醫(yī)院手術(shù)管理工作制度

長(zhǎng)沙南雅醫(yī)院手術(shù)管理工作制度手術(shù)管理工作制度長(zhǎng)沙南雅醫(yī)院醫(yī)務(wù)部匯編2017年7月目錄手術(shù)分級(jí)管理制度圍手術(shù)期管理制度受術(shù)前討論制度手術(shù)審批制度手術(shù)前準(zhǔn)備制度手術(shù)病人腕帶識(shí)別標(biāo)識(shí)制度手術(shù)室接送手術(shù)病人制度術(shù)中輸血制度術(shù)中醫(yī)囑制度手術(shù)患者安全管理制度術(shù)中防止器械敷料遺留制度手術(shù)過(guò)程管理制度手術(shù)安全核查制度手術(shù)室標(biāo)本管理制度手術(shù)室參觀制度醫(yī)療差錯(cuò)事故登記報(bào)告處理制度手術(shù)室差錯(cuò)事故防范制度手術(shù)室職業(yè)安全防護(hù)制度手術(shù)室工作制度手術(shù)室管理制度手術(shù)室查對(duì)制度手術(shù)室安全制度層流手術(shù)室層流管理制度非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)測(cè)流程急診手術(shù)管理制度第頁(yè)手術(shù)分級(jí)管理制度（一）手術(shù)分類(lèi)根據(jù)手術(shù)過(guò)程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類(lèi)：1、一類(lèi)手術(shù)：手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見(jiàn)小手術(shù)。2、二類(lèi)手術(shù)：手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)；3、三類(lèi)手術(shù)：手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)；4、四類(lèi)手術(shù)：手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。（二）手術(shù)醫(yī)師分級(jí)所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。1、住院醫(yī)師2、主治醫(yī)師3、副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以?xún)?nèi)。（2）高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上。4、主任醫(yī)師（三）各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍(一)低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。(二)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù)。(三)低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展三級(jí)手術(shù)。(四)高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。(五)低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。(六)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。(七)主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門(mén)批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。(八)對(duì)資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專(zhuān)項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。（四）手術(shù)審批權(quán)限1、正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。2、特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報(bào)醫(yī)政（務(wù)）科備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。（1）手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；（3）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；（4）本單位新開(kāi)展的手術(shù)；（5）無(wú)主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；（6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊人士等；（7）外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。圍手術(shù)期管理制度

（一）術(shù)前安全管理

1、手術(shù)醫(yī)生必須嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度、嚴(yán)格掌握手術(shù)指針、及時(shí)完善術(shù)前相關(guān)輔助檢查，除急診手術(shù)可當(dāng)天送手術(shù)通知單或電話通知手術(shù)室外，擇期手術(shù)應(yīng)提前1-3天將手術(shù)通知單送至手術(shù)室。

2、病房護(hù)士按醫(yī)囑作好術(shù)前準(zhǔn)備，如：備皮、導(dǎo)尿、灌腸、術(shù)前用藥等，根據(jù)患者病情及個(gè)人情況，進(jìn)行術(shù)前健康指導(dǎo)，并做好記錄。

3、術(shù)前訪視：除急診急救手術(shù)外，手術(shù)室麻醉師及護(hù)士應(yīng)按手術(shù)通知單提前到病區(qū)作術(shù)前訪視，了解患者病情及輔助檢查結(jié)果，向患者介紹手術(shù)室環(huán)境和參加手術(shù)的人員、進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)及安全告知等，并認(rèn)真填寫(xiě)麻醉術(shù)前訪視記錄和手術(shù)室護(hù)理訪視記錄（在患者的護(hù)理記錄單上進(jìn)行記錄）。特殊情況須及時(shí)與主管醫(yī)生或手術(shù)科室主任或護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)系，并及時(shí)向麻醉科主任或手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)。

4、術(shù)前物品準(zhǔn)備：麻醉科、手術(shù)室須根據(jù)日常手術(shù)開(kāi)展的種類(lèi)，準(zhǔn)備手術(shù)用物、設(shè)備、藥品等，并保證其隨時(shí)處于安全適用狀態(tài)。特殊手術(shù)，應(yīng)按手術(shù)通知單提前作好準(zhǔn)備。

5、人員準(zhǔn)備：手術(shù)科室主任、麻醉科主任及手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)須嚴(yán)格執(zhí)行依法執(zhí)業(yè)制度、手術(shù)分級(jí)管理制度，依據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同合理安排參加手術(shù)人員。

6、手術(shù)間的安排：手術(shù)室護(hù)士須按照手術(shù)切口種類(lèi)安排手術(shù)間，根據(jù)患者病情合理安排手術(shù)時(shí)間順序。根據(jù)季節(jié)、環(huán)境溫度，調(diào)節(jié)手術(shù)間溫濕度，增加患者的舒適度，防止患者著涼。

7、麻醉科、手術(shù)室工作人員須嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)室查對(duì)制度》，認(rèn)真落實(shí)手術(shù)病人身份核查措施，認(rèn)真填寫(xiě)《病區(qū)與手術(shù)室病人交接登記本》,嚴(yán)格杜絕手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤的執(zhí)行情況。

（二）術(shù)中安全管理

1、參加手術(shù)人員須認(rèn)真實(shí)施手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估程序，認(rèn)真執(zhí)行《手術(shù)室查對(duì)制度》，準(zhǔn)確填寫(xiě)《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》、《手術(shù)安全核查表》和《手術(shù)清點(diǎn)單》。

2、嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)患者體位管理制度》，正確安置病人的麻醉、手術(shù)體位，防止壓瘡和神經(jīng)損傷。

3、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、《口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度》、《搶救工作制度》、《手術(shù)室輸血查對(duì)制度》、《院感管理制度》等。

4、嚴(yán)格執(zhí)行安全防范措施，正確使用約束帶，防止患者墜床或墜車(chē)。

5、術(shù)中所用無(wú)菌物品及植入物標(biāo)簽、滅菌指示卡均應(yīng)規(guī)范粘貼于手術(shù)清點(diǎn)單背面。

6、規(guī)范使用預(yù)防性抗菌藥：術(shù)前30分鐘至2小時(shí)進(jìn)行預(yù)防性使用抗菌藥物一劑，手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，須追加使用一劑抗菌藥，由病房護(hù)士（病區(qū)內(nèi)）或巡回護(hù)士（手術(shù)室內(nèi)）執(zhí)行，并在臨時(shí)醫(yī)囑單上簽名簽時(shí)。

7、嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)標(biāo)本管理制度及送檢流程》，嚴(yán)防手術(shù)標(biāo)本錯(cuò)誤及丟失。

8、手術(shù)室麻醉師及巡回護(hù)士須嚴(yán)密觀察手術(shù)患者的病情變化，準(zhǔn)確書(shū)寫(xiě)麻醉記錄單和術(shù)中護(hù)理記錄，患者病情有特殊變化時(shí)，須立即向主刀醫(yī)生報(bào)告，并及時(shí)處理。

9、術(shù)中如遇特殊情況，如改變術(shù)式或麻醉方式等，應(yīng)及時(shí)告知患者及家屬，并履行告知簽字手續(xù)。

10、術(shù)中如遇參加手術(shù)人員無(wú)法解決的問(wèn)題，須及時(shí)報(bào)告相關(guān)科室負(fù)責(zé)人或醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或總值班，及時(shí)進(jìn)行處理，切忌盲目自行處理，防止不安全事故發(fā)生。

三、術(shù)后安全管理

1、手術(shù)用后器械：由器械護(hù)士將器械打包、貼上標(biāo)簽，放于污物箱內(nèi)，由供應(yīng)室工作人員收回，按《供應(yīng)室器械管理制度》進(jìn)行清洗、消毒、滅菌后，再發(fā)放給手術(shù)室。外來(lái)器械按《外來(lái)器械管理制度》嚴(yán)格進(jìn)行管理。

2、手術(shù)用后污染布類(lèi)：由手術(shù)室護(hù)工負(fù)責(zé)打包，放于污染布類(lèi)桶內(nèi)，由洗漿房人員收回進(jìn)行清洗消毒，送供應(yīng)室滅菌處理后，再發(fā)放至手術(shù)室。

3、手術(shù)后區(qū)域環(huán)境：由當(dāng)班護(hù)工進(jìn)行清潔、消毒和環(huán)境準(zhǔn)備，值班護(hù)士負(fù)責(zé)督促，連臺(tái)手術(shù)的環(huán)境消毒，值班護(hù)士須在連臺(tái)手術(shù)環(huán)境消毒本上進(jìn)行登記。

4、手術(shù)結(jié)束后，麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士、護(hù)工須護(hù)送患者返回病房或搶救室，并與病房護(hù)士認(rèn)真進(jìn)行交接，準(zhǔn)確填寫(xiě)《手術(shù)室與病區(qū)手術(shù)病人交接登記本》。運(yùn)送途中注意安全、嚴(yán)密觀察病情變化，保證各種管道通暢固定。手術(shù)前討論制度1、根據(jù)手術(shù)分級(jí)制度規(guī)定，二級(jí)以上手術(shù)均應(yīng)開(kāi)展手術(shù)術(shù)前討論并書(shū)寫(xiě)術(shù)前討論記錄。

2、

每周2、5為全科術(shù)前討論時(shí)間。術(shù)前討論由科主任或主（副主）任醫(yī)師主持，對(duì)將要進(jìn)行的二級(jí)以上手術(shù)、有嚴(yán)重并發(fā)癥的手術(shù)、疑難手術(shù)進(jìn)行討論。

3、

除提交全科討論的手術(shù)外，其他手術(shù)應(yīng)在各病區(qū)或小組進(jìn)行，由小組主治醫(yī)師主持。

4、術(shù)前討論前填寫(xiě)術(shù)前討論單，由術(shù)者簽字。

5、

術(shù)前討論時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做到對(duì)術(shù)前討論患者準(zhǔn)備必要、充足的材料，包括化驗(yàn)、造影、ct等。有重點(diǎn)的介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案。必要時(shí)檢索有關(guān)資料。

6、

術(shù)前討論的內(nèi)容包括：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、意外以及防范處理預(yù)案、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式等。

7、

各級(jí)醫(yī)師充分發(fā)言，提出自己的意見(jiàn)和見(jiàn)解。

8、

科主任最后指導(dǎo)、完善制定出的治療方案。首次討論難以確定合適的治療方案者應(yīng)進(jìn)行多次討論。

9、

各級(jí)醫(yī)師必須遵守、落實(shí)科主任制定的診療方案。并將討論結(jié)果記錄于記錄本及病歷中。

10、術(shù)前談話和簽署《手術(shù)同意書(shū)》依照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求進(jìn)行。

11、術(shù)前1天由各病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)手術(shù)通知單并送交手術(shù)室統(tǒng)一安排手術(shù)。手術(shù)通知單由專(zhuān)業(yè)組主治醫(yī)師或科主任簽署。手術(shù)審批制度

1、

急診病人需手術(shù)治療者，一般手術(shù)須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師看過(guò)病人后方可決定是否手術(shù)，并決定手術(shù)方案；如遇較大手術(shù)、疑難、或病情危重又必須手術(shù)時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示科主任并向醫(yī)務(wù)部（院行政值班）匯報(bào)。

2、

一般擇期手術(shù)或限期手術(shù)病人的手術(shù)方案須由病區(qū)組織術(shù)前討論后由主管醫(yī)師決定。

3、

對(duì)于重大手術(shù)、疑難手術(shù)、截肢手術(shù)必須在科內(nèi)（或病區(qū)內(nèi)）進(jìn)行術(shù)前討論（情況特殊時(shí)可請(qǐng)?jiān)簝?nèi)外專(zhuān)家會(huì)診），由科主任決定，申請(qǐng)單科主任簽字后，協(xié)同家屬書(shū)寫(xiě)的手術(shù)申請(qǐng)，在手術(shù)前三天報(bào)醫(yī)務(wù)部審批，同意后方可進(jìn)行手術(shù)。（見(jiàn)附件：重大、重危病人手術(shù)申請(qǐng)單）

4、

采用新技術(shù)開(kāi)展的手術(shù)，手術(shù)前必須詳細(xì)組織討論后制定出手術(shù)方案，充分估計(jì)手術(shù)中可能發(fā)生的情況，并擬定出具體的搶救措施，經(jīng)科主任同意后，提前二周報(bào)醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部組織專(zhuān)家論證通過(guò)后，經(jīng)分管院長(zhǎng)審批同意，方可實(shí)施治療。（見(jiàn)附件：新技術(shù)申報(bào)須知）

5、

對(duì)一次住院同種疾病非計(jì)劃再次手術(shù)病人，須事先報(bào)告醫(yī)務(wù)部備案。

6、

實(shí)施手術(shù)前，必須經(jīng)患者、患者家屬或其委托人簽字同意。緊急手術(shù)來(lái)不及征求家屬或其委托人同意時(shí)，可由主治醫(yī)師作出處理意見(jiàn)并報(bào)科主任、醫(yī)務(wù)部，經(jīng)批準(zhǔn)后方可實(shí)施。手術(shù)前準(zhǔn)備制度1.凡手術(shù)病人，由主管醫(yī)生及科主任按規(guī)定負(fù)責(zé)做好手術(shù)前評(píng)估、術(shù)前討論及準(zhǔn)備工作。術(shù)前準(zhǔn)備包括:患者和家屬心理準(zhǔn)備、《手術(shù)知情同意書(shū)》、《輸血(血液制品)治療知情同意書(shū)》等各種相關(guān)知情同意書(shū)、必要的檢查資料、治療藥物準(zhǔn)備、皮膚準(zhǔn)備、胃腸道準(zhǔn)備(術(shù)前禁食、禁飲)、輸血準(zhǔn)備、胃管及導(dǎo)尿管等準(zhǔn)備，并向病人交待手術(shù)所需要的大概費(fèi)用等。術(shù)前評(píng)估要求在術(shù)前2小時(shí)內(nèi)完成并做好記錄進(jìn)入病歷。伴有臟器功能不全者，或有糖尿病、心臟病等疾病者，務(wù)必請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)科會(huì)診，參與術(shù)前討論。對(duì)于生命垂危需要緊急手術(shù)搶救的病人，術(shù)前評(píng)估要盡量簡(jiǎn)單、可靠、有效，在搶救過(guò)程中要隨時(shí)與其他相關(guān)人員進(jìn)行口頭溝通，不得因?yàn)闀?shū)寫(xiě)評(píng)估或其他記錄而延誤病人的治療和搶救，《住院患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄》、《首次病程記錄》可以在術(shù)后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。所有病人術(shù)前必須有電子或書(shū)面的手術(shù)通知單，手術(shù)通知單必須有科室、病床號(hào)、病人姓名、住院號(hào)、性別、年齡、術(shù)前診斷、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)人員、麻醉方式、病人體位。2.手術(shù)知情同意談話及術(shù)前教育由手術(shù)者或主管醫(yī)生進(jìn)行。如果術(shù)中發(fā)生異常情況需改變術(shù)式或在手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)新的情況，需立即向本科上級(jí)醫(yī)生及醫(yī)務(wù)處匯報(bào)，并必須向病人家屬說(shuō)明情況征得其同意，重新簽署知情同意書(shū)。只有征得病人家屬同意后方可進(jìn)行手術(shù)。

3.術(shù)前手術(shù)部位的標(biāo)記:由手術(shù)醫(yī)生來(lái)進(jìn)行手術(shù)部位的標(biāo)記，手術(shù)部位的標(biāo)記需要得到病人或家屬的認(rèn)同。手術(shù)部位的標(biāo)識(shí)要精確、清晰，鋪單后手術(shù)部位的標(biāo)記還應(yīng)清晰可見(jiàn)。手術(shù)的標(biāo)記要使用藍(lán)色或紫色的油性標(biāo)記筆來(lái)標(biāo)記，切口用單線來(lái)標(biāo)記，畫(huà)線前先畫(huà)定位點(diǎn)，最后將定位點(diǎn)連成線。穿刺點(diǎn)則用“○”或點(diǎn)來(lái)表示。手術(shù)部位(不是手術(shù)切口，用于確認(rèn)左右或上下位置)的標(biāo)記用大寫(xiě)字母“B”

來(lái)表示。所有手術(shù)操作，包括在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行的手術(shù)、在門(mén)診進(jìn)行的手術(shù)都必須遵循此原則。

①、以下情況必須標(biāo)記手術(shù)部位。A.成對(duì)的器官，如腎、輸尿管，卵巢、輸卵管、眼睛、肺臟、耳朵、手足、肢體、鎖骨、肢體關(guān)節(jié)等。B.雙側(cè)器官，如腦、鼻。C.椎體水平。D.手指、足趾、肋骨。E.腹部正中切口、腹腔鏡下的雙側(cè)器官進(jìn)行單側(cè)手術(shù)時(shí),

對(duì)哪一側(cè)的器官進(jìn)行于手術(shù)要有部位標(biāo)記，并得到病人或家屬的確認(rèn)。②.有些手術(shù)部位是不必標(biāo)記的，如雙側(cè)輸精管結(jié)扎手術(shù)，器官是位于中間位置或者是獨(dú)一無(wú)二的，如食管、胃、胰腺、肝臟、膀胱、子宮等部位。

③.需要穿刺的手術(shù)要在穿刺點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記，由自然腔道進(jìn)人人體的內(nèi)鏡直手術(shù)根據(jù)實(shí)際情況標(biāo)記，輸尿管鏡手術(shù)可在會(huì)陰部標(biāo)記，支氣管鏡下操作可在頸部進(jìn)行標(biāo)記，胃腸道內(nèi)鏡檢查不需要標(biāo)記。牙齒等無(wú)法直接標(biāo)記可在x線片上標(biāo)記(但要區(qū)分x線片的正反)。④.因?yàn)橐粴q以?xún)?nèi)的嬰兒進(jìn)行標(biāo)記時(shí)可能會(huì)留下永久性痕跡，因此，一歲以?xún)?nèi)嬰兒不允許在患兒皮膚上進(jìn)行手術(shù)標(biāo)記。病人拒絕在皮膚上進(jìn)行手術(shù)標(biāo)記時(shí)不得進(jìn)行。以上兩種情況必須在病歷上用示意圖來(lái)進(jìn)行手術(shù)標(biāo)記。⑤.手術(shù)室接到手術(shù)通知單后，麻醉科主任及手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)按手術(shù)通知單上要求責(zé)成相關(guān)責(zé)任人對(duì)手術(shù)間、手術(shù)器械、手術(shù)使用物品、手術(shù)設(shè)備等進(jìn)行準(zhǔn)備，包括對(duì)儀器、設(shè)備、物品的功能測(cè)試，以確保手術(shù)順利進(jìn)行。4.一般手術(shù)要求必查項(xiàng)目：血常規(guī)（必須查血型）、凝血常規(guī)、尿常規(guī)、生化全套、傳染病五項(xiàng)常規(guī)檢查、心電圖、胸片。特殊手術(shù)必查項(xiàng)目：①、60歲以上患者：心臟彩超。②、肺功能異常患者、高齡（70歲以上）、開(kāi)胸及其他大手術(shù)：肺功能測(cè)定、動(dòng)脈血?dú)夥治?。③、臥床時(shí)間長(zhǎng)的患者：雙下肢深靜脈彩超、D2聚體測(cè)定。④、使用抗凝劑的患者：手術(shù)前一天復(fù)查血常規(guī)及凝血常規(guī)。⑤、預(yù)測(cè)手術(shù)有出血傾向的患者必須做好術(shù)前備血準(zhǔn)備。手術(shù)病人腕帶識(shí)別標(biāo)識(shí)制度

應(yīng)用腕帶的目的：（1）病人流動(dòng)過(guò)程中能被正確的識(shí)別（加床、轉(zhuǎn)床、手術(shù)、外出檢查）。有過(guò)敏史者有醒目標(biāo)記，隨時(shí)提醒，方便核對(duì)。意識(shí)模糊或不清者能被正確識(shí)別。確保母嬰的唯一性，防止相互混淆。醫(yī)生查房時(shí)可使用讀碼器掃描條形碼腕帶，準(zhǔn)確快速地確認(rèn)病人、讀取病人信息。

2、

哪些病人應(yīng)用腕帶識(shí)別？

對(duì)無(wú)法有效溝通的患者應(yīng)使用“腕帶”作為患者的識(shí)別標(biāo)志。

例如昏迷、神志不清、無(wú)自主能力、手術(shù)、輸血、不同種語(yǔ)言、語(yǔ)言溝通障礙的患者，至少應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒等科室中得到實(shí)施，以便準(zhǔn)確無(wú)誤識(shí)別病人。

3、

使用腕帶的注意事項(xiàng)：

（1）“腕帶”填入的識(shí)別信息必需經(jīng)二人核對(duì)后方可使用，若損壞需要更新時(shí)同樣需要經(jīng)二人核對(duì)。

（2）查對(duì)要求：在抽血、給藥或輸血時(shí)，應(yīng)至少要求同時(shí)使用二種查對(duì)的方法。（不包括僅以房號(hào)、床號(hào)作為查對(duì)的依據(jù)），并要求患者自行說(shuō)出本人姓名，經(jīng)核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。

（3）與患者溝通：在實(shí)施任何介入或其它有創(chuàng)高危診療活動(dòng)前，操作者都有主動(dòng)與病人溝通的方式，作為最后查對(duì)確認(rèn)的手段，以確保正確的病人、實(shí)施正確的操作。

（4）完善關(guān)鍵流程查對(duì)措施，即在各關(guān)鍵的流程中，均有改善病人查對(duì)準(zhǔn)確性的具體措施、交接程序與記錄文件。

（5）手術(shù)病人（包括微創(chuàng)手術(shù)）、危重病人以及過(guò)敏性體質(zhì)病人必須佩帶，作為病人識(shí)別標(biāo)志。

（6）入院時(shí)無(wú)過(guò)敏史者佩帶“綠色”的生命綠腕帶，住院過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)藥物過(guò)敏，應(yīng)跟換“橙色”的警示腕帶。

（7）按操作規(guī)范給病人佩帶腕帶，墊1-2指按緊搭扣，松緊適宜，防止扭曲勒傷。病人出院時(shí)去除腕帶。

（8）執(zhí)行各項(xiàng)治療、護(hù)理操作時(shí)均需要核對(duì)腕帶。手術(shù)室接送病人制度接病人制度

手術(shù)前一日根據(jù)手術(shù)通知單填寫(xiě)接手術(shù)病人登記本。

手術(shù)前接病人，特殊手術(shù)視具體情況而定。

接病人人員使用手術(shù)室室外接送車(chē)到病房接病人，與病房護(hù)士對(duì)手術(shù)病人信息進(jìn)行核對(duì)，并填寫(xiě)手術(shù)病人交接記錄單。

協(xié)助病人移至手術(shù)接送車(chē)上，整理病人所帶病歷、尿管等，保證引流管通暢。將病人安全、平穩(wěn)的接入手術(shù)室。

將病人送到手術(shù)間，安全固定病人并給以必要的遮擋。根據(jù)室內(nèi)溫度，注意給病人保暖。

（6）危重、昏迷病人及小兒病人在手術(shù)間需有專(zhuān)人看護(hù)，以免發(fā)生意外。

（7）手術(shù)室護(hù)士根據(jù)手術(shù)通知單再次核對(duì)病人，

（8）帶入手術(shù)室的線片、病歷等物品進(jìn)行登記、妥善保管，術(shù)畢帶回病房。

送病人制度

（1）手術(shù)結(jié)束后為病人穿好衣褲，注意保護(hù)切口。整理引流管、尿管、輸液管等防止脫節(jié)。

（2）將病人平穩(wěn)的移至手術(shù)接送車(chē)上，蓋好被子，攜帶病歷、巡回記錄單、線片及輸液等用物，與手術(shù)醫(yī)生、麻醉師共同將病人送入麻醉恢復(fù)室或送回病房。（3）護(hù)送過(guò)程中注意觀察病人呼吸情況，注意各種管道勿脫出。神志不清或躁動(dòng)病人要妥善固定，防止病人墜車(chē)。

（4）送入麻醉恢復(fù)室或病房后，與麻醉恢復(fù)室護(hù)士或病房護(hù)士詳細(xì)交接病情、輸液、用藥、引流管、皮膚及病人物品等，交接后由接班護(hù)士在手術(shù)病人交接登記本或手術(shù)病人交接記錄單上簽字，將手術(shù)病人交接記錄單夾入病歷保存。手術(shù)中輸血制度1、凡術(shù)中需輸血者，主管醫(yī)師應(yīng)于術(shù)前備好血標(biāo)本，填好輸血申請(qǐng)單，注明手術(shù)輸血日期和備血量送血庫(kù)。如需血量大或有特殊要求（如成分輸血等），主管醫(yī)師均應(yīng)提前與血庫(kù)直接聯(lián)系妥當(dāng)。

2、術(shù)中需輸血時(shí)，應(yīng)由手術(shù)配合人員攜帶病歷及時(shí)聯(lián)系取血。取血人員每次只許取1名病人所需的血液，以免發(fā)生差錯(cuò)。

3、輸血前應(yīng)仔細(xì)查對(duì)病人姓名、住院號(hào)、血型及輸血申請(qǐng)單等3遍，取血人在血庫(kù)查對(duì)1遍，麻醉醫(yī)師與巡回護(hù)士查對(duì)1遍，輸血或加血者查對(duì)1遍。

4、按手術(shù)進(jìn)行情況調(diào)整好輸血速度，密切觀察輸血反應(yīng)。有特殊反應(yīng)者，應(yīng)保留余血備檢。凡輸兩個(gè)以上供血者的血液時(shí)，應(yīng)在兩者之間輸以少量生理鹽水，兩者不可直接混合。

5、輸血畢，保留血袋，以備查對(duì)。

6、輸血起始、完畢時(shí)間及輸血量，由麻醉醫(yī)師記錄于麻醉記錄單上。術(shù)中醫(yī)囑制度1.術(shù)中，由主管醫(yī)師及麻醉醫(yī)師所作的口頭醫(yī)囑，由巡回護(hù)士執(zhí)行并應(yīng)復(fù)誦1遍，會(huì)同另1人核對(duì)藥名、濃度、劑量，然后使用。2.用藥后，應(yīng)保留空瓶，以備核對(duì)，待手術(shù)結(jié)束后方可棄去。3.執(zhí)行醫(yī)囑完畢后，應(yīng)在病歷醫(yī)囑欄內(nèi)做好記錄，同時(shí)告知麻醉醫(yī)師記錄于麻醉記錄單上手術(shù)患者安全管理制度一、加強(qiáng)手術(shù)負(fù)責(zé)制

1、

三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制

科主任應(yīng)根據(jù)本科現(xiàn)已開(kāi)展的手術(shù)，制定各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限并報(bào)醫(yī)政科備案，所有醫(yī)師必須在本人責(zé)任權(quán)限內(nèi)開(kāi)展手術(shù)。

2、

報(bào)告

當(dāng)遇到緊急手術(shù)超出當(dāng)班醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限或技術(shù)水平時(shí)，在采取急救措施的同時(shí)立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，必要時(shí)向醫(yī)政科匯報(bào)。

教學(xué)手術(shù)管理

在醫(yī)院開(kāi)展的各類(lèi)手術(shù)中，實(shí)習(xí)生、進(jìn)修醫(yī)師只能在本院醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行觀摩學(xué)習(xí)或擔(dān)任助手從事輔助工作，不得獨(dú)立上臺(tái)操作

二、加強(qiáng)手術(shù)操作規(guī)范化、

1、

制定常規(guī)手術(shù)規(guī)范

科主任負(fù)責(zé)制定本科范圍內(nèi)的常規(guī)手術(shù)操作規(guī)范，內(nèi)容要詳細(xì)、具體。

2、

圍手術(shù)期檢查

（1）、術(shù)前全面檢查：在術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面的臨床檢查，各學(xué)科專(zhuān)業(yè)的手術(shù)如有必要的項(xiàng)目檢查不全者，手術(shù)室可拒絕安排手術(shù)。

（2）、術(shù)中異常情況會(huì)診：在術(shù)中如出現(xiàn)異常情況須向其他科室或醫(yī)師會(huì)診時(shí)，該科室或醫(yī)師必須以會(huì)診為當(dāng)前第一選擇，迅速及時(shí)應(yīng)診，不得拖延，更不得決絕。

（3）、術(shù)后監(jiān)護(hù)：危重患者術(shù)后先送入ICU，經(jīng)24-48h監(jiān)護(hù)后再轉(zhuǎn)入相應(yīng)病區(qū)；一般患者術(shù)后回所在病區(qū)，但醫(yī)護(hù)人員必須注意加強(qiáng)患者監(jiān)護(hù)，如有問(wèn)題，須盡可能保證隨叫隨到，以免貽誤病情，造成不良后果。

三、加強(qiáng)術(shù)前討論

1、常規(guī)手術(shù)專(zhuān)業(yè)組討論對(duì)于常規(guī)開(kāi)展的手術(shù)，須在本專(zhuān)業(yè)組內(nèi)進(jìn)行術(shù)前討論，形成手術(shù)操作意見(jiàn)，并作記錄。

2、新手術(shù)方式、疑難患者全科討論對(duì)于新開(kāi)展的手術(shù)方式或患者屬疑難患者時(shí)，須在全科范圍進(jìn)行充分的討論，對(duì)手術(shù)方式選擇，術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題、術(shù)后可能發(fā)生的情況要有一個(gè)較為準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)，形成手術(shù)操作意見(jiàn)，并作記錄。

四、重大手術(shù)審批報(bào)告

對(duì)于截肢等重大手術(shù)，負(fù)責(zé)醫(yī)師須填寫(xiě)手術(shù)審批表并報(bào)醫(yī)政科批準(zhǔn)后，方可進(jìn)行手術(shù)。

五、加強(qiáng)圍手術(shù)期患者溝通及簽署同意書(shū)

1、術(shù)前談話及簽字

在手術(shù)前，負(fù)責(zé)醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者及家屬履行告知義務(wù)，應(yīng)具體、詳細(xì)地告訴患者及家屬手術(shù)及麻醉的方式，術(shù)中和術(shù)后可能發(fā)生的危險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，在患者或家屬同意的并簽字后方可開(kāi)展手術(shù)。

2、術(shù)中談話在手術(shù)進(jìn)行中如出現(xiàn)病情變化或需要改變手術(shù)方式、麻醉方式時(shí)，出其下一級(jí)醫(yī)師（第一助手）替代其完成手術(shù)。

七、手術(shù)患者術(shù)后管理制度

1、根據(jù)病情、病種進(jìn)行監(jiān)護(hù)、觀察、治療。落實(shí)“外科手術(shù)患者護(hù)理常規(guī)”及“外科常見(jiàn)疾病診治常規(guī)”。

2、麻醉醫(yī)師術(shù)后應(yīng)去病區(qū)看手術(shù)患者，并向責(zé)任護(hù)士交代有關(guān)注意事項(xiàng)，防止麻醉并發(fā)癥的發(fā)生。

3、各級(jí)醫(yī)師認(rèn)真查房，注意病情變化及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，及時(shí)做好病程記錄。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題逐級(jí)匯報(bào)，及時(shí)處理。

4、預(yù)防術(shù)后感染，合理使用抗生素。

5、及時(shí)查看病理結(jié)果，避免延誤患者治療。

提高術(shù)前、術(shù)后、病理診斷符合率。

術(shù)中防止器械敷料遺留的制度

（1）凡隨病人帶入手術(shù)間的創(chuàng)口敷料?？噹У?，以及麻醉、消毒所用紗布、紗球等，均應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前全部送出手術(shù)間。

（2）手術(shù)開(kāi)始前，由器械護(hù)士會(huì)同巡回護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)器械、紗布、紗墊、縫針、殘卷等數(shù)量，至少兩遍，并由巡回護(hù)士準(zhǔn)確登記備查。手術(shù)中，所增減的器械及敷料，巡回護(hù)士應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充記錄好。

（3）臺(tái)上手術(shù)人員應(yīng)始終保持手術(shù)器械及敷料放置有序，有條不紊。手術(shù)醫(yī)師不得亂取器械。暫不用的器械物件應(yīng)及時(shí)交還器械護(hù)士，不得亂丟或堆積在手術(shù)區(qū)周?chē)?/p>

（4）凡胸、腹腔及深部手術(shù)所用紗布?jí)|，必須留有長(zhǎng)帶，帶尾夾止血鉗放在創(chuàng)口外，以防遺留體內(nèi)。凡創(chuàng)口內(nèi)置放的紗布、引流物種類(lèi)及數(shù)目，均應(yīng)詳細(xì)記錄在麻醉記錄單上。

（5）凡手術(shù)臺(tái)上掉落的敷料、器械、縫針、線卷等，均應(yīng)撿起，未經(jīng)巡回護(hù)士許可，不得帶出室外。

（6）縫合胸、腹腔及深部創(chuàng)口前，除手術(shù)醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真清查外，巡回護(hù)士及器械護(hù)士必須清點(diǎn)器械、敷料、縫針、線卷等數(shù)目，準(zhǔn)確無(wú)誤后方可縫合。縫合完畢，再清點(diǎn)l遍（即手術(shù)開(kāi)始時(shí)，關(guān)閉體膠前及關(guān)閉體腔后共清點(diǎn)3遍）。手術(shù)過(guò)程管理規(guī)范1.凡需住院手術(shù)的患者,應(yīng)做好手術(shù)前各項(xiàng)檢查,明確診斷,選擇好手術(shù)適應(yīng)證后,方可決定手術(shù),科室要嚴(yán)格遵照各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍合理安排手術(shù)人員。

2.手術(shù)前,負(fù)責(zé)醫(yī)師填寫(xiě)好手術(shù)知情同意書(shū)(協(xié)議書(shū)),患者填寫(xiě)委托書(shū)者,可由被委托人簽署。患者危重急需手術(shù),但無(wú)行為能力且家屬不在時(shí),由科室或急診值班醫(yī)師報(bào)告醫(yī)務(wù)處或總值班,批準(zhǔn)后方可手術(shù),但病歷中必須詳細(xì)記錄以便備查。

3.凡住院施行的手術(shù),手術(shù)前負(fù)責(zé)醫(yī)師都要寫(xiě)好術(shù)前小結(jié),并由上級(jí)醫(yī)師閱批后簽字。

4.重大、疑難、復(fù)雜手術(shù)、致殘手術(shù)以及新開(kāi)展的手術(shù)、外賓和市、縣級(jí)領(lǐng)導(dǎo)手術(shù),均應(yīng)采取慎重態(tài)度,填寫(xiě)特殊手術(shù)申請(qǐng)報(bào)告單報(bào)醫(yī)務(wù)處,經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審批后方可實(shí)行。此類(lèi)手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論,由科主任或主任（副)醫(yī)師主持,手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士長(zhǎng)及有關(guān)人員參加。討論內(nèi)容由負(fù)責(zé)醫(yī)師記入病歷,并報(bào)告醫(yī)務(wù)處,必要時(shí)醫(yī)務(wù)處派人參加術(shù)前討論。

5.擇期手術(shù)，手術(shù)前1天,患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手術(shù)后，手術(shù)醫(yī)師填寫(xiě)手術(shù)通知單,科主任或主任(副)醫(yī)師簽字后送手術(shù)室，由手術(shù)室安排手術(shù)。

6.急癥手術(shù),負(fù)責(zé)醫(yī)師填寫(xiě)急診手術(shù)通知單,手術(shù)負(fù)責(zé)醫(yī)師簽字后送手術(shù)室,手術(shù)室或麻醉科應(yīng)積極主動(dòng)配合急診手術(shù),不準(zhǔn)無(wú)故刁難、推脫或拒絕。

7.術(shù)前麻醉師必須檢查手術(shù)患者,如術(shù)前準(zhǔn)備不符合麻醉要求,麻醉師有權(quán)決定延期手術(shù)。

8.進(jìn)修醫(yī)師及學(xué)生參加的手術(shù),必須有本院醫(yī)師參加并負(fù)責(zé)進(jìn)行指導(dǎo),手術(shù)中出現(xiàn)的任何問(wèn)題,均由本院醫(yī)師負(fù)責(zé)。

9.參加手術(shù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室的各項(xiàng)規(guī)定,術(shù)前認(rèn)真核對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、診斷、手術(shù)部位后,方可手術(shù)。對(duì)違反制度以及不按無(wú)菌技術(shù)進(jìn)行操作的醫(yī)務(wù)人員,護(hù)士長(zhǎng)有權(quán)停止手術(shù),并根據(jù)情節(jié)及造成的后果追究個(gè)人責(zé)任。

10．手術(shù)中,術(shù)者和助手應(yīng)密切配合。參加手術(shù)人員在術(shù)中對(duì)患者應(yīng)高度負(fù)責(zé),不得談?wù)撆c手術(shù)無(wú)關(guān)的話題,在患者緊張狀態(tài)下更應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保護(hù)性制度。臺(tái)上會(huì)診時(shí),有關(guān)人員應(yīng)隨請(qǐng)隨到,如發(fā)生意外,臺(tái)上和臺(tái)下醫(yī)務(wù)人員要積極采取措施,由主刀醫(yī)師負(fù)責(zé)組織搶救,并酌情請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或報(bào)告有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)協(xié)助處理。手術(shù)當(dāng)中主刀或助手發(fā)生意外(如暈倒等情況),由在場(chǎng)的最高職稱(chēng)人員決定替代人員或啟動(dòng)人員緊急替代程序。

11.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,防止差錯(cuò)事故?？p合前,術(shù)者和助手應(yīng)仔細(xì)檢查術(shù)野內(nèi)是否有活動(dòng)出血和異物存留。手術(shù)結(jié)束,要對(duì)患者的全身情況和手術(shù)情況做一全面嚴(yán)格檢查。

12.一般患者手術(shù)后由手術(shù)室醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)工一同送回病房,如需復(fù)蘇的術(shù)后患者，麻醉醫(yī)師決定進(jìn)行麻醉復(fù)蘇室觀察。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)開(kāi)好術(shù)后醫(yī)囑,并向病房值班人員交待注意事項(xiàng)。

13.手術(shù)后,麻醉醫(yī)師在將患者送回病房前應(yīng)與病房醫(yī)師、護(hù)士交待手術(shù)、麻醉經(jīng)過(guò)及注意事項(xiàng),當(dāng)面測(cè)血壓、脈搏、呼吸。手術(shù)安全核查制度

一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱(chēng)三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。二、本制度適用于各級(jí)各類(lèi)手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫(xiě)《手術(shù)安全核查表》五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（一）麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（二）手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（三）患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（四）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫(xiě)表格。七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。

十、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職能部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。手術(shù)安全核查表科別：患者姓名：性別：年齡：病案號(hào)：麻醉方式：手術(shù)方式：術(shù)者：手術(shù)日期：麻醉實(shí)施前手術(shù)開(kāi)始前患者姓名、性別、年齡正確：是□否□手術(shù)方式確認(rèn)：是□否□手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)正確：是□否□手術(shù)知情同意：是□否□麻醉知情同意：是□否□麻醉方式確認(rèn)：是□否□麻醉設(shè)備安全檢查完成：是□否□皮膚是否完整：是□否□術(shù)野皮膚準(zhǔn)備正確：是□否□靜脈通道建立完成：是□否□患者是否有過(guò)敏史：是□否□抗菌藥物皮試結(jié)果：有□無(wú)□術(shù)前備血：有□無(wú)□假體□/體內(nèi)植入物□/影像學(xué)資料□其他：患者姓名、性別、年齡正確：是□否□手術(shù)方式確認(rèn)：是□否□手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)確認(rèn)：是□否□手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警：手術(shù)醫(yī)師陳述：預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間□預(yù)計(jì)失血量□手術(shù)關(guān)注點(diǎn)□其它□麻醉醫(yī)師陳述：麻醉關(guān)注點(diǎn)□其它□手術(shù)護(hù)士陳述：物品滅菌合格□儀器設(shè)備□術(shù)前術(shù)中特殊用藥情況□其它□是否需要相關(guān)影像資料：是□否□其他：患者姓名、性別、年齡正確：是□否□實(shí)際手術(shù)方式確認(rèn)：是□否□手術(shù)用藥、輸血的核查是□否□手術(shù)用物清點(diǎn)正確：是□否□手術(shù)標(biāo)本確認(rèn)：是□否□皮膚是否完整：是□否□各種管路：中心靜脈通路□動(dòng)脈通路□氣管插管□傷口引流□胃管□尿管□其他□患者去向：恢復(fù)室□病房□ICU病房□急診□離院□其他：手術(shù)醫(yī)師簽名：麻醉醫(yī)師簽名：手術(shù)室護(hù)士簽名：手術(shù)室標(biāo)本管理制度1．手術(shù)切下的標(biāo)本必須（無(wú)論大?。┒急仨氉霾±頇z查，不能隨意丟棄。

2．巡回護(hù)士應(yīng)認(rèn)真核對(duì)患者姓名、住院號(hào)、標(biāo)本名稱(chēng)等，按要求備好標(biāo)本袋，并在標(biāo)本袋標(biāo)簽上詳細(xì)注明科別、患者姓名、住院號(hào)及標(biāo)本名稱(chēng)等。

3．器械護(hù)士在臺(tái)上應(yīng)將切下組織標(biāo)本妥善放好，處理多個(gè)標(biāo)本時(shí)，經(jīng)醫(yī)師確認(rèn)，巡回護(hù)士核對(duì)后，及時(shí)裝進(jìn)做好標(biāo)記的標(biāo)本袋中，以免混淆，術(shù)畢手術(shù)醫(yī)師給予家屬過(guò)目標(biāo)本確認(rèn)后集中裝到大標(biāo)本袋內(nèi)。

4．檢查無(wú)誤后由器械護(hù)士送至標(biāo)本間，按標(biāo)本袋上標(biāo)簽將病理登記在標(biāo)本登記本上并簽名，將組織標(biāo)本浸泡于10%甲醛溶液中，立即將標(biāo)本袋封口，將標(biāo)本袋存放于標(biāo)本柜中。

5．手術(shù)室臨時(shí)保存和送檢病理未經(jīng)過(guò)病理科和醫(yī)務(wù)部許可，任何人不得擅自取走標(biāo)本。

6．術(shù)中手術(shù)標(biāo)本由洗手護(hù)士負(fù)責(zé)管理存放，無(wú)洗手護(hù)士由巡回護(hù)士負(fù)責(zé)管理存放。

7．手術(shù)醫(yī)生術(shù)畢后回病房填寫(xiě)病理申請(qǐng)單，由病房護(hù)士把申請(qǐng)單送到病理科。

8．病理科醫(yī)生每星期一上午帶上病理申請(qǐng)單到手術(shù)室收集標(biāo)本，必須與手術(shù)室護(hù)士共同核對(duì)病理申請(qǐng)單、標(biāo)本登記本，標(biāo)本袋上的信息一致，無(wú)誤后在標(biāo)本登記本上雙簽名，由病理科醫(yī)生收走標(biāo)本。

9．手術(shù)期間需要做細(xì)菌培養(yǎng)、抹片者應(yīng)事先開(kāi)好化驗(yàn)單，標(biāo)本取下后立即送檢。手術(shù)室參觀制度1、參觀手術(shù)者必須遵守手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度。

2、凡外院參觀者，必須經(jīng)院醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部批準(zhǔn)，手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)同意，方可參觀。非本手術(shù)室及非手術(shù)人員未經(jīng)許可不得入內(nèi)。

3、按規(guī)定戴帽子、口罩、更換拖鞋及參觀衣、洗手褲。

4、參觀者須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，與手術(shù)臺(tái)保持30cm以上距離，避免污染手術(shù)區(qū)。

5、進(jìn)入手術(shù)室后，到指定手術(shù)間參觀手術(shù)。遵守手術(shù)室規(guī)章制度，不得任意走動(dòng)和隨意更換手術(shù)間，以減少污染。

6、每個(gè)手術(shù)間參觀一般不超過(guò)3人。

7、參觀者進(jìn)入手術(shù)室關(guān)閉手機(jī)。貴重物品自己妥善保管。10、參觀學(xué)習(xí)結(jié)束后，按規(guī)定交回手術(shù)室衣褲、鑰匙等物品。醫(yī)療差錯(cuò)事故登記報(bào)告處理制度1、各科室建立差錯(cuò)、事故登記本，及時(shí)登記發(fā)生差錯(cuò)、事故的經(jīng)過(guò)、原因、后果，科室負(fù)責(zé)人及時(shí)組織討論與總結(jié)。2、發(fā)生差錯(cuò)事故后，要積極采取補(bǔ)救措施，以減少或消除由于差錯(cuò)事故造成的不良后果。3、發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)事故，又能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過(guò)失行為或發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議的，應(yīng)立即向科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)向醫(yī)務(wù)科報(bào)告，醫(yī)務(wù)科接到報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)，并將有關(guān)情況如實(shí)向院長(zhǎng)報(bào)告，并向患者解釋。4、醫(yī)院應(yīng)按市衛(wèi)生局規(guī)定，對(duì)發(fā)生醫(yī)療事故及有重大醫(yī)療過(guò)失行為及時(shí)報(bào)告。5、發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或事故的各種有關(guān)記錄，檢驗(yàn)報(bào)告及造成事故的藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷(xiāo)毀，并保留病人的標(biāo)本以備鑒定。6、差錯(cuò)、事故發(fā)生，按其性質(zhì)與情節(jié)，由科室或醫(yī)務(wù)科組織全科或全院有關(guān)人員進(jìn)行討論，以提高認(rèn)識(shí)，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并確定事故性質(zhì)，提出處理意見(jiàn)。7、發(fā)生差錯(cuò)、事故的科室或個(gè)人，有向只能部門(mén)或科室報(bào)告經(jīng)過(guò)的義務(wù)，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)輕重，給予處分。8、對(duì)經(jīng)調(diào)查、核實(shí)與醫(yī)療事故有關(guān)違規(guī)行為相關(guān)的醫(yī)療糾紛，處理結(jié)束后應(yīng)按市衛(wèi)生局醫(yī)療糾紛個(gè)人檔案有關(guān)文件規(guī)定程序，由醫(yī)務(wù)科組織討論。如經(jīng)投票表決結(jié)果記入糾紛個(gè)人檔案的，與當(dāng)事人見(jiàn)面后記入檔案。9、醫(yī)務(wù)科應(yīng)定期分析差錯(cuò)、事故發(fā)生的原因，并提出防范措施。手術(shù)室差錯(cuò)事故防范規(guī)定1、防止接錯(cuò)患者（1）接患者時(shí)，手術(shù)室護(hù)士與病房護(hù)士一起根據(jù)手術(shù)通知單、患者腕帶和病歷核對(duì)患者的住院號(hào)、床號(hào)、姓名、性別、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)部位的標(biāo)識(shí)情況及X線片等，核對(duì)無(wú)誤后在手術(shù)交接記錄單上簽字。（2）患者送到手術(shù)間后，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士分別在麻醉前、皮膚切開(kāi)前及手術(shù)結(jié)束患者離開(kāi)手術(shù)室前，按要求進(jìn)行核查，無(wú)誤后方可進(jìn)行手術(shù)或?qū)⒒颊咚统鍪中g(shù)室。2、防止摔傷和碰傷患者（1）接送患者時(shí)應(yīng)注意保護(hù)患者頭部及四肢，扶起床擋。當(dāng)患者意識(shí)不清時(shí)，途中要有專(zhuān)人守護(hù)，搬動(dòng)患者時(shí)，應(yīng)輕巧穩(wěn)妥，防止碰傷及墜車(chē)。（2）患者躺在手術(shù)床上等待手術(shù)時(shí)或手術(shù)完畢等待送回病房時(shí)，巡回護(hù)士應(yīng)守候患者，不得離開(kāi)。（3）患者擺好手術(shù)體位后，應(yīng)用保護(hù)帶固定，固定時(shí)注意患者肢體位置，防止神經(jīng)受壓或影響靜脈回流。3.防止因器械不足或質(zhì)量不良造成意外。（1）術(shù)前準(zhǔn)備器械時(shí)，要認(rèn)真檢查器械性能以及器械的完整性。（2）洗手護(hù)士提前15到20分鐘刷手上臺(tái)，檢查器械的完整性，并將松動(dòng)的螺絲等擰緊，以免術(shù)中脫落。（3）進(jìn)行重要手術(shù)步驟以前，要再次檢查使用的器械是否適用和性能是否良好，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。（4）急救和特殊器械包，應(yīng)按要求備好，以保證急診手術(shù)使用。（5）術(shù)中發(fā)現(xiàn)有問(wèn)題的器械應(yīng)做特殊標(biāo)志，術(shù)后及時(shí)與護(hù)士長(zhǎng)溝通，以便更換。4.防止手術(shù)部位錯(cuò)誤（1）手術(shù)前日，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)與患者或患者或家屬一起核對(duì)手術(shù)部位后，用專(zhuān)用劃線筆在患者手術(shù)部位做好標(biāo)志。（2）手術(shù)室護(hù)士在接患者時(shí)，依據(jù)手術(shù)通知單內(nèi)容和病歷，與病房護(hù)士及患者或家屬三方核對(duì)，再次確認(rèn)手術(shù)部位體表標(biāo)示。（3）患者送到手術(shù)間，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士分別在麻醉前、擺放手術(shù)體位前、皮膚切開(kāi)前，再次按病歷、X線片等認(rèn)真核查患者姓名、手術(shù)部位等，尤其是涉及另一側(cè)和鄰近器官的手術(shù)，必須進(jìn)行嚴(yán)格的核對(duì)。5、防止用錯(cuò)藥或藥物過(guò)敏（1）根據(jù)醫(yī)囑用藥，巡回護(hù)士和麻醉醫(yī)生共同執(zhí)行“三查七對(duì)”制，無(wú)疑問(wèn)時(shí)方可使用。（2）使用易過(guò)敏的藥物，應(yīng)查對(duì)過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果，保證用藥安全。（3）局麻藥加腎上腺素時(shí)，應(yīng)了解患者的血壓及心臟情況，根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確加入。（4）搶救患者執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，要先復(fù)誦一遍并做記錄，保留用過(guò)的藥瓶以備核對(duì)。術(shù)后及時(shí)督促手術(shù)醫(yī)師補(bǔ)寫(xiě)醫(yī)囑。對(duì)醫(yī)師所開(kāi)醫(yī)囑有疑問(wèn)時(shí)，必須進(jìn)行反復(fù)確認(rèn)，無(wú)誤后方可執(zhí)行。必要時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)。6.防止器械和紗布遺留體腔（1）手術(shù)開(kāi)始前，洗手護(hù)士要整理手術(shù)器械、敷料，做到放置有序，并檢查器械的功能以及完整性。應(yīng)與循環(huán)護(hù)士共同清點(diǎn)器械、敷料、縫針、螺絲等物品的數(shù)量，有循環(huán)護(hù)士登記并復(fù)誦一遍。（2）隨患者帶入手術(shù)間的敷料、繃帶以及消毒區(qū)所用的紗布、棉球等與手術(shù)臺(tái)上能夠混淆的物品，應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前，全部送出手術(shù)間。手術(shù)過(guò)程中任何人不得將紗布、縫針等物帶入手術(shù)間。（3）手術(shù)過(guò)程中，要時(shí)刻保持手術(shù)創(chuàng)口周?chē)麧崳瑫簳r(shí)不用的物品應(yīng)及時(shí)交還洗手護(hù)士，不得隨意放置或堆積在手術(shù)創(chuàng)口周?chē)?。?）手術(shù)過(guò)程中，手術(shù)臺(tái)上增加或取下的敷料及器械等，應(yīng)有循環(huán)護(hù)士及時(shí)準(zhǔn)確記錄。（5）體腔和深部手術(shù)切口內(nèi)填入紗布?jí)|或留置器械時(shí)，術(shù)者要及時(shí)通知助手和洗手、巡回護(hù)士。體內(nèi)有留置物品時(shí)，巡回護(hù)士應(yīng)在手術(shù)物品清點(diǎn)單上詳細(xì)記錄，手術(shù)醫(yī)師簽字，并在病歷上詳細(xì)記錄。（6）從手術(shù)臺(tái)取下或落在地上的紗布（墊）、器械、縫針等要及時(shí)收回，放在固定的地點(diǎn)，便于巡回護(hù)士與洗手護(hù)士清點(diǎn)，術(shù)后交洗手刷洗。（7）縫合體腔和深部創(chuàng)口前，洗手護(hù)士要與巡回護(hù)士清點(diǎn)所有物品，數(shù)量無(wú)誤后方可關(guān)閉體腔。（8）縫合體腔和深部創(chuàng)口后，洗手護(hù)士與巡回護(hù)士要再次清點(diǎn)所有物品。7、防止輸血錯(cuò)誤（1）輸血前，要仔細(xì)核對(duì)患者姓名、住院號(hào)、血型及血液種類(lèi)、血量，并檢查醫(yī)囑、輸血申請(qǐng)單、輸血知情同意術(shù)是否完整。（2）取血時(shí)，憑輸血單與血庫(kù)人員嚴(yán)格進(jìn)行“三查八對(duì)”，核對(duì)后在交叉配血單上簽字。（3）輸血時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和操作程序，巡回護(hù)士與麻醉師核對(duì)無(wú)誤后方可輸入，二者在交叉配血單上簽名。輸血過(guò)程中嚴(yán)密觀察，防止輸血反應(yīng)的發(fā)生。8、防止燒傷、灼傷（1）應(yīng)用電刀時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守使用程序及安全管理措施。（2）使用腐蝕性藥物要準(zhǔn)確掌握方法，避免化學(xué)損傷。（3）使用酒精燈或燒灼器械時(shí)，嚴(yán)格掌握操作規(guī)程，將酒精燈放在穩(wěn)妥之處，以免灼傷患者或引發(fā)火災(zāi)。（4）黏膜消毒或嬰幼兒皮膚消毒時(shí)，應(yīng)注意消毒液的選擇。手術(shù)室職業(yè)安全與防護(hù)制度(1)全院醫(yī)務(wù)人員每二年定期體檢一次，重點(diǎn)檢查乙肝、丙肝、艾滋病等疾病相關(guān)指標(biāo)。

(2)醫(yī)務(wù)人員工作中應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則做好自我防護(hù)。

(3)醫(yī)務(wù)人員采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的措施：

①洗手：接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物及其污染物品時(shí)，不論其是否戴手套，都必須洗手；遇有下述情況必須立即洗手：摘除手套后；接觸病人前后可能污染環(huán)境或傳染其他人時(shí)應(yīng)洗手。

②戴手套：外科刷手后；接觸任何病人的血液和體液、粘膜、破損的皮膚、處理和清潔帶血液或體液的物品和平面時(shí)應(yīng)戴手套；手套被撕裂或刺破時(shí)要立即更換；接觸了每個(gè)病人的血液或體液后，或者接觸了被血液污染的物品或平面后要更換新手套；在離開(kāi)手術(shù)間或其他工作區(qū)域前脫去手套。護(hù)理不同的病人之間要脫手套，更換新手套。

③接觸病人的血液和體液、排泄物、分泌物等可能發(fā)生噴濺時(shí)，應(yīng)帶護(hù)目鏡，注意保護(hù)口鼻部，必要時(shí)戴面罩，并穿防護(hù)服，以防止醫(yī)護(hù)人員皮膚粘膜和衣服的污染。

④被上述物質(zhì)污染的醫(yī)療用品和儀器設(shè)備應(yīng)及時(shí)處理，重復(fù)使用的醫(yī)療儀器在病人使用前進(jìn)行清潔和消毒。

⑤銳利器具和針頭應(yīng)小心處理，以防刺傷。

⑥醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行操作、清潔及環(huán)境表面消毒時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)程。

⑦被污染的環(huán)境或特殊感染的病人應(yīng)在指定隔離手術(shù)間進(jìn)行操作。

(4)感染管理科定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行全員職業(yè)暴露與防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)。手術(shù)室工作制度

1、工作人員應(yīng)具有高度責(zé)任心，熟練掌握手術(shù)專(zhuān)科護(hù)理知識(shí)及技術(shù)，作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)，思維敏捷，反應(yīng)靈活，有較強(qiáng)的應(yīng)急能力。

2、手術(shù)部應(yīng)建立健全并落實(shí)規(guī)章制度、技術(shù)操作流程、工作流程、崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量控制措施，為手術(shù)科室提供24小時(shí)連續(xù)服務(wù)，隨時(shí)準(zhǔn)備接受緊急手術(shù)。病人入手術(shù)間后需醫(yī)護(hù)人員陪伴。

3、進(jìn)入手術(shù)部的工作人員必須按規(guī)定穿戴手術(shù)部專(zhuān)用的

衣、褲、鞋、帽，進(jìn)入無(wú)菌區(qū)（潔凈區(qū)）戴好口鼻罩。用后放置指定地點(diǎn)，手術(shù)部衣服不得穿出室外，外出時(shí)應(yīng)更換外出衣和

鞋。手術(shù)病人入手術(shù)部應(yīng)更換清潔的衣褲，并戴好圓頂帽。

4、嚴(yán)格控制手術(shù)部?jī)?nèi)人員的密度和流量，凡進(jìn)入手術(shù)部的見(jiàn)習(xí)和參觀人員，應(yīng)遵守手術(shù)部的參觀制度和接受手術(shù)部人員的指導(dǎo)，在指定的手術(shù)間參觀學(xué)習(xí)，非當(dāng)班人員不得擅自進(jìn)入手術(shù)部。盡量減少不必要的活動(dòng)。實(shí)施感染手術(shù)的人員，術(shù)畢不得到其它手術(shù)間參觀走動(dòng)。

5、手術(shù)部的一切物品、儀器、藥品等均應(yīng)分類(lèi)，定位整齊放置，專(zhuān)人保管，用后及時(shí)補(bǔ)充、歸還原處，定期檢查檢修，嚴(yán)格交接班，以保證使用。有關(guān)急救藥品、器材，必須隨時(shí)備用，及時(shí)補(bǔ)充及維修，手術(shù)部物品一般不外借，特殊情況需外借時(shí)，急救器材需經(jīng)手術(shù)部護(hù)士長(zhǎng)或值班人員同意，貴重器材需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。

6、手術(shù)器械應(yīng)有專(zhuān)人保管，定期清點(diǎn)、保養(yǎng)和維修。麻醉藥品、精神藥品和醫(yī)療用毒性藥品應(yīng)分別單獨(dú)存放，并有明顯標(biāo)志。氧氣、氧化亞氮等不同種類(lèi)氣體的瓶罐或管道開(kāi)關(guān)，應(yīng)用不同顏色分類(lèi)標(biāo)志，醒目可辨，并按規(guī)定存放。

7、手術(shù)部環(huán)境分區(qū)、布局合理，潔污分明，注意消防安全。無(wú)菌手術(shù)與非無(wú)菌手術(shù)應(yīng)分開(kāi)進(jìn)行，接臺(tái)手術(shù)應(yīng)先做無(wú)菌手術(shù)；傳染病人及其他需要隔離的病人實(shí)施手術(shù)應(yīng)在隔離手術(shù)間進(jìn)行。

8、無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品嚴(yán)格分開(kāi)放置。一切無(wú)菌物品存放于無(wú)菌物品存放間內(nèi)。

9、手術(shù)人員操作時(shí)，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，如有違反必須立即糾正，并采取補(bǔ)救措施。

10、手術(shù)部?jī)?nèi)應(yīng)保持肅靜，禁止吸煙和高聲喧嘩。工作時(shí)嚴(yán)肅認(rèn)真，不得在手術(shù)間內(nèi)談?wù)撆c手術(shù)無(wú)關(guān)的事情。

11、重大手術(shù)或新開(kāi)展手術(shù)，有關(guān)手術(shù)人員應(yīng)參加術(shù)前討論，做好充分準(zhǔn)備。

12、手術(shù)過(guò)程中，嚴(yán)密觀察病情，密切注意手術(shù)進(jìn)展情況，準(zhǔn)確及時(shí)的供應(yīng)手術(shù)物品。

13、按時(shí)接手術(shù)病人進(jìn)入手術(shù)間。危重、急癥的病人應(yīng)由經(jīng)管醫(yī)師陪送，協(xié)助手術(shù)部人員處理。

14、手術(shù)結(jié)束后，護(hù)送病人至麻醉復(fù)蘇室或病區(qū)，向當(dāng)班護(hù)士詳細(xì)交班，并在交接班卡上簽名。

15、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)部的消毒隔離和清潔衛(wèi)生制度。

16、做好手術(shù)登記與切口愈合情況統(tǒng)計(jì)工作。無(wú)菌手術(shù)切口發(fā)生感染時(shí)，應(yīng)與臨床醫(yī)師共同討論，找出原因并提出改進(jìn)措施。

17、手術(shù)部應(yīng)對(duì)各類(lèi)手術(shù)病人作詳細(xì)登記，按月統(tǒng)計(jì)上報(bào)。手術(shù)室管理制度（一）基本制度

1.凡是進(jìn)入手術(shù)室的人員，必須按規(guī)定更換手術(shù)室所備衣褲、口罩、帽子和鞋。連續(xù)進(jìn)行兩臺(tái)手術(shù)時(shí)，在第一臺(tái)手術(shù)后如口罩已潮濕，應(yīng)予更換。外出時(shí)應(yīng)穿外出衣、換外出鞋。手術(shù)完畢，衣褲、口罩、帽子、鞋須放到指定地點(diǎn)。

2.手術(shù)室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無(wú)菌操作，除參與手術(shù)及有關(guān)人員外，其他人員一概不準(zhǔn)進(jìn)入手術(shù)間、患呼吸道感染者，面部、頸部、手部有感染者不得進(jìn)入手術(shù)室。

3.手術(shù)室應(yīng)保持肅靜，不可大聲談笑，禁止吸煙。

4.連臺(tái)手術(shù)時(shí)，應(yīng)先施行無(wú)菌手術(shù)，后施行污染手術(shù)。嚴(yán)重污染或特殊感染手術(shù)，應(yīng)在專(zhuān)設(shè)的正負(fù)壓切換手術(shù)間進(jìn)行。

5.實(shí)施手術(shù)前應(yīng)由住院總醫(yī)師（負(fù)責(zé)醫(yī)師）填寫(xiě)手術(shù)通知單，于手術(shù)前一日上午10:00前送至或通過(guò)計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)傳送手術(shù)室。如需特殊器械或患者有傳染性疾病時(shí)，應(yīng)予以注明。

6.急診手術(shù)由值班醫(yī)師送急診手術(shù)通知單。緊急情況下可先電話通知手術(shù)室安排手術(shù)，隨后補(bǔ)送急診手術(shù)通知單。如急診手術(shù)與常規(guī)手術(shù)安排沖突時(shí)，應(yīng)優(yōu)先安排急診手術(shù)。

7.參加手術(shù)人員應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始時(shí)間前20~30min到手術(shù)室，做好準(zhǔn)備工作。如須更改、增加或停止手術(shù)時(shí)，應(yīng)由住院總醫(yī)師進(jìn)行更改并簽名。

8.手術(shù)室的藥品、器材、敷料均由專(zhuān)人負(fù)責(zé)保管，固定位置放置，及時(shí)檢查、補(bǔ)充、整理。

9.手術(shù)完畢，用過(guò)的器械、物品應(yīng)按要求分類(lèi)處置，及時(shí)進(jìn)行清潔或消毒處理。嚴(yán)重感染或特殊感染手術(shù)應(yīng)進(jìn)行特殊處理。

10.值班人員應(yīng)堅(jiān)守崗位，認(rèn)真履行職責(zé)。

11.手術(shù)室內(nèi)一切器械、物品未經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)許可，不得擅自外借。

（二）參觀制度

如無(wú)教學(xué)參觀室，必須進(jìn)入手術(shù)室者，應(yīng)執(zhí)行以下制度。

1.手術(shù)室一般接待參觀，確需參觀時(shí)應(yīng)提前與醫(yī)教部聯(lián)系，由醫(yī)教部征得手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人同意后統(tǒng)一安排，方可進(jìn)入手術(shù)室。

2.學(xué)員見(jiàn)習(xí)，須按課程表進(jìn)行，由負(fù)責(zé)教師事先和醫(yī)教部聯(lián)系安排，并通知手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)。進(jìn)手術(shù)室前，護(hù)士長(zhǎng)和教師與學(xué)員見(jiàn)面，介紹有關(guān)制度和要求，不得擅自進(jìn)入手術(shù)室。3.參觀者進(jìn)入手術(shù)室前，應(yīng)按要求更換參觀衣褲、工作鞋，戴口罩、帽子，掛參觀胸卡，由指定人員帶入手術(shù)間。

4.參觀者應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，不得站在距手術(shù)臺(tái)過(guò)近（保持距離100㎝）或過(guò)高處，以免造成污染及影響手術(shù)操作。

5.參觀者只限于在指定手術(shù)間內(nèi)觀看，不得隨意進(jìn)入其他手術(shù)間，放置交叉感染。

6.手術(shù)室嚴(yán)格限制參觀人數(shù)，大手術(shù)間（50m2）參觀者不宜超過(guò)4人，小手術(shù)間（30m2以下）不宜超過(guò)2人。

7.患者親友及手術(shù)無(wú)關(guān)人員、特殊感染手術(shù)一律謝絕參觀。

（三）更衣管理制度

1.手術(shù)人員（包括進(jìn)修生）進(jìn)入手術(shù)室前，必須先辦理登記手續(xù)，如科室、姓名、性別等，由手術(shù)室安排指定的更衣柜和鞋柜。

2.進(jìn)入手術(shù)室應(yīng)按規(guī)定著裝，戴好口罩、帽子，穿工作鞋。

3.離開(kāi)手術(shù)前應(yīng)交回手術(shù)衣褲、口罩、帽子、工作鞋并放入指定污物袋內(nèi)，不得隨意丟棄。

4.管理人員必須嚴(yán)格按照每日手術(shù)通知單上的手術(shù)者名單，發(fā)給手術(shù)衣褲和更衣柜鑰匙，事先未通知或?qū)懭胪ㄖ獑蝺?nèi)的人員，一律不準(zhǔn)進(jìn)入手術(shù)室。

（四）更衣室管理制度

1.更衣室設(shè)專(zhuān)人管理，隨時(shí)保持室內(nèi)清潔整齊。

2.脫下的洗手衣褲、口罩、帽子等均應(yīng)放入指定的容器內(nèi)，不得隨意亂扔。

3.保持浴室、便池清潔，手紙丟入筐內(nèi)，防止堵塞下水道。

4.除參加手術(shù)人員在工作時(shí)間使用淋浴外，任何人不得隨意使用淋浴，并互相監(jiān)督。

5.參加手術(shù)人員應(yīng)保持更衣室清潔整齊，嚴(yán)禁吸煙，謹(jǐn)防火災(zāi)，隨手關(guān)緊水龍頭，關(guān)閉電源開(kāi)關(guān)，愛(ài)護(hù)一切公共財(cái)物。

（五）安全管理制度

1.手術(shù)室設(shè)備應(yīng)定期檢查，手術(shù)后應(yīng)拔去所有電源插頭，檢查各種管道是否漏氣。

2.劇毒藥品應(yīng)標(biāo)簽明確，專(zhuān)柜存放，專(zhuān)人保管，建立登記本，經(jīng)仔細(xì)檢查核對(duì)后方可領(lǐng)取使用。搶救車(chē)內(nèi)物品做到定量、定位、定人管理，護(hù)士長(zhǎng)每月檢查1次并記錄，以保證各種搶救物品處在功能位。

3.各種易燃藥品及各種醫(yī)用氣體瓶等。應(yīng)放置于指定通風(fēng)陰暗地點(diǎn)。遠(yuǎn)離明火和高溫處，專(zhuān)人領(lǐng)取保管。

4.各手術(shù)間醫(yī)用氣體終端，如發(fā)現(xiàn)氣體泄漏，應(yīng)及時(shí)通知專(zhuān)業(yè)維修人員。氣體終端禁油，以防意外。

5.各手術(shù)間無(wú)影燈、手術(shù)床、接送病人平車(chē)，應(yīng)定期檢查其性能。

6.消防設(shè)備、滅火器等，應(yīng)定期檢查。

7.夜班和節(jié)假日值班人員交接后，應(yīng)檢查全手術(shù)室水電、門(mén)窗是否關(guān)緊，手術(shù)室大門(mén)隨時(shí)加鎖。如發(fā)生意外情況，應(yīng)立即向院有關(guān)部門(mén)及院部匯報(bào)。

8.護(hù)理人員工作時(shí)，要認(rèn)真執(zhí)行相應(yīng)的護(hù)理查對(duì)制度及操作規(guī)程，確保病人安全。

9.接送手術(shù)病人，應(yīng)扶起手術(shù)推車(chē)上的保護(hù)檔架，防止病人碰傷或墜車(chē)。

10.手術(shù)時(shí)注意保護(hù)病人，昏迷、煩躁、老人及小兒未麻醉時(shí)應(yīng)專(zhuān)人守護(hù)，防止墜床。

（六）感染手術(shù)管理制度

1.感染手術(shù)，醫(yī)生送手術(shù)通知單時(shí)應(yīng)用紅筆注明隔離種類(lèi)和感染診斷。

2.安排在隔離手術(shù)間，潔凈手術(shù)部應(yīng)在有正負(fù)壓切換手術(shù)間進(jìn)行。

3.接送病人使用專(zhuān)用感染手術(shù)推車(chē)，手術(shù)間門(mén)口掛“感染手術(shù)”牌，拒絕參觀。

4.特殊感染手術(shù)，凡參加手術(shù)人員應(yīng)著隔離衣、隔離褲、穿高筒鞋，戴橡皮手套，戴防護(hù)眼鏡，進(jìn)入手術(shù)間后不得隨意出入。

5.特殊感染手術(shù)巡回護(hù)士應(yīng)設(shè)兩名，分手術(shù)間內(nèi)、外供應(yīng)物品。手術(shù)間內(nèi)護(hù)士的手術(shù)不得有傷口。

6.特殊感染手術(shù)，手術(shù)間用品盡量準(zhǔn)備齊全，術(shù)中所需物品由手術(shù)間外護(hù)士遞入，做到物品只入不出。

7.特殊感染手術(shù)盡量使用一次性用品。

8.術(shù)后按感染手術(shù)要求處理器械、敷料等。手術(shù)間所有固定的物品用消毒液擦拭。

9.切除組織等放塑料袋內(nèi)送醫(yī)療垃圾站，無(wú)害化處理。

10.手術(shù)人員出手術(shù)間時(shí)，將手術(shù)衣、褲等脫在手術(shù)間，用消毒液洗手后方可離去。

11.一般感染手術(shù)后，手術(shù)間空氣紫外線照射30~60min。特殊感染手術(shù)術(shù)后空氣熏蒸消毒，密閉。并做空氣培養(yǎng)。手術(shù)室查對(duì)制度一、接病人查對(duì)制度1、術(shù)前一日根據(jù)手術(shù)通知單，填寫(xiě)病人登記本，核對(duì)病人科室、床號(hào)、姓名、性別、住院號(hào)，并安排手術(shù)間及手術(shù)時(shí)間。2、手術(shù)當(dāng)日根據(jù)手術(shù)時(shí)間，值班護(hù)士（巡回護(hù)士）到病房接病人，與病區(qū)責(zé)任護(hù)士（值班護(hù)士）共同核對(duì)病人病歷、手鏈等并查看皮膚情況，雙方認(rèn)可后簽名。3、護(hù)士接病人進(jìn)入手術(shù)間后，應(yīng)查對(duì)病人床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱(chēng)及部位（左右）；查配血報(bào)告及術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果等。正確無(wú)誤等待手術(shù)。二、手術(shù)病人查對(duì)制度1、手術(shù)前核對(duì)無(wú)菌包外3M膠帶滅菌標(biāo)志合格，包內(nèi)滅菌指示卡合格，手術(shù)器械配備齊全。方可進(jìn)行手術(shù)。2、用藥查對(duì)（1）按醫(yī)囑及時(shí)用藥。

（2）用藥前三查七對(duì)：三查即用藥前查、用藥中查、用藥后查。

七對(duì)：對(duì)姓名、藥名、劑量、濃度、用法、時(shí)間、有效期。用藥后立即通知麻醉醫(yī)師記錄于麻醉記錄單上。瓶裝大液體使用前檢查瓶口有無(wú)松動(dòng)，瓶體有無(wú)裂紋，液體有無(wú)渾濁、絮狀物等。袋裝液體查包裝袋有無(wú)滲漏。（3）各種用藥后空安瓿暫時(shí)保留，經(jīng)二人核對(duì)無(wú)誤方可丟棄。三、送病人查對(duì)制度1、手術(shù)結(jié)束后，巡回護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同將病人送回病房。2、手術(shù)室護(hù)士向病區(qū)護(hù)士交接靜脈輸液或輸血情況；查看皮膚及帶回物品等雙方確認(rèn)無(wú)誤后簽名。四、輸血查對(duì)制度1、輸血前必須二人共同查對(duì)輸血單及病歷，其包括病人姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、病人血型及交叉配血結(jié)果。2、核對(duì)輸血單和血袋號(hào)、獻(xiàn)血者血型、血量、采血日期；核對(duì)無(wú)誤后，可以使用，血袋保留至手術(shù)結(jié)束后24小時(shí)。

3、輸血過(guò)程中嚴(yán)密觀察病人有無(wú)輸血反應(yīng)。手術(shù)室安全管理制度1、進(jìn)入手術(shù)室人員必須嚴(yán)格遵守手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程。

2、定期進(jìn)行手術(shù)室護(hù)士安全培訓(xùn)，組織學(xué)習(xí)有關(guān)的安全知識(shí)，宣傳防護(hù)措施，提高安全意識(shí)，熟知應(yīng)急燈、滅火器的放置地點(diǎn)，要求人人掌握滅火器的使用方法，熟悉安全通道及安全門(mén)的使用方法。切實(shí)做好防火、防盜、防特、防爆工作。

3、加強(qiáng)消防器材和安全設(shè)置的使用管理，始終保持手術(shù)室消防器械、安全門(mén)燈設(shè)置完好無(wú)損，保證安全通道暢通，緊急情況下可以快速疏散病人，安全員定期巡查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。

4、發(fā)生火災(zāi)時(shí)應(yīng)立即報(bào)警，停止?jié)崈艨照{(diào)系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)，切斷電源及易燃?xì)怏w通路，組織滅火及疏散人員。

5、專(zhuān)人專(zhuān)職保養(yǎng)維修室內(nèi)電氣設(shè)備，手術(shù)使用的儀器、設(shè)備定期檢修，專(zhuān)人負(fù)責(zé)，保證性能良好。

6、使用各種氣體時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格查對(duì)氣體插孔是否正確，用畢及時(shí)拔下。

7、定期檢查和維護(hù)平車(chē)，安全運(yùn)輸病人，搬運(yùn)時(shí)動(dòng)作輕巧、規(guī)范，防治病人墜床。

8、做好手術(shù)室的危險(xiǎn)預(yù)防管理工作，術(shù)前應(yīng)檢查手術(shù)室內(nèi)各類(lèi)電器的備用狀況，術(shù)中嚴(yán)格遵守電器使用常規(guī)，安全使用電刀；一般情況下不使用可燃性消毒劑，以防術(shù)中電刀火花引起燃燒，病人體內(nèi)已有心電起搏器、心內(nèi)導(dǎo)管等裝置，術(shù)中操作應(yīng)謹(jǐn)慎，預(yù)防電擊，沖洗時(shí)勿使病人軀體潮濕造成電致傷；心電監(jiān)護(hù)電極片粘貼于病人非受壓部位。

9、任何手術(shù)必須簽訂手術(shù)知情同意書(shū)，未簽訂的不得手術(shù)。重、危大手術(shù)科主任簽字交醫(yī)務(wù)科審批后方可手術(shù)。搶救病人除外。

10、術(shù)前按手術(shù)要求準(zhǔn)備體位用物及軟墊，要求安全、俱全。術(shù)中用約束帶固定肢體松緊適宜，固定時(shí)防止損傷肌肉及神經(jīng)。

11、各類(lèi)手術(shù)器械使用前須確保滅菌合格，并檢查器械及其附件的完整性，確保功能良好，各類(lèi)敷料使用前必須確保無(wú)破損、無(wú)潮濕、滅均合格。

12、術(shù)中輸血用藥嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)，所需用物必須按規(guī)定進(jìn)行核對(duì)，并認(rèn)真記錄簽名，數(shù)量無(wú)誤才能關(guān)閉切口；增添物品時(shí)及時(shí)登記，掉下手術(shù)臺(tái)的物品及器械要妥善保存在固定處

13、嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本管理制度，術(shù)中病理標(biāo)本及時(shí)交于巡回護(hù)士管理，應(yīng)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)清點(diǎn)。14、嚴(yán)禁在手術(shù)室使用明火，易燃易爆藥品應(yīng)固定有數(shù)并專(zhuān)柜上鎖保存，使用氧氣時(shí)應(yīng)注意嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行，做到“四防”（防火、防震、防油、防熱）。

15、私人貴重物品嚴(yán)禁帶入手術(shù)室或自行保管好。

16、除本科室值班人員外，其他人不可留宿。有特殊情況，須經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)

。層流手術(shù)室管理制度1、做好人員及各種物品在手術(shù)室的出入管理。

2、層流手術(shù)室不得使用有粉手套。

3、嚴(yán)禁在手術(shù)間折疊各種布類(lèi)敷料或?qū)⑺饺宋锲泛蜁?shū)報(bào)等帶入手術(shù)間。

4、急診手術(shù)要在手術(shù)部的最外側(cè)手術(shù)間內(nèi)實(shí)施，感染手術(shù)要在靠近污物通道的手術(shù)間內(nèi)實(shí)施。

5、接臺(tái)手術(shù)設(shè)備連續(xù)運(yùn)行，間隔時(shí)間要保證足夠自?xún)魰r(shí)間。

6、一切清潔工作，均要在凈化系統(tǒng)運(yùn)行過(guò)程中采用濕布擦拭。

7、進(jìn)入手術(shù)間的各種儀器設(shè)備，應(yīng)在進(jìn)入前安裝完畢，擦拭干凈。

8、手術(shù)結(jié)束后應(yīng)立即清場(chǎng)、擦拭、整理各類(lèi)物品。

9、術(shù)畢清除各種污物，并分類(lèi)袋內(nèi)密封，從污物通道運(yùn)出。

10、每天手術(shù)前、后，用消毒液各擦拭一次無(wú)影燈、器械車(chē)、麻醉桌、手術(shù)床、壁柜等各種器材表面及地面。

11、對(duì)工作人員穿過(guò)的隔離鞋，用畢進(jìn)行清潔消毒。

12、每周所有設(shè)備及地面徹底擦拭消毒、清潔保養(yǎng)一次。

13、每周對(duì)初過(guò)濾器、中效過(guò)濾器、回風(fēng)口裝置清洗一次。

14、每月對(duì)潔凈手術(shù)部的空氣、物體表面進(jìn)行細(xì)菌檢測(cè)，對(duì)溫濕度進(jìn)行檢測(cè)一次。并將結(jié)果登記備案。

15、每?jī)芍軐?duì)初過(guò)濾器、中效過(guò)濾器、回風(fēng)網(wǎng)用500mg/L含氯消毒劑濕拭消毒一次。

16、每六個(gè)月將初過(guò)濾器、中效過(guò)濾器更換一次。每年更換高效過(guò)濾網(wǎng)。

17、手術(shù)室感染控制小組每月做空氣、手、物表、消毒劑等的監(jiān)測(cè)抽檢和監(jiān)控工作并有整改小結(jié)。

18、空氣結(jié)晶度監(jiān)測(cè)采用“多點(diǎn)布控采樣”檢測(cè)法。靜態(tài)法為主，動(dòng)態(tài)法為輔。

19、設(shè)備科專(zhuān)人每天檢查控制板上空調(diào)顯示數(shù)據(jù)，每周檢測(cè)空調(diào)系統(tǒng)運(yùn)行情況。

20、設(shè)備科專(zhuān)人做好層流維護(hù)保養(yǎng)工作。建立維護(hù)保養(yǎng)日志。

21、層流手術(shù)室間的送風(fēng)系統(tǒng)，應(yīng)24h維持