利尿藥及脫水藥-醫(yī)藥類(lèi)課件

第二十三章

利尿藥及脫水藥

第一節(jié)利尿藥Diuretics利尿藥(diuretics)是一類(lèi)直接作用于腎臟,促進(jìn)電解質(zhì)和水從體內(nèi)排出、增加尿量、消除水腫的藥物。腎泌尿生理學(xué)腎單位

腎小球腎小體腎小囊腎遠(yuǎn)端小管遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)曲小管髓袢粗段腎小管髓袢細(xì)段遠(yuǎn)曲小管髓袢細(xì)段近曲小管髓袢細(xì)段近端小管近曲小管髓袢粗段近曲小管尿生成的基本步驟腎小球的濾過(guò)腎小管、集合管重吸收腎小管、集合管分泌終尿腎小球?yàn)V過(guò)腎小球毛細(xì)血管血壓囊內(nèi)壓血漿膠體滲透壓腎血漿流量腎小管和集合管的重吸收與分泌功能近曲小管髓泮升支粗端遠(yuǎn)曲小管和集合管Na+重吸收減少，排尿量越多？近曲小管（60-70%Na+）？管腔間質(zhì)P10*髓泮升支粗端（30％-35％Na+）遠(yuǎn)曲小管和集合管5％－10％Na+遠(yuǎn)曲小管近端Ca2+遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管①激活Na泵，促進(jìn)Na重吸收；②增加腔膜負(fù)電壓，促進(jìn)K－Na交換,有利于K分泌；③增加ATP生成，供Na－K－ATP酶運(yùn)行所用。醛固酮誘導(dǎo)蛋白（AIPs）作用4+Na+分泌入腎小管中越多，排尿量越多？尿素尿素腎對(duì)尿液的濃縮功能腎對(duì)尿液的稀釋功能二、常用利尿劑★高效利尿劑（呋塞米）★中效利尿劑（噻嗪類(lèi)）★低效利尿劑（螺內(nèi)酯、乙酰唑胺）

藥物主要作用部位機(jī)制

抑制Na+－K+－2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)髓袢升支粗段呋噻米布美它尼依他尼酸噻嗪類(lèi)氯酞酮遠(yuǎn)曲小管近端

螺內(nèi)酯氨苯喋啶阿米洛利乙酰唑胺遠(yuǎn)曲小管及集合管競(jìng)爭(zhēng)醛固酮受體

近曲小管阻滯Na+通道抑制胞內(nèi)H+形成抑制Na+Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)高效利尿藥－呋塞米（速尿）【藥動(dòng)學(xué)】呋塞米與血漿蛋白結(jié)合少量游離型藥物從腎小球?yàn)V過(guò)，大部分經(jīng)有機(jī)酸分泌機(jī)制排泄給藥劑量個(gè)體化?！舅幚碜饔谩?.

利尿作用迅速、強(qiáng)大、短暫主要作用于髓袢升支粗段，干擾K+-Na+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)。凈水生成減少，尿的稀釋功能受到抑制。腎髓質(zhì)間液滲透壓梯度降低，影響尿的濃縮過(guò)程。利尿同時(shí)伴有K+,Na+,Cl-,HCO3-,Ca2+,Mg2+排出明顯增加。2.擴(kuò)張腎血管，增加腎血流量【臨床應(yīng)用】

1.

嚴(yán)重水腫

2.

急性肺水腫和腦水腫

3.

預(yù)防急性腎衰

4.

加速毒物排出1.水與電解質(zhì)紊亂低血容量、低血壓低血鉀低血鈉低氯堿血癥低血鎂2.高尿酸血癥（競(jìng)爭(zhēng)排泄）3.耳毒性4.其他：胃腸道反應(yīng)偶有皮疹、骨髓抑制?！静涣挤磻?yīng)】【藥物相互作用】●與氨基苷甙類(lèi)抗生素及第一、二代頭孢菌素合用，增強(qiáng)耳毒作用；●與阿司匹林、雙香豆素、華法林競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白的結(jié)合部位，易致出血；●與糖皮質(zhì)激素合用，易致低血鉀。

弱氯噻嗪

氫氯噻嗪

氫氟噻嗪芐氟噻嗪

強(qiáng)環(huán)戊氯噻嗪氯噻酮、吲達(dá)帕胺等無(wú)噻嗪環(huán)結(jié)構(gòu)，但其作用及作用機(jī)制與上相似，稱噻嗪樣作用利尿藥中效利尿藥－噻嗪類(lèi)口服吸收良好在體內(nèi)不被代謝，大部分以原形從腎排出。與血漿蛋白結(jié)合率高【體內(nèi)過(guò)程】【藥理作用】1.利尿作用中等強(qiáng)度利尿作用于遠(yuǎn)曲小管近端，干擾Na+－Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，影響尿的稀釋功能而利尿，但不影響尿的濃縮過(guò)程。輕度抑制碳酸酐酶減少尿酸排泄促進(jìn)Ca重吸收促進(jìn)K、Mg、Cl、HCO3排出2.降壓

3.抗尿崩癥

尿崩癥是抗利尿激素分泌障礙性疾病主要癥狀表現(xiàn)為煩渴、多飲、多尿[臨床應(yīng)用]1.水腫是輕中度心性水腫首選利尿藥。2.降血壓與其他降壓藥合用效果較好。3.尿崩癥輕型，減少尿崩患者的尿量，重型療效差。【不良反應(yīng)】1.電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥,可引起高血氨，肝硬化患者慎用。2.代謝性障礙：高血糖、高脂血癥、高尿酸血癥及血尿素氮增高。3.高血鈣4.過(guò)敏反應(yīng)：粒細(xì)胞及血小板減少（三）低效利尿藥留鉀利尿藥螺內(nèi)酯(spironolactone)氨苯蝶啶(triamterene)阿米洛利(amiloride

螺內(nèi)酯(spironolactone)【藥動(dòng)學(xué)】有明顯的首關(guān)效應(yīng)和肝腸循環(huán)。血漿蛋白結(jié)合率高代謝產(chǎn)物仍有活性，極少?gòu)哪蛑信懦鲎饔萌?，起效慢而維時(shí)久屬留鉀性利尿劑。機(jī)制：結(jié)構(gòu)與醛固酮相似，可在遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管與醛固酮競(jìng)爭(zhēng)受體，用于伴醛固酮升高的水腫，與丟鉀性利尿劑合用增強(qiáng)利尿作用可預(yù)防低血鉀?！咀饔门c用途】【不良反應(yīng)】高血鉀中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：嗜睡、頭痛及精神錯(cuò)亂性激素樣作用：女性面部多毛、男性乳房女性化等，停藥后可恢復(fù)。胃腸道反應(yīng)：潰瘍病人禁用。其他：口渴、皮疹、粒細(xì)胞缺乏及肌肉痙攣。氨苯蝶啶(triamterene)

阿米洛利(amiloride)二者結(jié)構(gòu)不同但作用相同。【作用和用途】作用于遠(yuǎn)曲小管及集合管，阻滯Na+的再吸收；排鈉、保鉀、利尿作用。單用效果差，與噻嗪類(lèi)合用?！静涣挤磻?yīng)】長(zhǎng)期服用可引起高血鉀癥；常見(jiàn)消化系統(tǒng)癥狀；氨苯蝶啶可致葉酸缺乏。去腎上腺動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

利尿作用螺內(nèi)酯氨苯蝶啶-+乙酰唑胺acetazolamide（醋唑磺胺diamox）作用及機(jī)制抑制碳酸酐酶抑制眼睫狀體上皮細(xì)胞和中樞神經(jīng)細(xì)胞中的碳酸酐酶，減少房水和腦脊液的生成，降低眼內(nèi)壓。用于青光眼和腦水腫的治療。又稱滲透性利尿藥，靜注給藥能提高血漿腔滲透壓，產(chǎn)生組織脫水作用。當(dāng)其通過(guò)腎臟排出體外時(shí)，可增加水份和部分離子排出，產(chǎn)生滲透性利尿作用。第二節(jié)脫水藥特點(diǎn)：①易經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，不易被腎小管再吸收；②對(duì)機(jī)體無(wú)毒性作用和過(guò)敏反應(yīng)；③在體內(nèi)不被代謝；④不易從血管透入組織液中，提高血漿滲透壓。藥物：20％甘露醇25％山梨醇(便宜)50％葡萄糖(被代謝)

Theend臨床用