《心肌梗死的護理》教學課件

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概述心肌梗死（myocardialInfarction)是心肌缺血性壞死。為在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死。臨床表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細胞計數(shù)和血清心肌壞死標記物增高以及心電圖進行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴重類型。概述心肌梗死（myocardialInfarctio男性多于女性，女性發(fā)病較晚。60%～89%的病人伴有或在發(fā)病前有高血壓，近半數(shù)病人以往有心絞痛。吸煙、肥胖、糖尿病和缺少體力活動者較易患病。春、冬季發(fā)病較多。發(fā)病時大多無明顯誘因，常在安靜或睡眠時發(fā)??；部分病人發(fā)病于劇烈體力勞動、精神緊張或飽餐之后。

概述男性多于女性，女性發(fā)病較晚。概述病因和發(fā)病機制

基本病因：冠狀動脈粥樣硬化+血栓形成

冠狀動脈粥樣硬化+供血急劇減少或中斷1h以上促使斑塊破裂出血和血栓形成的誘因：

1.晨起6時~12時，交感神經(jīng)活動，冠狀動脈張力增高2.飽餐后3.重體力活動、情緒過分激動、血壓劇升或用力大便4.休克、脫水、出血、外科手術或嚴重心律失常病因和發(fā)病機制基本病因：冠狀動脈粥樣硬化+血栓形成病理一、冠狀動脈病變

冠狀動脈粥樣硬化，管腔內血栓形成，致管腔完全閉塞二、心肌病變冠狀動脈閉塞后20～30min，其供血的心肌即有少數(shù)壞死1～2h之間大部分心肌呈凝固性壞死，心肌間質則充血、水腫，伴有多量炎癥細胞浸潤。以后壞死的心肌纖維逐漸融解，漸有肉芽組織形成。1～2周后壞死組織開始吸收并逐漸纖維化，在6～8周形成瘢痕愈合。病理一、冠狀動脈病變動脈粥樣硬化斑塊內出血動脈粥樣硬化斑塊內出血急性心梗患者危險性評估

心肌梗塞患者死亡率隨心梗面積的增大而增加，如患者伴有以下情況，則屬于高?；颊?

女性

高齡（>70歲）既往梗死史心房顫動前壁心肌梗死肺部啰音低血壓竇性心動過速糖尿病急性心?；颊呶ｋU性評估心肌梗塞患者死亡率隨心梗面臨床表現(xiàn)

一、先兆

多數(shù)患者發(fā)病前數(shù)日有乏力、胸部不適、心絞痛等前趨癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重最多見。臨床表現(xiàn)一、先兆1．疼痛：最先出現(xiàn)，程度較重，持續(xù)時間≥30min，煩躁不安、出汗、恐懼、瀕死感。部分人疼痛位于上腹部，常誤診為急腹癥。少數(shù)無胸痛，開始即表現(xiàn)為急性心衰或休克。2．全身癥狀：發(fā)熱、心動過速，WBC，血沉加快；3．胃腸道癥狀：伴惡心、嘔吐和上腹脹痛，腸脹氣等；4．心律失常：室性最多見，可引起室顫。傳導阻滯也較多見。5．低血壓和休克：心源性。6．心力衰竭：主要為急性左心衰。右室梗死出現(xiàn)右心衰表現(xiàn)伴血壓下降。

癥狀二、1．疼痛：最先出現(xiàn)，程度較重，持續(xù)時間≥30min，煩躁不癥臨床表現(xiàn)

三、體征

心臟體征：心臟濁音界可輕增大；心率增快或減慢；可出現(xiàn)奔馬律；粗糙的收縮期雜音或伴有收縮中晚期喀喇音；可有各種心律失常。

血壓：除早期血壓增高，幾乎所有患者都有血壓下降

其它：心律失常、休克或心力衰竭相關體征。

臨床表現(xiàn)三、體征實驗室和其他檢查

一、心電圖特征性改變1.ST段抬高心肌梗死（STEMI）者ECG特點為：ST段弓背向上抬高——心肌損傷區(qū)病理性Q波——透壁壞死區(qū)T波倒置——心肌缺血區(qū)2.非ST段抬高NSTEMI者ECG特點為：無病理性Q波，ST段普遍壓低≥0.1mv，或有對稱性T波倒置。無病理性Q波，也無ST段變化，僅有T波倒置。實驗室和其他檢查一、心電圖心梗心電圖機理冠狀動脈堵塞缺血損傷梗塞心梗心電圖的典型表現(xiàn)：T波倒置，提示缺血；ST抬高，提示損傷及心梗的急性期；Q波的出現(xiàn)，提示組織壞死。心梗心電圖機理冠狀動脈堵塞缺血損傷梗塞心梗心電圖的典型STEMI：動態(tài)性改變起病數(shù)小時內：可無異常/異常高大兩肢不對稱的T波；數(shù)小時后：ST段弓背向上抬高，與直立T波形成單相曲線，數(shù)小時至數(shù)天出現(xiàn)病理性Q波同時R波減低—急性期；數(shù)日至兩周：抬高的ST段逐漸回到基線水平，T波變?yōu)槠教够虻怪谩獊喖毙云?；?shù)周至數(shù)月后：T波呈形V倒置，雙肢對稱，波谷尖銳，—慢性期。STEMI：動態(tài)性改變NSTEMI：首先出現(xiàn)ST段普遍壓低，繼而T波倒置加深呈對稱性型，始終不出現(xiàn)病理性Q波，ST－T改變持續(xù)數(shù)天或數(shù)周后恢復。T波改變在1~6個月內恢復。NSTEMI：急性前間壁心梗急性前間壁心梗急性下壁心梗急性下壁心梗急性前壁、下壁心梗急性前壁、下壁心梗急性廣泛前壁心梗急性廣泛前壁心梗二、放射性核素檢查三、超聲心動圖四、實驗室檢查1.WBC，CRP

2.血心肌壞死標記物

二、放射性核素檢查

2.血心肌壞死標記物心肌壞死標記物起病高峰恢復CK-MB4h16~24h3~4dcTnI3~4h11~24h7~10dcTnT3~4h24~48h10~14d肌紅蛋白

<2h12h24~48h2.血心肌壞死標記物心肌壞死標記物起病高峰恢復CK-心肌壞死標記物起病高峰恢復CK6~10h12h3~4dAST6~10h24h3~6dLDH6~10h2~3d1~2w2.血心肌壞死標記物心肌壞死標記物起病高峰恢復CK6~10h12h3~4d診斷和鑒別診斷一、診斷二、鑒別診斷1.心絞痛

據(jù)疼痛的性質、持續(xù)時間，心電圖改變及實驗室檢查可以鑒別。2.急性心包炎

可以有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛，但疼痛與發(fā)熱同時出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時加重，早期有心包摩擦音。心電圖ST段弓背向下抬高，無病理性Q波。診斷和鑒別診斷一、診斷3.急性肺動脈栓塞

可有胸痛、咯血、呼吸困難和休克。但有右心負荷急劇增加的表現(xiàn)：紫紺、頸靜脈充盈、肝大等，心電圖I導聯(lián)S波加深，III導聯(lián)Q波顯著，右胸導聯(lián)T波倒置4.急腹癥

仔細詢問病史、體檢、心電圖及化驗檢查等可以鑒別。5.主動脈夾層

胸痛開始即到高峰，常放射到背、腹、腰和下肢，兩上肢血壓和脈搏可有明顯差異，心電圖無特異改變，血心肌壞死標記物不增高，二維超聲心動圖、核磁共振等可以鑒別。3.急性肺動脈栓塞可有胸痛、咯血、呼吸困難和休克。但有急性心肌梗死并發(fā)癥1.乳頭肌功能失調或斷裂：發(fā)生率達50％，輕度者，可以逐漸恢復，如發(fā)生乳頭肌斷裂，則心衰明顯，且不易糾正。2.心臟破裂：常在起病1周內發(fā)生，多為心室游離壁破裂，造成心包填塞；偶有室間隔穿孔，出現(xiàn)胸骨左緣3、4肋間的收縮期雜音，可引起心衰和休克。3.栓塞：多為左室附壁血栓脫落造成，引起腦、腎、四肢動脈等處的栓塞；下肢靜脈血栓脫落，則產(chǎn)生肺動脈栓塞。急性心肌梗死并發(fā)癥1.乳頭肌功能失調或斷裂：發(fā)生率達50％4.室壁瘤：主要見于左室，局部心緣膨出，室壁運動消失，形成矛盾運動；其內易形成血栓，易引起室性心律失常，同時影響心功能。5.心肌梗死后綜合征：在急性心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內出現(xiàn)，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，可能為機體對心肌壞死物質的過敏反應。4.室壁瘤：主要見于左室，局部心緣膨出，室壁運動消失，形成治療

STEMI原則：

盡快恢復心肌的血液灌注，挽救瀕死的心肌、防止梗死擴大或縮小心肌缺血范圍，保護和維持心臟功能，及時處理嚴重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死，使患者不但能渡過急性期，且康復后還能保持盡可能多的有功能的心肌。治療STEMI原則：治療一、再灌注心肌㈠介入治療（PCI）㈡溶栓療法㈢緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術治療一、再灌注心肌㈠介入治療（PCI）1．直接PTCA適應證為：

①ST段抬高和新出現(xiàn)束支傳導阻滯；②ST段抬高的心肌梗死并發(fā)心源性休克；③適合再灌注治療而有溶栓禁忌證者；④無ST段抬高的心肌梗死，但梗死相關動脈嚴重狹窄，血流≤TIMI2級。注意：發(fā)病12小時以上不宜PCI；不宜對非梗死相關血管行

PCI；由有經(jīng)驗者施術。㈠介入治療（PCI）冠心病介入治療實例PREPOST冠心病介入治療實例PREPOSTPreStentPostStent冠心病介入治療實例PreStentPostStent冠心病介入治療實例㈡溶栓療法1．適應證：

①兩個或兩個以上相鄰導聯(lián)ST段抬高（胸導≥0.2mv，肢導≥0.1mv），或提示AMI病史伴左束支傳導阻滯，起病時間＜12小時，年齡＜75歲。

②STEMI年齡>75歲，慎重權衡。

③STEMI發(fā)病時間在12～24小時者，如有進行性胸痛，廣泛ST段抬高者，仍可考慮溶栓。㈡溶栓療法2．禁忌證：

①既往出血性腦卒中史；②顱內腫瘤；③近期活動性內臟出血；④懷疑主動脈夾層；⑤入院時嚴重而未控制的高血壓或慢性嚴重高血壓病史⑥目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向；⑦近期創(chuàng)傷史；⑧近期外科大手術；⑨近期在不能壓迫的大血管行穿刺術。2．禁忌證：3．溶栓藥物的應用國內常用溶栓劑：①尿激酶30分鐘內靜脈滴注150萬~200萬U；②鏈激酶或重組鏈激酶150萬U在60分鐘內靜脈滴注；③重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）靜脈注射15mg，繼之30分鐘內靜脈滴注50mg，再60分鐘靜脈滴注35mg。用rtPA需配合應用肝素。3．溶栓藥物的應用根據(jù)冠狀動脈造影直接評價是否再通，或根據(jù)：①抬高的ST段在2小時內回降>50%；②胸痛2小時內基本消失；③2小時內出現(xiàn)再灌注心律失常；④CK-MB酶峰前移（14小時以內）。具備任意兩條（2和3組合除外）可作為臨床再通標準。㈢緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術：

介入治療失敗或溶栓無效時。根據(jù)冠狀動脈造影直接評價是否再通，或根據(jù)：三、NSTEMI的處理

不宜溶栓治療，低危險組以阿司匹林和肝素尤其低分子肝素治療為主。高、中危險組以介入治療為首選。《心肌梗死的護理》教學課件預后

與梗死范圍大小、側枝循環(huán)情況和治療是否及時有關。

過去病死率30％→監(jiān)護治療15％→溶栓療法8％→PCI治療4％預后早期常規(guī)處理吸氧：開始1-3天應常規(guī)給氧。臥床：對無胸痛的血流動力學穩(wěn)定的病人臥床12小時，無并發(fā)癥的穩(wěn)定病人臥床不必超過12-24小時。但應適當限制病人活動。保持大便通暢。硝酸甘油：心衰、大面積前壁梗死、持續(xù)缺血或高血壓；再發(fā)心絞痛或持續(xù)肺水腫病人主張靜脈用藥。不宜靜脈用硝酸甘油的情況為：SBP<90mmHg，嚴重心動過緩(HR<50次/分)，或懷疑右室心梗的病人。鎮(zhèn)痛：靜脈用嗎啡或杜冷丁(有抗迷走N作用)阿斯匹林：第一天300mg嚼服。單獨使用能減少35天死亡率23％,與鏈激酶合用能降低死亡率42％。早期常規(guī)處理吸氧：開始1-3天應常規(guī)給氧。常用護理診斷

1．疼痛與心肌缺血壞死有關2．活動無耐力與氧的供需失調有關。3．有便秘的危險與進食少、活動少、不習慣床上排便有關。4．潛在并發(fā)癥心律失常。5．潛在并發(fā)癥心力衰竭。常用護理診斷1．疼痛與心肌缺血壞死有關護理措施1．疼痛(1)休息—疼痛時絕對臥床，環(huán)境安靜，限制探視(2)給氧間斷或持續(xù)吸氧(3)心理護理疼痛劇烈時盡量保持有一名護士陪伴，病人表達出內心感受，接受病人的行為反應如呻吟、易激怒等。介紹CCU環(huán)境、監(jiān)護儀的作用等，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。醫(yī)護人員應有條不紊的方式工作，不要表現(xiàn)出慌張而忙亂。更不要在病人面前討論其病。護理措施1．疼痛(4)止痛治療的護理遵醫(yī)囑給嗎啡或哌替啶止痛，給予硝酸甘油或硝酸異山梨酯，煩躁不安者可肌注地西泮；注意有無呼吸抑制、脈搏加快等不良反應，隨時監(jiān)測血壓(5)溶栓治療的護理—

迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑溶栓治療，詢問近期有無溶栓禁忌證溶栓前先檢查血常規(guī)、血小板、出凝血時間準確、迅速地配制并輸注溶栓藥物(4)止痛治療的護理遵醫(yī)囑給嗎啡或哌替啶用藥后觀察副反應，并定時描記心電圖、抽血查心肌酶，詢問病人胸痛有無緩解溶栓后判斷溶栓是否成功指標用藥后觀察副反應，并定時描記心電圖、2．活動無耐力

(1)評估康復治療的適應證生命體征平穩(wěn)，無心絞痛，安靜心率低于110次／分，無嚴重心律失常、心衰和休克(2)解釋合理活動的意義(3)指導病人進行康復訓練根據(jù)病情和活動中反應，逐漸增加活動量、活動持續(xù)時間和次數(shù)1周內：前3天絕對臥床，第4天起進行關節(jié)主動運動，坐位洗漱、進餐，床上靜坐，床邊使用坐便器2．活動無耐力(1)評估康復治療的適應證生命體征平穩(wěn)，第2周：坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床邊、過渡到床邊步行、室內行走、走廊散步、做醫(yī)療體操第3周：在幫助下洗澡、上廁所，試著上下一層樓梯第4周起：若病情穩(wěn)定，體力增進，可考慮出院，或考慮行冠狀動脈造影檢查，進一步行PTCA及支架治療或冠脈搭橋術第2周：坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床邊、過渡到床邊步行、室內(4)訓練時的監(jiān)測

開始必在醫(yī)務人員監(jiān)測下,最好有心電監(jiān)護以不引起任何不適為度心率增加10-20次／分鐘為正常反應，心率增加小于10次／分可加大運動量，進入高一階段的訓練。若心率增加超過20次／分，收縮壓降低超過15mmHg，出現(xiàn)心律失?；蛐碾妶DST段降0.1mV或上升≥0.2mV，則應退回到前一運動水平，若仍不能糾正，應停止活動。(4)訓練時的監(jiān)測3.有便秘的危險

(1)評估排便狀況排便次數(shù)、性狀、難易程度，有無習慣性便秘，是否已服通便藥物，是否適應上排便(2)心理疏導(3)指導病人采取通便措施進食清淡易消化含纖維素豐富的食物,每日清晨給蜂蜜20ml加適量溫開水同飲；適當腹部按摩(按順時針方向)；遵醫(yī)囑通便藥物如麻仁丸、果導等,必要時含服硝酸甘油,使