房顫心房纖顫培訓課件

房顫心房纖顫

傳導系統(tǒng)竇房結→結間束→房室結→希氏束→左右束支→浦肯野纖維網

→心室2房顫心房纖顫概念指起搏點在心房的異位性心動過速，房顫時心房發(fā)出350—600次/分不規(guī)則的沖動，引起心房不協調的亂顫，房室傳導系統(tǒng)僅能接受部分心房興奮的傳導，故房顫時心室搏動快而不規(guī)則，頻率為120—180次/分。3房顫心房纖顫病因房顫易發(fā)生于器質性心臟病，有冠心病、急性心肌梗死（AMI）；甲狀腺疾病的病人；少數房顫患者無原因可查，易復發(fā)，約22%患者最終進入慢性房顫。房顫易發(fā)于老年人，84%患者>65歲。最近人群研究>65歲男性房顫發(fā)病率為9.1%，女性4.8%。4房顫心房纖顫誘發(fā)因素絕大多數發(fā)生在有風心病、冠心病、心肌病、甲亢性心肌病、高血壓性心臟病病人。陣發(fā)性房顫可發(fā)生于正常人，特別在情緒緊張時或運動、急性酒精中毒后發(fā)生。5房顫心房纖顫臨床表現多有心悸、胸悶、乏力，嚴重者發(fā)生心力衰竭、休克、暈厥及心絞痛發(fā)作。

查體

心音強弱不等、心律絕對不規(guī)則、脈搏短絀、同一單位時間內脈率＜心率/分6房顫心房纖顫心電圖檢查竇性p波消失，代之以大小形態(tài)不一且不規(guī)則的顫動波(f波)，頻率400—600次/分，心室率120—160次/分，R-R間期絕對不等，QRS波群形態(tài)和振幅略有差異。7房顫心房纖顫8房顫心房纖顫9房顫心房纖顫并發(fā)癥最嚴重的是血栓栓塞，特別是腦卒中。

栓塞的危險因素：腦血管意外或短暫性腦缺血；新發(fā)生的心衰；年齡>65歲；高血壓；超聲心動圖示左房擴大、左心室肥厚、左心功能不全10房顫心房纖顫治療原則

控制心室率抗凝治療恢復和維持竇性心律11房顫心房纖顫。

急性控制心室率（一）適用于（1）急性房顫或陣發(fā)性房顫發(fā)作，持續(xù)時間<24小時；（2）經抗心律失常藥轉復失敗者，且心室率仍在110—150次/分時（3）快速房顫而心房內有血栓不宜轉復者。藥物（1）西地蘭（2）維拉帕米（3）地爾硫卓（4）胺碘酮（5）普羅帕酮12房顫心房纖顫預防性控制心室率（二）（1）通過口服藥物來預防控制陣發(fā)房顫時的過快心室率；（2）預防持續(xù)或慢性房顫患者活動時心率加快。目標：

平靜心率在60—70次/分，活動時不超90次/分為宜。13房顫心房纖顫慢性房顫時心室律控制（三）對不宜轉復或不能轉復為竇性心律的患者應控制心室率以減少患者癥狀。14房顫心房纖顫抗凝治療適應癥：（1）風濕性心臟病并發(fā)房顫；（2）非瓣膜性房顫有上述危險因素者（3）陣發(fā)性房顫臨床或超聲波證實有基礎心臟病者。常用藥物有華法林（1.5-5mg/日）、阿司匹林（325mg/日）。前者減少卒中事件67%，后者減少42%15房顫心房纖顫房顫轉復和維持竇性心律房顫轉復治療：所有急性或陣發(fā)性房顫持續(xù)時間<24小時和持續(xù)性房顫患者均應考慮復律治療。條件（1）解除病因；（2）房顫時間<6個月或<12個月；（3）無明顯心房擴大；（4）超聲心動圖證實心房內無血栓存在。此外，轉復前患者的血鉀水平應>4mmol/L，以免發(fā)生扭轉性室速；長期使用利尿劑患者應注意補充鎂鉀制劑；應用洋地黃制劑者轉復前1--3天停用。16房顫心房纖顫護理措施立即臥床休息，吸氧心電血壓監(jiān)護：嚴密觀察心率、心律、血壓變化建立靜脈通道，遵醫(yī)囑予抗快速性心律失常藥物注意觀察用藥后的不良反應17房顫心房纖顫普羅帕酮屬于IC類抗心律失常藥。具有明顯的負性肌力、負性傳導作用及加重或致心律失常作用，它的不良反應與劑量成正相關，應分次小劑量給藥，心電圖上長易出現R-R間期，最長2.3秒，無寬QRS波、搏動過速及血壓異常。19房顫心房纖顫胺碘酮應用最廣泛，它的作用機制是抑制鉀離子通道，延長心房不應期，動作電位及有效不應期，有利于消除折返；通過抑制復極過程，控制室性房性心律失常。它的不良反應則有肺纖維化，皮膚色素沉著（以面部為主），病人易出現脫發(fā)、乏力、角膜碘化物沉積，少數病人主訴眼部有異物感，停藥后逐漸消失。20房顫心房纖顫胺碘酮服用胺碘酮期間指導病人避免服用刺激性瀉藥。復律前3周及成功復律后4周需服抗凝藥預防血栓。復查超聲心電圖、胸片、甲狀腺功能，因胺碘酮給藥維持時間長，對血管刺激性較強，易致靜脈炎。用藥時注意觀察局部有無滲漏、腫脹、滲血，必要時及時更換穿刺部位，給予50％硫酸鎂濕敷，避免靜脈炎發(fā)生。21房顫心房纖顫射頻消融術的護理導管射頻消融治療主要采用：①房室結消融②線性消融③局灶性消融：越來越受到重視22房顫心房纖顫射頻消融術的術前護理向病人及家屬做好宣教工作，說明射頻消融房顫的成功率及必要性，征得病人及家屬同意。常規(guī)備皮，建立靜脈通路，留置套管針。術前停用抗心律失常藥5個半衰期以上，經超聲心電圖檢查心房排除左房內血栓。如房顫發(fā)作頻繁者，術前停用低分子肝素3d～7d，術前12h停用抗凝藥。23房顫心房纖顫射頻消融術的術后護理①術后即刻、1d～2d、出院前做十二導聯心電圖，必要時隨時加做。注意觀察心律、節(jié)律變化。②術后即刻、30min、60min、120min常規(guī)測心率、血壓、摸足背動脈及觀察局部出血情況。③臥床休息，囑病人術側肢體制動12h，穿刺側下肢足背正勾繃，側勾繃轉動，防止動脈血栓及下肢靜脈血栓。④密切觀察病情變化，如病人出現明顯胸悶、氣短、呼吸困難、心率過速或過緩、出汗，伴有升壓藥反應不佳的血壓明顯下降，在排除其他因素（如迷走神經反射）的情況下，應考慮心包填塞的可能性，并行床旁心臟超聲確診，其后及時搶救處理⑤術后通常服用華法林3mg～5mg，1個月～2個月，保持國際化標準值2.0～3.0，低分子肝素皮下注射或用普通肝素2d～5d.24房顫心房纖顫抗房顫起搏器及植入式心房除顫器針對有房顫并傳導阻滯的病人，可以多部位起搏、雙方同步起搏，右房雙部位同步起搏（DSAP）改善傳導異常，減少房顫發(fā)生，以早搏觸發(fā)的房顫病人，以動態(tài)心房超速起搏（DAOP）的起搏模式，動態(tài)超速心房抑制來轉復房顫為竇律，植入式心房除顫器。25房顫心房纖顫直流電復律的護理于1962年由Lown首創(chuàng)，可使90的房顫轉為竇性心律，主要適用于持續(xù)性房顫伴有血流動力學紊亂，藥物轉復失敗者。26房顫心房纖顫復律前護理術前做好解釋工作，向病人及家屬說明電復律的必要性及可能反生的并發(fā)癥，取得病人及家屬的同意，為避免病人精神緊張，復律前一晚可以口服安定，以保證充足的睡眠。常規(guī)檢查血電解質、血氣分析，有有異常者及時糾正。術前24h～48h停用洋地黃及利尿劑。術前服用抗心律失常藥如胺碘酮5d～7d，每次0.2g,每日3次，可增加電復律即刻成功率。備好各種搶救藥品及器材，如鹽酸腎上腺素，異丙腎上腺素、阿托品、安定等，并備好心電監(jiān)護儀、除顫器、吸痰器、臨時起搏等儀器。27房顫心房纖顫復律后的護理密切觀察病人的呼吸，心律和血壓直到病人蘇醒，必要時給予吸氧、聽診心音是否正常，如有異常給予相應處置。觀察局部皮膚有無紅斑，前胸及四肢有無疼痛?？诜狗款澦幬?，因電復律術無維持竇性心律作用，只有靠藥物維持。28房顫心房纖顫控制心室律對于有復律禁忌癥或復律失敗的病人，采用控制心室律治療，對有栓塞高危因素的病人服用華法林。房顫伴快速心室率，如血流動力學不穩(wěn)定，易發(fā)生肺水腫、休克、心絞痛，常需靜脈給藥①洋地黃藥物（如地高辛、西地蘭）；②?受體阻滯劑（如倍他樂克）；③鈣拮抗劑（如合貝爽）；④胺碘酮29房顫心房纖顫抗凝藥的特點和使用華法林的使用：目前華法林是心房纖顫時預防腦卒中和外周血管栓塞的一線用藥，能使發(fā)生腦卒中的相對危險性下降36％～52％。持續(xù)性和永久性心房纖顫，陣發(fā)性心房纖顫合并有缺血性腦中風、一過性腦缺血。全身拴塞病史，年齡超過65歲，中、重度左心功能不全