老年人糖尿病周圍神經(jīng)病

老年人糖尿病周圍神經(jīng)病介紹01癥狀體征飲食保健病理病因用藥治療預(yù)防護(hù)理疾病診斷目錄030502040607檢查方法預(yù)后并發(fā)癥發(fā)病機制目錄0908010基本信息神經(jīng)病變是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，其患病率可達(dá)7%～50%，若包括各種亞臨床型神經(jīng)病，則可高達(dá)90%，是糖尿病病人致殘致死的重要原因，嚴(yán)重威脅著糖尿病患者的健康。神經(jīng)系統(tǒng)任何部位(周圍神經(jīng)、脊髓和腦)均可累及，可單一或聯(lián)合出現(xiàn)，其中以周圍神經(jīng)病變最多見。尤其在老年人的周圍神經(jīng)病變中，糖尿病是最常見的致病原因。周圍神經(jīng)病變系指脊髓及腦干下運動神經(jīng)元、初級感覺神經(jīng)元和周圍自主神經(jīng)元軸索及支持組織的持續(xù)障礙，可出現(xiàn)各種各樣的臨床表現(xiàn)。其神經(jīng)病理顯示了施萬細(xì)胞水腫，軸索變性和節(jié)段性脫髓鞘。癥狀體征癥狀體征在老年人，由于糖代謝紊亂常常很輕微，不易被觀察到，周圍神經(jīng)病可能是糖尿病的主要臨床表現(xiàn)。病變可累及感覺、運動和自主神經(jīng)，從而出現(xiàn)各種各樣的臨床表現(xiàn)，但總體上可分為左右對稱的多發(fā)性神經(jīng)病變和非對稱性單神經(jīng)病變。1.多發(fā)性神經(jīng)病變

感覺障礙常呈典型的手套或襪套樣觸、痛、溫度、位置和振動覺的減退或喪失，或有肢體麻木、燒灼、發(fā)冷、蟻走感等感覺異常及皮膚觸覺敏感。發(fā)病隱襲，癥狀持續(xù)。深部的痙攣樣或劇烈的疼痛可發(fā)生于四肢，典型的為夜間加重。當(dāng)深感覺損害時，病人常感肢體沉重，踩棉花感和發(fā)生步態(tài)不穩(wěn)。運動障礙表現(xiàn)為不同程度的下運動神經(jīng)元性癱瘓，足的伸趾短肌背伸不充分系一早期癥狀。手、足的骨間肌萎縮可造成爪形畸形?？梢噪[襲地發(fā)病，也可以迅速發(fā)病并迅速惡化。腱反射障礙表現(xiàn)為其減弱或消失。踝反射消失較早，繼之膝反射可消失，然后上肢反射消失。自主神經(jīng)功能障礙可表現(xiàn)為汗閉或多汗及皮膚、指甲的營養(yǎng)障礙，如表皮粗糙，指甲干癟、變脆，角化過度，營養(yǎng)性潰瘍等。用藥治療用藥治療糖尿病性周圍神經(jīng)病變的治療應(yīng)針對其發(fā)病機制進(jìn)行綜合治療，主要包括控制血糖，改善神經(jīng)供血，高肌醇飲食，醛糖還原酶抑制劑治療，同時針對疼痛和自主神經(jīng)障礙等進(jìn)行對癥治療。1.高血糖的控制

總的來講，周圍神經(jīng)病變與高血糖有關(guān)，即使是近期出現(xiàn)的高血糖癥，仍可使神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。高血糖糾正及時，傳導(dǎo)速度的減慢很快得以改善。故良好的血糖控制是防治周圍神經(jīng)病變的基本措施。2.醛糖還原酶抑制劑(ARI)

上述代謝紊亂機制為ARI治療糖尿病性神經(jīng)病變奠定了藥理學(xué)基礎(chǔ)。目前臨床研究較多的ARI類藥物是托瑞司他(tolrestat)。動物實驗證實該藥對醛糖還原酶有很強的抑制作用，臨床使用也可使輕中度糖尿病性神經(jīng)病變患者的主觀癥狀和客觀檢查得到改善，主要不良反應(yīng)是轉(zhuǎn)氨酶的升高。3.鈣拮抗劑

使用鈣拮抗劑是近期內(nèi)糖尿病性周圍神經(jīng)病治療學(xué)上的重要進(jìn)展。其中以尼莫地平為代表。在鏈佐星(STZ)誘發(fā)的糖尿病大鼠，尼莫地平不僅對神經(jīng)病變的發(fā)生有預(yù)防作用，還可使已經(jīng)發(fā)生的神經(jīng)病變有所改善?？赡芘c以下機制有關(guān)：①增加神經(jīng)血流量，改善神經(jīng)缺血缺氧。②增加神經(jīng)內(nèi)毛細(xì)血管密度，促進(jìn)微血管生長。③改善神經(jīng)突觸前腎上腺素能反應(yīng)。④直接的神經(jīng)保護(hù)作用，主要依賴于特異性阻滯神經(jīng)鈣內(nèi)流。4.神經(jīng)生長因子

神經(jīng)生長因子的降低在糖尿病性周圍神經(jīng)病變發(fā)生中起一定作用。Apfel等報道外源性給予神經(jīng)生長因子能預(yù)防鏈佐星(STZ)誘發(fā)的糖尿病大鼠背根神經(jīng)節(jié)P物質(zhì)和降鈣素基因相關(guān)肽的降低，對周圍神經(jīng)起到營養(yǎng)、再生、修復(fù)及功能維持作用。飲食保健飲食保健老年糖尿病患者有其特殊的生理、病理特點，其飲食控制也不同于中年人。飲食治療目的仍然為了降低血糖、血脂、血壓和維持正常體重，但其安排方法有所不同。老年人對低血糖的耐受性差，極易發(fā)生低血糖反應(yīng)，故對飲食控制不宜過于嚴(yán)格。對于胃腸消化功能差的患者，應(yīng)鼓勵他們進(jìn)食，可采用少量多餐。老年糖尿病患者多合并有心、腦，肝、腎損害，飲食宜清淡，少食肥甘厚味，宜低脂、低鹽、戒酒等。由于腎損害，蛋白質(zhì)丟失較中年人明顯增多，且因消化功能差，微量元素的吸收不足，故多見老年患者骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、抵抗力差，往往易合并感染。骨折等，所以需增加蛋白，特別是優(yōu)質(zhì)蛋白的補充。老年患者肥胖者較少，飲食控制減輕體重不宜過于嚴(yán)格，其目標(biāo)是基本接近標(biāo)準(zhǔn)體重，不能一味減肥造成營養(yǎng)不良，從而出現(xiàn)疲乏無力、頭暈、心慌等癥，影響患者堅持飲食治療的信心。

控制飲食使血糖維持在正常水平是治療和預(yù)防糖尿病周圍神經(jīng)病的根本原則。不宜吃的食物有：Ⅰ。易于使血糖迅速升高的食物：白糖、紅糖、冰糖、葡萄糖、麥芽糖、蜂蜜、巧克力、奶糖、水果糖、蜜餞、水果罐頭、汽水、果汁、甜飲料、果醬、冰淇淋、甜餅干、蛋糕、甜面包及糖制糕點等。Ⅱ。易使血脂升高的食物：牛油、羊油、豬油、黃油、奶油、肥肉，對富含膽固醇的食物，更應(yīng)特別注意，應(yīng)該不用或少用，防止動脈硬化性心臟病的發(fā)生。Ⅲ。不宜飲酒。預(yù)防護(hù)理預(yù)防護(hù)理嚴(yán)格飲食控制及控制血糖是預(yù)防糖尿病周圍神經(jīng)病的根本措施。病理病因病理病因老年糖尿病周圍神經(jīng)病，糖尿病是最常見的致病原因。本病的發(fā)生與胰島素缺乏，高血糖代謝紊亂有關(guān)。疾病診斷疾病診斷臨床與腫瘤相關(guān)性周圍神經(jīng)病，尿毒癥周圍神經(jīng)病相鑒別。檢查方法檢查方法實驗室檢查：血糖、尿素氮、肌酐升高、血液鉀、鈉、氯異常。其他輔助檢查：神經(jīng)組織活檢、肌電圖檢查、神經(jīng)電生理檢查見異常。并發(fā)癥并發(fā)癥常見并發(fā)有足潰瘍、關(guān)節(jié)病變和交感自主神經(jīng)功能不全、動眼神經(jīng)和展神經(jīng)受損、呼吸、心肌驟停等。預(yù)后預(yù)后糖尿病周圍神經(jīng)病一般不十分嚴(yán)重，但明顯的自主神經(jīng)病變發(fā)展10年內(nèi)有30%～50%的患者死亡，有體位性低血壓的患者病死率最高。發(fā)病機制發(fā)病機制近年來，隨著糖尿病及其并發(fā)癥基礎(chǔ)研究的進(jìn)展，如神經(jīng)病變超微結(jié)構(gòu)觀察和酶動力學(xué)研究等，對糖尿病神經(jīng)病的發(fā)病機制加深了認(rèn)識。盡管糖尿病性周圍神經(jīng)病變的病因及發(fā)病機制至今尚未完全闡明，但近來普遍認(rèn)為其發(fā)生與多種因素共同作用有關(guān)，其中以血管與代謝紊亂機制最為重要。1.血管機制

從糖尿病動物模型和糖尿病患者組織活檢中得出，與糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)生較密切的是小血管，尤其是微血管病變，主要表現(xiàn)有毛細(xì)血管基底膜增厚，面積擴(kuò)大，血管內(nèi)皮細(xì)胞增生或肥大、水腫以及透明變性，糖蛋白沉積，管腔狹窄，從而導(dǎo)致神經(jīng)缺血缺氧。另外，神經(jīng)缺血缺氧可能還與糖尿病高血糖所致高滲狀態(tài)引起血液流變學(xué)改變有關(guān)，如血液黏滯度增高，紅細(xì)胞變形能力降低，糖基化蛋白產(chǎn)物形成等。在鏈脲佐菌素(streptozotocin，STZ)誘發(fā)的糖尿病鼠中，神經(jīng)血流量減低至正常的2/3。同時通過臨床和動物模型觀察證明，予以前列腺素E2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑以及鈣離子拮抗劑可舒張血管平滑肌，擴(kuò)張血管，增加血流量，使糖尿病神經(jīng)病患者或大鼠的神經(jīng)傳導(dǎo)功能等得以恢復(fù)和改善，更進(jìn)一步說明了糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生