2014-穩(wěn)定型缺血性心臟病(SIHD穩(wěn)定性冠心病)患者診療指南更新(ACC-AHA-AATS-PCNA-SCAI-STS-)

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2014穩(wěn)定型缺血性心臟病

指南更新新指南對(duì)SIHD診治更新要點(diǎn)診斷

冠脈造影在疑似SIHD患者診斷中應(yīng)用治療

（一）血運(yùn)重建

（二）螯合療法

（三）增強(qiáng)型體外反搏（EECP）

穩(wěn)定性冠心病胸痛診斷傳統(tǒng)分類分層依據(jù)：臨床危險(xiǎn)評(píng)估心臟收縮功能對(duì)負(fù)荷試驗(yàn)反應(yīng)冠脈造影評(píng)價(jià)冠脈病變程度SIHD患者危險(xiǎn)度分層臨床癥狀、體征既往病史危險(xiǎn)因素（年齡、性別、糖尿病、高血壓、高脂血癥、代謝綜合征、吸煙）實(shí)驗(yàn)室檢查臨床危險(xiǎn)評(píng)估左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）是慢性穩(wěn)定型冠心病病人長(zhǎng)期存活的強(qiáng)預(yù)測(cè)因素；LVEF低于35％者年死亡率大于3％。CASS登記注冊(cè)資料顯示12年生存率：

心臟收縮功能LVEF>50％組73％35％<LVEF<49％組54％LVEF<35％組21%P＜0.001運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖負(fù)荷影像檢查(負(fù)荷核素和超聲心動(dòng)圖檢查)負(fù)荷試驗(yàn)反應(yīng)危險(xiǎn)組（評(píng)分）總百分?jǐn)?shù)（%）4年存活率（%）平均年死亡率（%）低危（≥+5）62990.25中危（-10~+4）34951.25高危（<-11）4795.0冠狀動(dòng)脈造影客觀的評(píng)估狹窄的部位、范圍和嚴(yán)重程度CASS的注冊(cè)研究結(jié)果（P＜0.001）冠脈造影危險(xiǎn)分層冠脈造影結(jié)果12年存活率正常91％單支病變74％雙支病變59％三支病變50％疑似SIHD患者行冠脈造影明確冠脈病變冠脈造影評(píng)價(jià)冠脈病變程度NewSection新指南對(duì)冠脈造影在穩(wěn)定型

缺血性心臟病診斷的推薦推薦級(jí)別水平擬診SIHD患者，指南指導(dǎo)藥物治療（GDMT）后仍存缺血癥狀、可承受冠脈血運(yùn)重建，行冠脈造影。IC臨床癥狀和無(wú)創(chuàng)檢查（除負(fù)荷試驗(yàn)外）高度提示缺血性心臟?。↖HD）的疑診SIHD患者、本人愿意行冠脈造影明確冠脈病變程度。IIaC臨床懷疑SIHD、無(wú)法行負(fù)荷試驗(yàn)或負(fù)荷試驗(yàn)未確診患者，如果檢查結(jié)果影響治療，行冠脈造影。IIaC負(fù)荷試驗(yàn)未提示SIHD、但臨床高度懷疑，如檢查結(jié)果對(duì)治療產(chǎn)生重大影響，可考慮冠脈造影。IIbC新指南補(bǔ)充4種特殊臨床情況

行冠脈造影評(píng)估危險(xiǎn)分層心衰患者（EF保留/EF受損）突發(fā)性心源性休克患者或持續(xù)性室性心律失?；颊叻切呐K手術(shù)患者術(shù)前行心血管評(píng)估(包括器官移植患者)等待腎臟或肝臟移植患者行心血管評(píng)估（一）血運(yùn)重建（二）螯合療法（三）增強(qiáng)型體外反搏（EECP）穩(wěn)定型缺血性心臟病

治療的更新血運(yùn)重建2012年穩(wěn)定性冠心病指南2014年穩(wěn)定性冠心病指南再血管化治療多支病變冠脈患者（CAD）伴糖尿病，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）優(yōu)于經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI），尤其是有望進(jìn)行左乳內(nèi)動(dòng)脈（LIMA）-前降支搭橋的患者。（Ⅱa，B）糖尿病合并多支病變、血運(yùn)重建可改善生存率的患者優(yōu)先推薦CABG，尤其是有望行LIMA-前降支搭橋的患者。（Ⅰ，B）多支病變的CAD患者合并糖尿病——組建心臟團(tuán)隊(duì)討論血運(yùn)重建方法。（I，C）MASSII研究SYNTAX研究CABG治療VSPCI治療冠脈多支病變患者再血管化治療CABG與PCI的比較MASSII研究Circulation2010;122:949–957各亞組比較，CABG優(yōu)于PCI應(yīng)用SYNYAX評(píng)分系統(tǒng)對(duì)左主干和多支病變患者行CABG與PCI治療的比較SYNTAX研究NEngJMed2009;360:961–972CABG優(yōu)于PCINEngJMed2009;360:961–972心臟團(tuán)隊(duì)對(duì)多支病變治療方案決策心臟團(tuán)隊(duì)對(duì)合并左主干治療方案決策SYNTAX評(píng)分22分以下PCI與CABG效果相近SYNTAX評(píng)分33分或以上CABG明顯改善5年終點(diǎn)事件CABG明顯降低2DM多支病變患者的死亡率結(jié)論螯合療法2012年穩(wěn)定性冠心病指南2014年穩(wěn)定性冠心病指南ChelationTherapyClassⅢ無(wú)益不推薦使用螯合療法改善SIHD患者癥狀或降低CAD風(fēng)險(xiǎn)。（C）ClassⅡb不確定螯合療法對(duì)于SIHD患者的具體療效。（B）theTACTrandomizedtrial目的：判斷螯合劑是否減少心血管事件入組：1708名≥50歲心梗病例，隨訪至少心梗后6周。LamasGA,GoertzC,BoineauR,etal.EffectofdisodiumEDTAchelationregimenoncardiovasculareventsinpatientswithpreviousmyocardialinfarction:theTACTrandomizedtrial.JAMA.2013;309:1241-50.僅糖尿病、前壁心梗亞組可降低事件發(fā)生率結(jié)論有前壁心梗病史或合并糖尿病的穩(wěn)定性冠心病患者，螯合劑能夠減少心血管事件的發(fā)生，但尚不推薦常規(guī)使用。增強(qiáng)型體外反搏（EECP）2012年穩(wěn)定性冠心病指南2014年穩(wěn)定性冠心病指南EECPClassⅡbEECP可緩解難治性心絞痛患者癥狀。（B）EECP在緩解難治性心絞痛癥狀方面優(yōu)于其他其他方式。Apilotstudy目標(biāo)人群：難治性心絞痛患者目的：隨訪6月評(píng)價(jià)EECP對(duì)于活動(dòng)耐量和生活質(zhì)量的影響WuE,M?rtenssonJ,Brostr?mA.Enhancedexternalcounterpulsationinpatientswithrefractoryanginapectoris:apilotstudywithsixmonthsfollow-upregardingphysicalcapacityandhealth-relatedqualityoflife.EurJ