腰硬聯(lián)合麻醉專家共識

腰硬聯(lián)合麻醉專家共識第1頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月一、麻醉方式選擇：能夠硬外解決好的手術，不要選腰麻

第2頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月

二、定位第3頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月清楚脊柱和脊髓的關系第4頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月首選L3/4，次選L2/3第5頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月Injectiontechnique第6頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月三、穿刺時遇到明顯異感或疼痛應停止穿刺，應另選穿刺點或改麻醉方式第7頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月不斷總結經(jīng)驗注重細節(jié)反復回抽第8頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月四、遇到穿刺困難時不要蠻穿，要及時報告第9頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月五、椎管內(nèi)穿刺困難或無腦脊液流出時，避免反復穿刺，損傷局麻藥滲透屏障，增強其神經(jīng)毒性的易感性第10頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月六、硬外穿刺時不能用大量空汽作負壓試驗第11頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月七、藥物的選擇布比卡因？羅哌卡因？第12頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月常用局麻藥的臨床藥理特性

局麻藥普魯卡因丁卡因利多卡因布比卡因羅哌卡因理化性質(zhì)pKa9.08.57.98.18.1分配系數(shù)0.024.12.827.5蛋白結合率(%)5.875648294作用強度低高中等高高毒性低中等中等高中等作用時間(分鐘)45~60120~18060~120300~420240~480一次最大用量(mg)100075400~500150200(不包括蛛網(wǎng)膜下隙阻滯和表面麻醉)(14mg/kg)1~1.2mg/kg(7mg/kg)(<2mg/kg)(<3mg/kg)注：以上為成人劑量,使用時還應根據(jù)具體病人、具體部位決定*為含腎上腺素時的一次量大量第13頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月

心臟毒性布比卡因>羅哌卡因>利多卡因中樞神經(jīng)毒性布比卡因>利多卡因>羅哌卡因周圍神經(jīng)毒性利多卡因>布比卡因>羅哌卡因第14頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月建議使用低毒的羅哌卡因（耐樂品），濃度≤0.5%并且只能用腦脊液或0.9%NS稀釋第15頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月

湘雅醫(yī)院（1906）第16頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月羅哌卡因用于大鼠連續(xù)腰麻的

行為學及脊髓組織鈣含量變化

孫志華，郭曲練中南大學學報（醫(yī)學版）2005年第1期目的:觀察大鼠鞘內(nèi)(蛛網(wǎng)膜下腔)間斷給予不同濃度劑量的羅哌卡因行為學及脊髓組織鈣含量變化。方法:雄性SD大鼠24只,隨機分為4組(每組6只)。N組(對照組)經(jīng)microspinal導管注入0.9%氯化鈉40μl,每間隔1.5h一次,共3次。R1,R2,R33組:注藥方式同N組,注入藥物分別為0.5%,0.75%,1%羅哌卡因40μl。注藥開始同期觀察大鼠行為學變化,6h后取腰段脊髓測定鈣離子含量變化。結論:0.5%,0.75%和1%羅哌卡因用于連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔運動神經(jīng)完全阻滯時間無差異,恢復時間與劑量有關。1%羅哌卡因能使脊髓組織鈣含量明顯增高。第17頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月動物試驗我科進行的大鼠鞘內(nèi)置入微導管進行連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯試驗中發(fā)現(xiàn)0.5%羅哌卡因用于CSA短時間內(nèi)（＜6小時）對脊髓、神經(jīng)根超微結構及脊髓組織鈣含量無明顯影響1%羅哌卡因用于CSA可以造成脊髓損害，提示不宜應用第18頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月八、用藥原則椎管麻醉局麻藥的濃度選擇，在滿足手術要求的前提下，宜低不宜高，尤其蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，必要時以增加容積以降低濃度第19頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月腰麻用藥建議使用低毒的羅哌卡因（耐樂品），濃度≤0.5%并且只能用腦脊液或0.9%NS稀釋第20頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月硬外用藥硬外用局麻藥濃度利多卡因≤2%、布比卡因≤0.5%、羅哌卡因≤0.75第21頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月九、不主張用重比重或低比重把麻醉藥局限化行單則麻醉第22頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月十、注射速度控制在此之前15~30秒不宜片面追求血流動力學的穩(wěn)定，將阻滯平面控制在較窄的范圍內(nèi)，人為造成蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)局麻藥分布異常，使其易于積存在小范圍內(nèi)，增加神經(jīng)損害的機遇第23頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月十一、椎管內(nèi)麻醉藥中不主張加入腎上腺素等血管收縮藥

血管源性神經(jīng)損害脊髓前A主要供應脊髓前2/3,較易發(fā)生缺血脊髓后A主要供應脊髓的后1/3,有較豐富的側枝循環(huán)，不易發(fā)生缺血局麻藥注入椎管內(nèi)可導致上述血管發(fā)生持續(xù)性收縮，從而引起脊髓和神經(jīng)根損傷第24頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月十二、椎管內(nèi)麻醉除可使用局麻藥，阿片類止痛藥外，不能胡亂加入其他藥物第25頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月十三術后鎮(zhèn)痛局麻藥濃度：布比卡因≤0.15%、羅哌卡因≤0.20第26頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月預防嚴格掌握適應癥，有中樞神經(jīng)疾病，全身嚴重感染，凝血功能障礙等不做椎管內(nèi)麻醉。第27頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月預防第28頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月預防第29頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月預防已或?qū)⒋嬖诩顾枧c神經(jīng)血液供應失調(diào)、病理損害(舉例)、牽拉與壓迫等因素，選擇神經(jīng)阻滯麻醉應謹慎，或改換麻醉方法第30頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月預防如遇截石位產(chǎn)程長增加神經(jīng)張力的體位、改行剖宮產(chǎn)，需做好監(jiān)控與防范加強術后隨訪第31頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月治療1.盡早行排除性診斷2.TNS具有自愈性，視病情采取神經(jīng)養(yǎng)、脫水、激素、康復理療等處理方法或不予處理3.嚴重神經(jīng)損傷CES；脊髓、中軸與周圍神經(jīng)損傷(輕重不一)◆盡早高壓氧治療及原則◆損傷后脫水、激素治療的原則◆康復理