支氣管鏡操作規(guī)范課件

支氣管鏡操作規(guī)范董磊1編輯課件適應癥①肺或支氣管感染性疾病(包括免疫抑制患者支氣管肺部感染)的病因?qū)W診斷,如通過氣管吸引、保護性標本刷或支氣管肺泡灌洗(BAL)獲取標本進行培養(yǎng)等。②X線胸片和(或)CT檢查提示肺不張、肺部塊影、阻塞性肺炎、肺炎不吸收、肺部彌漫性病變、肺門和(或)縱隔淋巴結(jié)腫大、氣管支氣管狹窄以及原因未明的胸腔積液等。③不明原因的咯血。纖支鏡檢查有助于明確出血部位和出血原因。在大咯血時一般不宜進行檢查。在支氣管鏡檢查中,明確了咯血患者出血部位后可試行局部止血,如灌洗冰鹽水、注入凝血酶溶液或稀釋的腎上腺素溶液等。2編輯課件④不明原因的局限性哮鳴音。纖支鏡有助于查明氣道狹窄的部位及性質(zhì)。⑤不明原因的聲音嘶啞,可能因喉返神經(jīng)引起的聲帶麻痹和氣道內(nèi)新生物等所致。⑥疑有食道、氣管瘺的確診。⑦清除氣道內(nèi)異常分泌物,包括痰液、膿栓、血塊等。⑧引導氣管插管,對插管困難者可通過支氣管引導進行氣管插管。3編輯課件禁忌癥纖支鏡檢查現(xiàn)已積累了豐富的經(jīng)驗,其使用禁忌證范圍亦日趨縮小,或僅屬于相對禁忌。但在下列情況下行纖支鏡檢查發(fā)生并發(fā)癥的風險顯著高于一般人群,應慎重權(quán)衡利弊,決定是否進行檢查。4編輯課件(1)活動性大咯血。(2)嚴重心、肺功能障礙氧（分壓小于60mmHg）。(3)嚴重心律失常。(4)全身情況極度衰竭。(5)不能糾正的出血傾向,如凝血功能嚴重障礙。5編輯課件(6)嚴重的上腔靜脈阻塞綜合征,因纖支鏡檢查易導致喉頭水腫和嚴重的出血。(7)新近發(fā)生心肌梗死,或有不穩(wěn)定心絞痛。(8)疑有主動脈瘤。(9)氣管部分狹窄,估計纖支鏡不易通過,且可導致嚴重的通氣受阻6編輯課件檢查步驟（1）消毒：詳見消毒步驟。（2）術前檢查：a、詳細采集病史，過敏史，測血壓及心肺體檢。b、影像學檢查，胸片或CT確定病變部位。c、DIC檢查、血小板計數(shù)。d、肝功能及乙肝五項檢查。e、心電圖檢查。7編輯課件（3）向家屬及病人交待檢查目的、意義、大致過程、常見并發(fā)癥和配合檢查的方法，征得家屬及病人同意。（4）術前禁食6小時。（5）術前30min可應用鎮(zhèn)靜劑如咪唑安定或異丙酚和膽堿能受體阻斷劑阿托品或654-28編輯課件（6）麻醉2%利多卡因局部麻醉，總量不超過15ml（300mg）。（7）體位：多仰臥位，需要時可半臥位或坐位。（8）插入途徑：經(jīng)氣管插管、氣管切開或經(jīng)口（9）直視觀察：順序觀察咽、聲門、氣管、隆突、各段及亞段支氣管。先健側(cè)后患側(cè)。9編輯課件（10）止血:①經(jīng)纖支鏡注入冰鹽水。②經(jīng)纖支鏡注入稀釋的腎上腺素(腎上腺素2mg,加入生理鹽水20ml內(nèi),每次可注入5～10ml)。③經(jīng)纖支鏡注入稀釋的凝血酶(凝血酶200μg加入生理鹽水20ml內(nèi)。④必要時同時經(jīng)全身給止血藥物（立止血和垂體后葉素)此外出血量大者尚進行輸血、輸液等。⑤纖支鏡的負壓抽吸系統(tǒng)一定要可靠有效,以保證及時將出血吸出,不使其阻塞氣道。10編輯課件（11）治療：對感染嚴重,分泌物粘稠者可反復沖洗以達到清除膿性分泌物的目的,并可局部注入抗生素,配合全身給藥治療。（慶大霉素16-24萬單位，地塞米松10-30mg，每100ml鹽水。）（無氣道刺激作用的抗生素如B內(nèi)酰胺類，氨基甙類，糖肽類）（易誘導耐藥）11編輯課件（12）支氣管肺泡灌洗（BAL）技術：

中華醫(yī)學會呼吸系病學會1993年10月通過支氣管肺泡灌洗及灌洗液的細胞技術分類技術規(guī)范，于要灌洗的葉支氣管注入2%利多卡因1ml后，將纖支鏡前端嵌入段或亞段支氣管開口，經(jīng)纖支鏡吸引管推注靜脈注射用生理鹽水至肺段或肺亞段，每次注入后，隨即負壓吸引。12編輯課件灌洗部位：彌漫性病變通常在右中葉或舌葉?；虿∽儾课弧９嘞匆海红o脈注射用生理鹽水，37℃，室溫溫度可用。每次25-50ml，總量100-250ml，不超過300ml。負壓吸引：壓力約為24-100mmHg。防止負壓過大過猛。13編輯課件回收量：中葉或舌葉應回收40%以上。其他肺葉30%以上。回收的BALF無菌容器送細菌培養(yǎng)、找結(jié)核菌、真菌培養(yǎng)和細胞學檢查。連續(xù)幾日送檢可提高標本檢出陽性率。合格的BALF要求：達到規(guī)定的回收量，不混有血液，紅細胞<10%。上皮細胞<3%。14編輯課件（13）對可疑部位可刷檢涂片送細胞學、抗酸染色找結(jié)核菌，或應用保護性標本刷獲取標本做細菌培養(yǎng)。15編輯課件并發(fā)癥及搶救：

（1）局麻藥過敏或過量：應用血管活性藥，抗抽搐藥物，心動過患者應用阿托品，心跳停止立即心肺復蘇，喉水腫阻塞氣道立即氣管切開。（2）插管過程中心跳驟停：立即拔出纖支鏡，心肺復蘇。（3）喉痙攣或喉頭水腫：抗組胺藥或靜脈給糖皮質(zhì)激素。（4）嚴重氣管痙攣：拔出纖支鏡，按哮喘大發(fā)作處理。（5）缺氧：檢查時氧分壓一般下降20mmHg左右。應相應提高給氧條件。（6）出血：少量出血吸引后可自行吸收，或腎上腺素2mg,加入生理鹽水20ml內(nèi),每次可注入5～10ml16編輯課件呼吸機模式的選擇：纖支鏡檢查時病人的心率血壓都有所升高。應用PCV較VCV氣道峰壓低，潮氣量高。17編輯課件旁路法口腔進入，助手抽去氣管造口導管氣囊內(nèi)的空氣，纖支鏡經(jīng)氣管造口導管外側(cè)旁路平行進入總氣管，待前端超過導管遠端并到達隆突上方約2cm處后，再向氣囊內(nèi)注氣，注氣量為原注氣量減去3-4ml，監(jiān)測氣道壓至無漏氣（旁路法）。對呼吸力學影響小。直徑5.7mm的纖支鏡進入直徑7mm的氣管插管產(chǎn)生35cmH2O的PEEP，進入8mm的氣管插管產(chǎn)生小于20cmH2O的PEEP。故最小應8mm。氣管插管內(nèi)徑大于纖支鏡外徑2mm。18編輯課件纖維支氣管鏡部位命名19編輯課件纖維支氣管鏡遠端放大圖20編輯課件電子支氣管鏡21編輯課件各級氣道分支22編輯課件肺泡橫切面23編輯課件肺內(nèi)支氣管橫截面24編輯課件呼吸道粘膜25編輯課件常用細胞刷26編輯課件活檢鉗27編輯課件支氣管粘膜活檢28編輯課件氣管前面29編輯課件氣管后面30編輯課件支氣管命名右肺左肺上葉B1：尖段a、尖支上葉上部支氣管B1+2：尖后段a、尖支b、前支b、后支B2：后段a、后支c、外支b、外支B3：前段A、外支B3：前段a、外支b、內(nèi)支b、內(nèi)支c、上支中葉B4：外側(cè)段a、外支舌葉B4：上舌段a、外支b、內(nèi)支B、前支B5：內(nèi)側(cè)段a、上支B5：下舌段a、上支b、下支b、下支下葉B6：背段a、上支下葉B6：背段a、上支b、外支b、外支c、內(nèi)支c、內(nèi)支B*:亞背段B*:亞背段B7：內(nèi)基底段a、前支B8：內(nèi)前基底段a、外支b、后支b、基支B8：前基底段a、外支B9：外基底段a、外支b、基支b、基支B9：外基底段a、外支B10：后基底段a、后支b、基支b、外支B10：后基底段a、后支c、內(nèi)支b、外支c、內(nèi)支31編輯課件正位支氣管分支32編輯課件右側(cè)位支氣管分支33編輯課件左側(cè)位支氣管分支34編輯課件會厭35編輯課件聲門36編輯課件聲門37編輯課件氣管38編輯課件隆突39編輯課件右上葉40編輯課件右上葉尖段41編輯課件右上葉后段42編輯課件右上葉前段43編輯課件右中間干44編輯課件右中葉45編輯課件右下葉背段46編輯課件右基底干47編輯課件右下葉前基底段48編輯課件右下葉外基底段49編輯課件右下葉后基底段50編輯課件左主支氣管51編輯課件左上葉支氣管52編輯課件左上葉上部（1）53編輯課件左上葉上部（2）54編輯課件左舌葉55編輯課件左下葉支氣管56編輯課件左下葉背段57編輯課件左下葉基底干58編輯課件左下葉內(nèi)前基底段59編輯課件左下葉外基底段60編輯課件左下葉后基底段61編輯課件低分化鱗癌62編輯課件低分化鱗癌63編輯課件低分化鱗癌64編輯課件低分化腺癌65編輯課件低分化腺癌66編輯課件低分化腺癌67編輯課件低分化腺癌68編輯課件低分化腺癌69編輯課件低分化腺癌70編輯課件低分化腺癌71編輯課件低分化腺癌72編輯課件低分化腺癌伴壞死73編輯課件低分化腺鱗癌74編輯課件低分化腺鱗癌75編輯課件結(jié)核76編輯課件結(jié)核性肉芽腫77編輯課件結(jié)核性肉芽腫278編輯課件結(jié)核治療后瘢痕收縮79編輯課件結(jié)節(jié)活檢80編輯課件開口腫物81編輯課件開口腫物低分化鱗癌82編輯課件隆突鈍83編輯課件隆突慢性炎癥84編輯課件乳頭狀瘤樣增生85編輯課件舌葉鱗癌放療后86編輯課件小細胞肺癌187編輯課件小細胞肺癌288編輯課件小細胞肺癌389編輯課件小細胞肺癌490編輯課件小細胞肺癌伴壞死91編輯課件小細胞腺癌92編輯課件血管瘤93編輯課件右肺下葉術后94編輯課件右上葉開口炭末95編輯課件右上葉開口炭末沉著96編輯課件右上葉開口腫物97編輯課件右下葉少量炭末沉著98編輯課件右中葉支氣管內(nèi)炭末沉著99編輯課件粘膜增厚小結(jié)節(jié)100編輯課件支氣管粘膜結(jié)核101編輯課件支氣管粘膜結(jié)核2102編輯課件中分化鱗癌103編輯課件中分化鱗癌2104編輯課件中分化鱗癌3105編輯課件中分化鱗癌4106編輯課件中分化鱗癌5107編輯課件中分化鱗癌6108編輯課件腫物阻塞官腔109編輯課件左肺上葉術后110編輯課件左上下支氣管炭末沉著111編輯課件左上葉開口粘膜充血增厚112編輯課件左上葉炭末沉著113編輯課件左上葉粘膜充血增厚114編輯課件左下葉痰液阻塞粘膜充血水腫115編輯課件左主支氣管痰液阻塞粘膜充血水腫116編輯課件左主支氣管阻塞117編輯課件隆突118編輯課件右主支氣管119編輯課件右上葉120編輯課件右上葉尖段121編輯課件右上葉后段122編輯課件右上葉前段123編輯課件右中葉B4+5右下葉背段B6124編輯課件右中葉125編輯課件右下葉背段B6abc126編輯課件右下葉基底段B7B