一次性醫(yī)療補助金申請書_第1頁
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一次性醫(yī)療補助金申請書_第3頁
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文檔簡介

一次性醫(yī)療補助金申請書尊敬的街道辦事處：我是XXX，現(xiàn)居住于XXX小區(qū)XXX號樓XXX室。因病需要進行治療，但是由于經(jīng)濟原因，目前家庭負擔(dān)較重，難以承擔(dān)全部醫(yī)療費用。在得知貴區(qū)設(shè)立了一次性醫(yī)療補助金后，我特此向貴辦事處申請一次性醫(yī)療補助金，用于緩解家庭的經(jīng)濟壓力。病情描述我于XXXX年X月X日開始感覺身體不適，出現(xiàn)頭暈、四肢無力的癥狀。在多次就醫(yī)后，診斷為XXXXX疾病。經(jīng)過醫(yī)生診治和治療，目前病情已經(jīng)得到控制，但是仍需要進行一定的治療和康復(fù)。家庭經(jīng)濟狀況我家目前的經(jīng)濟狀況比較困難，主要原因是家里有四位老人需要照顧，加之我和配偶的工作收入也有限。除了基本的生活支出外，還需要支付老人的醫(yī)療和護理費用，以及我的治療費用等。由于家庭收入有限，我們無法承擔(dān)全部醫(yī)療費用，特別是高額的治療費用對我們的經(jīng)濟負擔(dān)更是巨大。因此，我們希望得到貴辦事處的幫助，申請一次性醫(yī)療補助金。申請金額根據(jù)我目前的經(jīng)濟狀況和醫(yī)療費用情況，我希望向貴辦事處申請一次性醫(yī)療補助金XXXX元，用于支付我目前的醫(yī)療費用。申請材料本人身份證明；醫(yī)療費用發(fā)票或收據(jù)；病歷、診斷證明等醫(yī)療證明文件；申請表格（附后）。申請人聲明本人自愿申請一次性醫(yī)療補助金，承諾所提供的申請材料和個人信息均真實有效，如有不實情況，愿意接受相應(yīng)的處罰。本人申請的一次性醫(yī)療補助金僅限于支付本人和家屬的醫(yī)療費用，不得用于其他用途。聯(lián)系方式申請人姓名：XXX聯(lián)系電話：XXXXX家庭地址：XXX小區(qū)XXX號樓XXX室郵編：XXXXXX以上是我

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