(jié)合率的降低將導(dǎo)致胰島素敏感性降低,從而使胰島素劑量效應(yīng)曲線右移。(此時(shí)須增加胰島素的量或濃度方能發(fā)揮相應(yīng)的效應(yīng))應(yīng)激反應(yīng)過(guò)程中產(chǎn)生的一些細(xì)胞因子及糖原合成下降也是機(jī)體發(fā)生胰島素抵抗的原因之創(chuàng)傷與應(yīng)激正重創(chuàng)傷特別是合并有嚴(yán)重顱腦傷時(shí),由于大量蛋白質(zhì)丟失,能量消耗迅速增加,以及耗能途徑異常,身體多處于負(fù)氮平衡,為了滿足身體需要,下丘腦一腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)被激活,血中兒茶酚胺(CA)等介質(zhì)大量釋放,它們?cè)趯?dǎo)致胰高血糖素分泌增加的同時(shí)又抑制了胰島素的分泌,前者使肝糖原大量分解,而后者又使血糖的利用降低,兩者相互影響的結(jié)果是血糖增高。創(chuàng)傷與應(yīng)激口血糖升高后加重腦的繼發(fā)性損害,導(dǎo)致不良后果:創(chuàng)傷后的缺血、缺氧狀態(tài),使腦細(xì)胞內(nèi)呼吸鏈電子傳遞紊亂,自由基產(chǎn)生增加,促進(jìn)生成脂質(zhì)過(guò)氧化物,加重腦細(xì)胞損害口缺氧狀態(tài)下的糖轉(zhuǎn)化為無(wú)氧糖酵解,造成腦細(xì)胞內(nèi)代謝性酸中毒,導(dǎo)致腦微循環(huán)障礙?？诟哐浅＜又孛庖吖δ苷系K,相應(yīng)感染的發(fā)生率升高,感染本身又可以作為應(yīng)激原加重應(yīng)激性高血糖從而造成惡性循環(huán)。增加患者圍手術(shù)期的死亡率2.增加術(shù)后感染機(jī)會(huì);3增加術(shù)后傷口愈合的難度。外科危重患者:胰島素強(qiáng)化治療內(nèi)科危重癥患者:胰島素強(qiáng)化治療顯著減少并